妇科恶性肿瘤的发病率在全球范围内不断增加,是严重的公共卫生问题[1]｡全球范围内约有10%~20%的癌症患者死于营养不良,而不是癌症本身｡癌症患者有潜在疾病和癌症治疗导致营养不良的风险｡妇科恶性肿瘤患者营养不良的患病率达70%[2],有20%的死亡病例与营养不良有关[3]｡营养不良是恶性肿瘤患者常见的伴随症状,与肿瘤侵袭和转移相互影响｡为保障妇科恶性肿瘤围手术期患者术后恢复效果及预后,提高生活质量和延长生存期､降低死亡率,对妇科恶性肿瘤围手术期患者早期实施人工营养干预非常有必要｡人工营养干预指通过胃肠道(口服或肠内)或静脉输注引入的营养补充剂,增加患者营养供应｡本研究分析人工营养干预对妇科恶性肿瘤围手术期患者营养状况的改善效果,为恶性肿瘤患者营养治疗提供依据｡

1、资料与方法

1.1资料来源选取2021年6月—2023年6月在百色市人民医院妇科因卵巢癌､宫颈癌､子宫内膜癌等恶性肿瘤住院的120例患者为研究对象,随机分为研究组和对照组,每组60例｡对照组患者年龄35~65岁,平均(52.12±4.14)岁;营养风险筛查2002(NRS-2002)评分≥2分;体质量指数(BMI)(21.28±1.69)kg/m2;卵巢癌21例,宫颈癌29例,子宫内膜癌9例,子宫肉瘤1例｡研究组患者年龄33~68岁,平均(53.16±3.46)岁;NRS-2002评分≥2分;BMI(21.42±1.75)kg/m2;卵巢癌19例,宫颈癌30例,子宫内膜癌11例｡两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)｡本研究经医院伦理委员会批准后实施,患者均知情同意｡纳入标准:①明确诊断为妇科恶性肿瘤;②NRS2002评分≥2分;③接受手术治疗的肿瘤患者;④能进行正常的交流,积极配合｡排除标准:①重要脏器功能障碍者;②认知能力差,不配合治疗者｡

1.2方法

1.2.1患者营养认知情况调查在查阅相关教科书､《中国肿瘤治疗指南(2019)》､文献､资料等基础上自设患者营养认知问卷调查表:①一般情况:患者年龄､性别､身高､体质量､民族､居住地等｡②营养认知情况:包括是否知晓自身存在营养不良､是否知晓需要补充营养､可以接受哪种营养支持途径､补品是否是营养品等15个条目,患者首次入院由护士进行问卷的发放与回收｡调查前,护士均经过统一培训,采用统一的指导语,向患者充分解释本研究的目的和内容,待其理解同意后再发放问卷｡调查过程中,对于因视力不好､不识字､不方便填写等不能自主填写问卷者,由调查者面对面地阅读条目,并根据患者的回答代填｡问卷填写时间>5min,问卷当面回收并核对有无遗漏条目｡共发放122份问卷,剔除信息不全2份,回收有效问卷120份,回收率为98.36%｡

1.2.2营养干预方法入院时,由经过培训的护士采集患者信息,使用NRS-2002从疾病状态､营养状态指标､年龄方面对患者进行评价,评分≥2分者给予干预措施｡①对照组:术前3~7d按患者饮食习惯指导饮食,讲解营养补充的重要性｡术后7d内根据血液检查指标补充相应静脉营养液,结合胃肠功能恢复情况常规给予流质､半流质逐步过渡普食的饮食指导,提供相关健康教育处方,解答患者咨询｡②研究组:根据评估结果将患者在肿瘤治疗期间可能发生的营养不良风险告知患者及家属,讲解早期营养干预的益处,提供营养食谱图片､一日三餐营养搭配食谱等,与临床医师､患者及家属共同商定实施围手术期人工营养干预策略｡术前3~7d以护士为主导,指导患者早､中､晚餐进食易消化､优质蛋白质食物,如鱼､瘦肉､蛋､牛奶､豆制品等,并对进食量给予评估､计量,同时每天上午9时､下午4时加用高蛋白､高脂肪､低糖的口服营养补充剂补充营养｡术前2h服用200ml术能多维饮品,减少蛋白质､脂肪的分解代谢｡术后24h内进行肠内营养治疗[4],以清淡流质饮食为主｡术后7d持续输注氨基酸､脂肪乳､维生素､葡萄糖､微量元素等营养液2000ml左右,输注期间隔天检测患者空腹血糖,根据血糖水平调整胰岛素用量,将血糖控制在11mmol/L以下｡术后能正常进食,指导患者主食､水果､蔬菜､肉鱼蛋奶膳食合理搭配,烹饪以软烂､易消化为主｡除正常饮食外,每天上午､下午各1次口服营养补充剂100ml,持续7~14d｡护士加强患者肠内营养耐受的评估,做好营养健康教育,根据不同反应给予个性化干预｡治疗期间胃肠道反应明显､不良反应较多的特殊患者请营养师会诊,指导调整饮食结构｡出院前指导患者及家属如何应对胃肠道不良症状,出院后不定期随访,了解患者饮食搭配情况､进食量､体质量变化等｡

1.2.3评价指标术前1d及术后7d､14d检测前白蛋白(PA)､清蛋白(ALB)及免疫指标CD3+､CD4+､CD4+/CD8+､C-反应蛋白(CRP)水平等｡1.3统计学分析应用SPSS22.0统计软件进行统计学分析,计数资料用[例(%)]表示,采用χ2检验;计量资料用(x±s)表示,采用两独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1患者营养认知情况除汤水比汤底更有营养价值这一条目P0.05),但城镇患者营养认知情况稍好于农村患者｡见表1｡

表1营养认知情况

2.2患者营养知识获取途径营养知识获取途径前3位分别为自己的习惯(85.59%)､别人的经验(50.00%)､医务人员宣教(47.46%),然后依次为网络(18.64%)､书籍科普(5.93%)､其他(5.93%)｡

2.3两组营养指标对比术前1d､术后7d,两组PA水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表2｡

表2两组患者治疗前后不同时间的营养指标比较

2.4两组免疫指标对比术前1d､术后7d､术后14d,两组免疫指标(CRP､CD3+､CD4+及CD4+/CD8+)比较,差异均有统计学意义(均P

表3两组患者治疗前后不同时间的免疫指标比较

3、讨论

3.1营养不良对恶性肿瘤患者治疗结局的影响营养不良是指营养缺乏､过度或不平衡的状态｡多数接受手术的妇科癌症患者的研究集中在营养不足,营养不良伴体质量减轻是癌症恶病质的一部分,体质量减轻被认为是疾病进展的预测因素,患者生存时间较短[5],是肿瘤治疗的难题之一｡恶病质患者的体质量减轻不易逆转,伴随的是代谢和炎症改变､体力活动能力及生活质量下降､脏器功能受损及心理负担加重｡围手术期营养不良主要为摄入不足､消耗过多,可导致术后并发症增加及恶病质的发生风险升高｡恶病质虽无明确的指南和团体标准规定何时实施营养治疗效果最佳,但快速康复理念主张肿瘤患者围手术期的营养摄入｡围手术期营养的作用是减轻应激反应,并提供适当补充,以减轻术后分解代谢的影响[6]｡本研究中,术前1d､术后7d,两组PA水平比较差异均有统计学意义;术前1d､术后7d､术后14d,两组ALB水平比较差异均有统计学意义｡营养不良除引起肿瘤患者体质量减轻和肌肉质量下降外,同时导致免疫系统减弱､感染频率增加,并发症增多以及对化疗的耐受性降低,加快疾病进展,出现更高的死亡率和较差的生活质量[7]｡因此,围手术期营养治疗是癌症治疗的重要组成部分,是提高机体对治疗不良反应的耐受性､改善免疫功能､降低术后感染发生率､提高生活质量的重要措施｡本研究中,通过早期营养干预后,两组患者不同时间的免疫指标相比,差异均有统计学意义,与朱刚等[8]研究结果相符｡

3.2人工营养在恶性肿瘤治疗中的作用人工营养的主要目标是防止体质量进一步减轻,增强肌肉力量,恢复失去的组织并随后引起体质量增加｡癌性厌食与肿瘤患者的治疗效果､较差的预后有关,人工营养干预可解决患者厌食造成的营养摄入问题｡目前,针对妇科恶性肿瘤围手术期的营养干预大多采取肠内营养干预｡对恶性肿瘤晚期伴恶病质的患者,肠内营养比肠外营养可更有效地改善患者的营养状况及生活质量｡但术前接受放射治疗的恶性肿瘤患者多数伴有辐射诱发的肠炎和继发性吸收不良综合征,单靠肠内营养干预效果不佳｡肠外营养的优势在于可以为辐射诱发的肠损伤患者提供营养｡围手术期患者选用肠内､肠外多种营养干预途径,可以更好地保证营养吸收,特别对实施放､化疗与手术治疗的恶性肿瘤患者更有益｡在围手术期人工营养干预措施中,术后早期口服营养补充剂能降低肿瘤手术患者感染性并发症的发生率｡苗静等[9]经过临床研究,使用特医食品全优膳作为恶性肿瘤患者营养支持的营养补充制剂,患者耐受性及营养补充效果好｡熊照玉等[10]对围手术期患者口服营养补充剂的最佳证据进行了总结,得出围手术期患者口服营养补充剂干预措施的实施应贯穿于术前､术后及出院后,对改善患者的临床结局有益｡本研究中,部分患者服用口服营养补充剂时出现恶心､呕吐､腹泻等胃肠道反应,需多加关注､评估,及时对症处理,减轻患者胃肠道不适症状,提高口服营养补充剂服用的依从性｡部分患者出院后未规范补充口服营养补充剂,与缺乏医务人员的督促､购买渠道少､自认为饮食量增加了不需再补充口服营养补充剂有关,因此在肿瘤治疗全过程做好延续性护理非常必要｡

3.3恶性肿瘤患者营养认知的重要性肿瘤治疗周期长,由于手术､放化疗的影响,患者各种不良反应增加,胃肠综合征明显,身体机能下降,加上风俗习惯､认知不足,往往不配合肠内营养治疗｡相对于胃肠道肿瘤患者而言,妇科恶性肿瘤患者胃肠功能无器质性病变,更适用于肠内营养治疗｡如何保证患者在治疗期间获得有效､充足的营养,是实施人工营养干预的基础,护士与患者之间的信任关系是治疗成功的前提｡住院患者营养认知水平与人口学因素､医务人员营养认知水平､营养知识获取途径有关[11]｡本研究显示:在认为汤水比汤底更有营养价值条目中,农村患者占68.92%,城镇患者占93.48%,可能与城镇居民生活水平更高,饮食多样化有关,也与当地居民的煲汤习惯有关;在素食是否能满足营养需求条目,农村患者占95.95%,城镇患者占97.83%;在静脉补充才是营养条目,农村患者占91.89%,城镇患者占89.13%,说明患者对营养认知存在误区｡患者营养知识获取途径调查显示:不管是农村还是城镇居民,营养知识获取途径多数是根据自己的习惯､别人的经验或医务人员宣教,可能与患者住边远山区,受地域文化影响,不关注网络､书籍等方面的信息获取渠道有关｡目前,国内缺乏信效度较高的营养认知调查工具,医务人员不注重调查患者的营养认知情况,对患者营养认知程度不了解,营养健康教育形式单一,不能做到有的放矢,对患者营养教育的知晓率缺少评价,患者的营养知识严重不足｡营养认知不足会使患者及家属误以为肿瘤患者应该采取饥饿疗法｡认知不足也会使患者认为护士的营养知识教育缺乏科学依据,配合度不高｡因此,住院期间医务人员除加强患者营养风险评估外,还应加大营养知识的教育力度,使患者树立健康营养饮食的理念,养成良好的饮食习惯｡

3.4提高医务人员营养认知的必要性营养治疗是恶性肿瘤综合治疗的重要组成部分,贯穿肿瘤治疗全过程｡对肿瘤放化疗､手术治疗的患者,应在术前进行营养筛查,及早进行营养评估,改善营养状况,降低术后并发症｡数据显示,目前只有30%~60%的营养不良高风险患者得到治疗[12]｡营养状况是治疗耐受性和死亡率增加的重要预测指标｡由于不同地区文化､风俗习惯､生活习惯､饮食习惯不同,住院患者营养知识获取途径更依赖医务人员不断强化宣教及评价｡张晓伟等[13]对30个省(自治区､直辖市)1972家医院6898名医务人员进行营养知识-态度行为现状调查,发现医务人员营养知识-态度-行为现状明显好转,但营养知识掌握程度还有待提高,且营养知识获取途径多数为工作实践中学习､阅读有关书籍及期刊､毕业前在学校学习,缺乏毕业后系统､规范的营养知识培训｡临床医务人员对营养治疗的知信行与患者是否得到规范的营养治疗密切相关｡医务人员毕业后再教育培训更多是以学历提升､职称晋升､专科知识､专业技术能力提升为主的内容,少有人去学习营养知识或阅读相关书籍,获取营养知识更多是参加学术会议或科普知识讲座｡因此,加强医务人员毕业后的营养相关知识教育势在必行｡

3.5营养干预过程中患者的心理问题不容忽视恶性肿瘤患者焦虑､抑郁负性情绪明显｡在实施营养干预的同时,也要重视患者的心理问题,不良心理因素可干扰热量和营养素摄入､吸收[14]｡抑郁和焦虑情绪使患者体内促炎细胞因子如白细胞介素-6(IL-6)表达升高[15],加重癌性厌食症状｡对妇科恶性肿瘤患者实施正念冥想训练+肌肉放松疗法+音乐疗法的心理干预可降低焦虑､抑郁水平[16]｡焦虑､抑郁等负性情绪可引起机体应激反应增加,影响抗肿瘤治疗效果,良好的心理状态是提高患者治疗成功率的关键｡患者住院期间护理人员应对患者家庭环境､文化水平､生活习惯､饮食习惯､病情变化､思想情绪等有所了解,在护理过程中采取疏泄､劝导､解释､安慰､暗示等手段,因人而异､因势利导､有的放矢地进行心理护理及营养教育,通过自身的语言､表情､态度､行为来影响患者的感受和情绪,使之感到温暖,增强信心,减少顾虑,振奋精神,从而在治疗过程中保持最佳的心理状态,减少癌性厌食症状发生,保证更好的营养摄入｡

综上所述,营养不良是恶性肿瘤常见的伴随症状,晚期并发的恶液质是肿瘤治疗的难题｡营养治疗是肿瘤治疗的重要组成部分,是提高机体对治疗不良反应耐受性､提高生活质量､延长生存期的重要措施｡营养支持治疗是否恰当有赖于规范的营养评估,临床医师､营养师､护士的协作及患者､家属的高度配合｡本研究采取人工营养干预措施不仅改善了妇科恶性肿瘤围手术期患者的营养状况,而且证明了在癌症治疗期间及早开始干预的有效性,具有较高的临床价值,值得广泛应用及推广｡本研究样本量少,研究时间短,还需进一步加大肿瘤治疗全过程的营养评价,充分收集数据进行论证｡在肿瘤营养治疗中,营养医师､临床医师､临床护士三方面联合干预的实施存在一定难度｡基层医院营养师更多关注的是重症营养,对肿瘤患者发病不同阶段､不同治疗方案的营养关注度较少｡特医食品全优膳营养尚未普及,需要不断加强营养知识培训,达成共识才能满足患者治疗全过程的营养支持｡

参考文献:

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[9]苗静,吴瑾,秦叔逵,等.全优膳用于恶性肿瘤患者营养支持的前瞻性､开放标签､非干预性､多中心的临床观察性研究报告[J].临床肿瘤学杂志,2020,25(9):769-775､

[10]熊照玉,柯卉,李素云,等.围手术期患者口服营养补充的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2021,56(2):283-288.

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[13]张晓伟,程雪娇,石汉平.医务人员肿瘤营养知识-态度-行为现状及既往对比分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,8(4):393-397.

[14]马怀幸,李苏宜.癌性恶液质临床建议路径[J].肿瘤学杂志,2022,28(12):1007-1013.

[16]张玉静.心理干预对围手术期妇科恶性肿瘤患者的影响[D].石家庄:河北医科大学,2023.

基金资助:广西壮族自治区百色市科学研究与技术开发计划(百科20212362);

文章来源:覃丽锦,韦永鲜,陆美汜,等.人工营养干预用于妇科恶性肿瘤围手术期患者的效果分析[J].中国妇幼保健,2025,40(05):798-802.