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剖宫产瘢痕憩室研究进展综述

2020-08-31 597 上传者：管理员

摘要：剖宫产瘢痕憩室是剖宫产后子宫切口在愈合过程中出现的一个与宫腔相通的凹陷[1]。近年来,随着剖宫产率上升并维持在较高水平[2,3,4],憩室相关报道越来越多,2014年中国的剖宫产率为34.9 %[5]。通过经阴道超声(transvaginal sonography,TVS)评估,在有剖宫产史的人群中,憩室的发生率可达24.0 %～70.0 %[2],与憩室相关的异常子宫出血、痛经、慢性盆腔疼痛等对患者的影响也日益增大。并且随着我国“全面二孩”政策的推行,大量有剖宫产史的女性有再次妊娠需求,瘢痕部位妊娠、憩室合并继发性不孕等并发症的比例也不断增加。然而憩室的定义、检测方式等尚不统一,形成原因仍存在争议,本文对上述相关研究作如下综述。

关键词：
临床表现
剖宫产瘢痕憩室
原因
宫腔超声造影术
经阴道超声
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剖宫产瘢痕憩室是剖宫产后子宫切口在愈合过程中出现的一个与宫腔相通的凹陷[1]。近年来,随着剖宫产率上升并维持在较高水平[2,3,4],憩室相关报道越来越多,2014年中国的剖宫产率为34.9 %[5]。通过经阴道超声(transvaginal sonography,TVS)评估,在有剖宫产史的人群中,憩室的发生率可达24.0 %～70.0 %[2],与憩室相关的异常子宫出血、痛经、慢性盆腔疼痛等对患者的影响也日益增大。并且随着我国“全面二孩”政策的推行,大量有剖宫产史的女性有再次妊娠需求,瘢痕部位妊娠、憩室合并继发性不孕等并发症的比例也不断增加。然而憩室的定义、检测方式等尚不统一,形成原因仍存在争议,本文对上述相关研究作如下综述。

1、憩室的定义及临床表现

1.1定义

剖宫产瘢痕憩室是指剖宫产后子宫愈合瘢痕部位的袋状缺陷[6],主要通过超声检测发现,但目前仍缺乏统一的定义及诊断标准。憩室(niche)由Morris[7]首次描述为在先前位于子宫峡部前壁剖宫产瘢痕部位所检测到的一个类似于蓄水池的囊,也有作者将其描述为子宫肌层变薄[8]。剖宫产瘢痕缺损(cesarean scar defect,CSD)是剖宫产憩室的替代术语之一[9]。在影像学检测方面,目前憩室被认为是在先前剖宫产瘢痕处用TVS或宫腔超声造影术(sonohysterography,SHG)等方法发现的位于子宫峡部至少1 mm深的楔形声像图缺失结构,或子宫前壁下段至少2 mm的子宫肌层压痕[10,11,12],其形状大多为三角形或半圆形[13]。图1中箭头所指为瘢痕处憩室。

图1憩室的纵向超声图像

1.2临床表现

憩室可无临床表现,但部分患者可出现如异常子宫出血、痛经、慢性盆腔疼痛等症状,也可并发不孕、瘢痕部位妊娠、子宫破裂等。

1.2.1异常子宫出血

异常子宫出血是憩室最常见的症状,其典型表现为经后点滴出血,即月经结束后持续数天的轻微阴道出血。其机制被认为是子宫下段的囊状凹陷所致,经血可在憩室内积聚,在月经后的几天里,残留的血液可慢慢渗出。据研究报道,约28.9 %～63.8 %的憩室患者可出现异常子宫出血,而在非憩室患者中仅占6.9 %～10.0 %;此外,出血概率和持续时间与憩室的大小成正比[9,11,12,13]。

1.2.2痛经和慢性盆腔疼痛

憩室与疼痛的关系尚不清楚,但可能与生理异常引起的肌肉异常收缩和子宫持续排空憩室内容物有关,或与憩室内淋巴细胞浸润及憩室解剖畸变相关。痛经和慢性盆腔疼痛是常见的妇科症状之一,鉴别诊断比较复杂,憩室可能是一个不太为人所知的原因之一。在1项针对憩室患者的横断面研究中[11],53.1 %的憩室患者有痛经,39.6 %的患者有慢性盆腔疼痛,与未合并痛经及慢性疼痛的女性患者相比,有痛经和慢性盆腔疼痛的女性其存在憩室的可能性更大。

1.2.3瘢痕部位妊娠

瘢痕妊娠是指胚胎种植在既往的子宫瘢痕部位。瘢痕妊娠可引起胎盘粘连、胎盘植入,导致早产、孕期严重出血甚至子宫破裂等。瘢痕部位妊娠的发生率约为1∶1 800～1∶2 000,且结局通常为被迫终止妊娠[14]。

1.2.4不孕

许多研究均报道憩室与不孕密切相关[7,8,11,12,15]。并提出了两种可能的机制:① 憩室减缓了经血的排出,经血持续存在可能会对宫颈黏液质量产生负面影响,阻碍精子通过宫颈管,并且干扰胚胎植入;② 局部慢性炎症影响胚胎植入也可能导致不孕[11,16]。一些研究报道,使用宫腔镜切除憩室及周围的瘢痕组织后,可使因憩室继发不孕者的生育率得到极大改善[7,15]。

1.2.5其他

子宫腺肌病、子宫内膜异位症、脓肿形成等在憩室中较少见,仅有少数研究报道了憩室患者出现这些症状的案例[11,17]。但相关研究有限,没有确切的证据能表明其与憩室之间的关系。

2、形成原因

憩室的形成原因复杂多样,其形成取决于手术因素、各种与妊娠相关的因素、以及与患者相关的因素,主要分为4个部分。

2.1手术缝合

据研究表明,剖宫产缝合子宫时,包含子宫内膜层的缝合与不包含子宫内膜层的缝合相比,憩室发生的风险更低[2,11,18]。Meta分析显示,子宫单层缝合与子宫双层缝合的憩室发生率相似,但与子宫双层缝合相比,单层子宫缝合的残余子宫肌层明显更薄[18];但在随后的再次妊娠中子宫破裂的发生率无统计学差异。

2.2切口位置或分娩相关因素

分娩孕周越晚,低剖宫产切口的发生概率越高,而越接近子宫颈部的剖宫产切口,憩室的发生风险则越高[2,19]。分娩持续时间、宫颈扩张程度等也可能增加憩室形成概率[19,20],这可能是子宫肌层在分娩期间发生变化所致[11]。然而,另一项研究却认为憩室的发生风险与宫颈扩张无关[20]。据研究报道,子宫后屈位发生率与剖宫产次数成正比,相比子宫前倾位,子宫后屈位发生憩室的风险更大[11,13]。一些研究显示,憩室患者在剖宫产前有更长的规律宫缩[2,19,20]。尽管目前研究的结果尚无定论,但较多的证据支持:剖宫产切口位置较低、子宫后屈位、过长时间的规律宫缩均与憩室的形成有关,但宫颈扩张程度对憩室的影响仍有争议。

2.3伤口愈合相关因素

目前许多研究认为子痫前期、糖尿病、多次剖宫产、母亲体质量指数(body mass index,BMI)这些潜在的影响伤口愈合的因素均是憩室形成的危险因素。Chen等[21]研究发现,母亲产前BMI≥27.30 kg/m2是憩室的高危因素。据Antila-Langsjo等[20]报道,有憩室的妇女在妊娠前和妊娠期间的BMI均高于无憩室的妇女,BMI每增加一个单位,憩室的发生风险可增高6 %,但孕期母亲体重的绝对变化与憩室的发生风险无关;妊娠期糖尿病患者更易发生憩室;胎次同样增加了憩室的发生风险。多项研究表明,多次剖宫产可显著增加憩室的发生风险[2,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]。可能是因为多次剖宫产对子宫峡壁的重复创伤破坏了子宫切口的正常愈合过程,此外,可能与瘢痕组织中的血管灌注减少有关。

2.4其他因素

研究显示,母亲年龄≥30岁、胎膜早破、术后贫血、白细胞计数≥12.5×109 g/L,都是憩室形成的高危因素[21]。对于新生儿体重、多胎妊娠、经阴道分娩的次数、手术的持续时间、麻醉方式等,在各个研究中评估较少且结果不一致。

3、检测方法及比较

目前检测憩室的方法尚未统一,大多使用TVS和SHG,部分使用宫腔镜检查或输卵管造影等。

3.1检测方法

3.1.1经阴道超声检查

TVS在剖宫产6～9个月以后的任何非月经期均可进行检查。检查前排空膀胱,采取截石位,使用阴道超声探头从左到右,沿平行矢状平面进行子宫瘢痕的探查,直到确定具有最大憩室深度的平面,然后沿横切面进行扫描探查。

3.1.2宫腔超声造影术

SHG是指采用生理盐水灌注子宫超声造影(saline infusion sonohysterography,SIS)或凝胶灌注子宫超声造影(gel instillation sonohysterogra-phy,GIS),一般于月经后尽快进行检查,不晚于经后第10 d。患者检查前排空膀胱,取截石位,消毒后放置窥器,经宫颈口将导管和探针置入宫腔,在超声引导下,将5～30 mL温无菌生理盐水注入宫腔,在注入凝胶时,当患者感到下腹部轻微痉挛或凝胶开始倒流或达到最大灌注量10 mL时停止灌注。随后在冠状面和矢状面对宫腔进行完整的超声评估[2,4,9]。

3.1.3子宫输卵管X线造影

子宫输卵管X线造影是一种放射性的检查,常于评估不孕患者宫腔或输卵管情况时偶然发现憩室的存在。

3.1.4磁共振成像

磁共振成像无辐射、成像清晰、测量精准,可以准确地定位剖宫产瘢痕状况,还可评估子宫下段厚度、憩室深度、子宫内膜和憩室腔,更有利于精细结构的测量或评估[12]。

3.1.5宫腔镜

宫腔镜检查可以在直视下观察到憩室,不仅客观,且准确率较高。

3.2检测方法的比较

在各个研究中,因采取的标准、研究方法、样本量、研究对象以及检测的差异,测得的憩室发生率各不相同。TVS是一种简单、无创、低成本的检查,被视为筛查的首选[22],并且检出率较高,但超声诊断憩室的敏感性与操作人员在检查时的观察熟练程度和刻意寻找的程度密切相关。一些研究显示,与TVS相比,SHG能测得更高的憩室发生率(24 %～70 % vs 56 %～84 %)和更大的憩室[2,4,9]。

目前在许多研究中,SHG被认为是诊断憩室的金标准[2]。SHG中无菌液体作为造影剂,相比TVS能更加清晰的显示憩室边界、子宫内膜腔等,但SIS操作过程中盐水回流可导致子宫腔充盈不稳定和扩张不充分,此外,患者还会因为液体泄漏而感到不适。相比于SIS,GIS具有膨胀良好,充填稳定,无回流的优点,其宫腔扩张率优于SIS[23],但GIS因为存在气泡,可导致图像质量略微差于SIS。如果解决了气泡问题,GIS将会是很好的选择,此外,在进行三维超声时GIS被认为是很适合的检查方法。

4、参数测量

在评估憩室时,子宫的位置也应该同时记录:子宫前屈是指子宫腔长轴朝向子宫颈轴线前偏,而子宫后倾是指子宫内膜腔长轴朝向子宫颈轴线后偏。测量一般使用TVS或SHG,当识别出憩室时,在憩室最大深度的矢状面进行测量。测量参数包括憩室的深度和宽度,憩室处残余肌层厚度以及瘢痕部位邻近的正常肌层的厚度(参见图2[4])。当出现多个憩室时,应该测量最大的憩室。

图2美国憩室测量相关参数图示

对于憩室的大小,目前还没有统一分类标准。部分作者认为,大憩室是指穿透子宫肌层厚度至少50 %或80 %的憩室,或TVS评估时剩余肌层厚度≤2.2 mm,SHG评估时剩余肌层厚度≤2.5 mm[2]。完全缺陷被认为是缺损处没有残余肌层。而月经后点滴出血、痛经、慢性盆腔疼痛发生的概率与憩室的大小成正比[13]。

5、总结

综上所述,憩室的形成原因复杂多样,目前仍存在争议;在憩室检测方面,TVS被视为憩室筛查的首选,SHG被认为是诊断憩室的金标准,核磁共振成像用于憩室精细结构的测量或评估。憩室患者的相关症状如月经后点滴出血、痛经、慢性盆腔疼痛、不孕等影响着患者的生活质量。随着我国 “全面二孩”政策的推行,有剖宫产史女性再次妊娠的比例明显增加,本文旨在为憩室的临床诊断、检查及相关研究提供参考依据。

参考文献：

[1]何秀宣,李标,程燕.剖宫产术后瘢痕子宫合并子宫瘢痕憩室对再生育的影响[J].中国计划生育和妇产科,2019,11(5):25-28.

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杨力仁,漆翠芳,黄丽燕,尚丽,辛娟,郭乐倩,杨文方.剖宫产瘢痕憩室的研究进展[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(08):5-7+14.

基金陕西省重点研发计划;陕西省科技计划项目(项目编号:2019SF-100);西安市科技计划项目(项目编号:201805098YX6SF32(1);西安交通大学第一附属医院临床研究课题(项目编号:XJTU1AF-CRF-2019-023)