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学前孤独症儿童睡眠问题干预的个案研究

2020-09-28 401 上传者：管理员

摘要：睡眠问题长期困扰着约1/2的孤独症儿童及其家庭。本研究运用正向行为支持,通过制定及调整前事策略、行为教导策略及后果策略,成功干预1例孤独症儿童的睡眠问题,现分析孤独症儿童睡眠问题的影响因素、训练方法和技巧以及效果。

关键词：
个案研究
儿童
孤独症
影响因素
正向行为支持
睡眠问题
训练方法
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据2016年《中国孤独症学生发展状况报告》披露,我国和世界其他国家的孤独症患病率均急剧上升,我国约有1000万名的孤独症儿童。研究表明,超过50%的孤独症患者伴有入睡困难,早起或半夜醒来无法入睡等睡眠问题[1]。睡眠障碍加重孤独症儿童的焦虑和抑郁,同时使儿童的自我刺激、刻板等问题行为增多,有睡眠障碍的孤独症谱系障碍(ASD)儿童家长普遍报告了存在压力过大、焦虑、抑郁及睡眠不足等问题,睡眠问题是长期困扰孤独症儿童及其家长的严重问题之一[3,4,5]。国内外对孤独症儿童睡眠问题个案干预的文章不多,对孤独症儿童睡眠问题的治疗主要有药物疗法和行为干预两种[7]。国内相关研究显示,睡眠问题在孤独症儿童中的发生率很高,不仅影响孤独症儿童正常的生长发育,也影响其父母的健康状况,给整个家庭带来危害。出于对药物治疗不良反应的考虑,大部分家长更赞同行为干预[11,12]。由于睡眠障碍发生时间和地点的特殊性,多数研究都在家庭中进行,由父母承担干预工作。国内外实证研究文献均证明了行为干预在改善孤独症儿童睡眠障碍方面有积极效果。正向行为支持源于应用行为分析,是一种兴起于20世纪80年代末的行为干预科学[2,4]。本研究对象小康患有孤独症,伴有入睡困难、晚睡及睡眠时间少等睡眠问题,小康因长期睡眠不足,白天精神状态差,常发呆,严重影响康复效果,小康父母十分苦恼。研究运用正向行为支持,改善该儿童的睡眠问题,提高其家庭的生活质量,提升儿童的康复训练效果,探讨孤独症儿童睡眠问题的影响因素、训练技巧和方法以及效果。

1、对象与方法

1.1研究对象

小康,男,4岁10个月,2013年8月22日足月顺产出生,于2岁3个月在广州市儿童医院确诊为中度孤独症。确诊后在家附近的机构训练1年,于2017年9月进入广州市康纳学校亲子班接受全日制的康复教育训练。小康经儿童心理教育评量(PEP-3)等评估显示,发展年龄约2岁,有口语,认识常见的物品和熟悉的人。运用感觉信息量表(SP)进行评估,结果显示听觉、前庭平衡觉、触觉、本体觉均存在不同程度的失调,主要表现为寻求感觉刺激的行为明显、自我调节能力显弱等。家长告知老师小康从小晚睡晚起、入睡难,每日睡眠时长低于普通儿童的睡眠时长。现阶段常在24:00甚至1:00入睡,睡前常看动画片、在床上跳、掰妈妈的嘴巴等,致使其父母无法正常入眠。父母亲曾尝试运用各种方法改变小康的行为,但效果不理想。长期睡眠不足使小康父母身心疲惫,小康的康复效果也受到严重影响。

1.2研究方法

文献研究法:检索及查阅国内外的相关文献,并进行归纳总结,理清研究思路,自编“睡眠记录表”对儿童进行评估。

访谈法:定期与儿童家长及相关老师进行访谈,了解儿童的睡眠的具体情况及白天在校表现。

个案研究法:运用正向行为支持,通过制定及调整前事策略、行为教导策略及后果策略;每天用“睡眠记录表”记录儿童整个干预过程睡前常规、睡眠时长等变化,以探讨该方案对个案实施的成效及影响睡眠问题的相关因素。

1.3研究过程

1.3.1准备期:

①确定研究目标及研究对象,阅读众多国内外睡眠问题干预的文献案例,制定相关记录表;②与儿童相关的老师及家长进行一一访谈,获取儿童的一日流程情况、喜好、与他人相处模式等资料,并与儿童家长密切联系,树立家长的信心,嘱咐家长记录表格并及时反馈给老师等,促进干预工作的顺利开展。

基线期资料收集时间为3周。研究人员自编“睡眠记录表”收集资料,每天记录儿童上床前1h的活动、日常活动的记录、上床时间、入睡时间、上床至入睡的活动、睡醒时间、午休时长、1d的睡眠总时长等相关信息对儿童的行为进行分析。儿童于9月25日～10月8日的3周中,儿童上床前1h的活动主要集中在玩ipad(看动画片或儿歌视频),偶尔玩橡皮泥或跟父母外出。儿童上床后行为表现为翻来覆去、打滚、吸手指、开灯、想去拿手机、玩妈妈手机等。根据3周(21d)的记录,儿童上床时间最早晚上19:00,最晚23:50;入睡时间最晚00:30,上床时间至入睡时间平均80min。经过数据收集及分析看出,儿童睡眠总时长少,入睡常规未建立,入睡时间长,儿童有寻求触觉、本体觉及前庭觉的刺激行为。现截取其中5d的数据见表1。

表1孤独症儿童5d日常活动统计

1.3.2干预期:

研究人员与家长沟通后制定相关干预计划,如下。

第一阶段(4周)干预措施包括前事策略和后果策略。

前事策略:①通过视觉策略,制定程序卡帮助儿童建立睡前1h的活动(看书或玩橡皮泥—洗澡—刷牙—上厕所—脱外套—关灯—上床睡觉),养成入睡前常规[6]。②儿童睡前1h不能做任何刺激性的活动,包括看和接触蓝光电子产品、做运动等。③儿童每天在家长引导下按老师制定的感觉统合餐单进行相关训练并做好记录,如19:30～21:00,家长可以带儿童做翻跟斗、与成人相互踢球、跑步攀爬、趴地推球、垫上侧翻滚等项目(可选其中2种),上床前可触觉刷刷身、全身按摩。程序卡的介入可以使儿童很快接受上床前的常规,但上床后儿童仍想玩手机,做出各种故意行为(如大声叫、多次想起来、翻来覆去、抠家长嘴巴等),家长在处理过程中遇到各种困难,研究人员多次与儿童家长沟通,嘱咐其坚持原则,忽略其不当的行为[9]。儿童建立睡前常规后,睡眠时长有了明显增加。

后果策略:上床后家长制止其起床,用“最少的关注”方式处理其各种故意行为。

第二阶段(6周)调整措施包括调整前事策略和行为教导策略。

调整前事策略:①感觉统合餐单的内容,以便更贴合儿童的生活,如饭后户外散步、追逐游戏、在家长保护下攀爬健身器材等。②上床时间固定为22:20,21:20开展睡前1h的活动,睡前1h禁止玩蓝光电子产品。

行为教导策略:①忽略上床后的不当行为。②在儿童安静时,家长与儿童制定契约,睡觉前乖第2天可以奖励巧克力(其最具强化作用的强化物),以此强化好的行为。

在6周的干预过程中,儿童睡前常规已经建立,能接受22:20左右上床,从第一阶段多次试图起来等故意行为逐步适应睡觉时需躺在床上,有时会喃喃自语,但情绪稳定。入睡时间有所减少,睡眠时长增加[10]。

第三阶段(6周)主要调整措施包括行为教导策略和前事策略调整。

行为教导策略:①家长在儿童上床后逐步拉长与儿童的距离,培养儿童独立入睡的能力,从床上—床边—离床1m处—离床2m处。②代币系统介入,从1次睡觉前乖奖励(1个代币贴满)到2次睡觉前乖(2个代币贴满)第2天奖励巧克力。

前事策略调整:进一步调整感觉统合餐单见表2。针对儿童的感觉需求对各时段进行详细安排,并让家长做儿童训练时表现的简单记录。

表2感觉统合餐单

睡前活动:禁止玩手机、平板、电脑及看电视。

建议的活动:玩彩泥、看书、搭积木、假想类桌面游戏,之后洗澡、刷牙等。

儿童在干预期的第三阶段各方面取得明显进步,睡前常规已建立,上床后情绪平稳,睡眠时长明显增加。家长在撤退辅助儿童入睡的过程中过于求成,儿童有时试图起来找家长。研究人员及时调整策略,建议家长逐步增加距离,如在床上面对儿童、侧对儿童、背对儿童、坐在床沿背对儿童、坐在床边凳子上背对儿童等,循序渐进达成目标。

1.3.3追踪期:

追踪期3周,撤退各种干预手段(不再严格控制睡前常规、停止感统餐单的训练等),观察及记录儿童睡眠的变化,以此检验干预的有效性。儿童晚饭后主动要求父母带他下楼运动。回到家后主动看时间程序表。家长关灯上床后,儿童自觉躺到床上,撤退奖励后儿童曾几次尝试起床,家长忽略其行为,儿童很快平静。实践显示常规建立后儿童良好的行为得已维持。

2、结果

经过157d(22周)的观察记录和追踪,通过3种策略综合干预,儿童的睡前常规得以建立,入睡时间稳定,入睡时间减少,睡眠总时长从原来的497min到干预后保持在540min以上,取得明显的干预效果。见表3。

表33种策略综合干预后儿童睡眠效果

3、讨论

本研究对象是1例孤独症儿童,干预后睡前常规得以建立,睡眠总时长平均每天增加1h,干预效果明显,使研究人员对长期困扰孤独症儿童及其家庭的睡眠问题的干预更有信心。研究人员对此次干预从以下几方面进行总结:①干预方法的选择十分重要。本研究运用正向行为支持,通过制定及调整前事策略、行为教导策略及后果策略,对孤独症儿童的睡眠问题有积极作用。同时采用视觉提示建立睡前常规,促进儿童理解及执行;通过感觉信息的输入满足儿童的感觉需求,调节其警醒度,保持良好的情绪,促进睡眠;运用行为干预对目标行为进行工作分析,强化好的行为,消退不当行为。②睡眠问题的干预离不开家长的高度配合。干预过程中家长会遇到一系列问题,研究人员需与家长保持密切沟通,提供专业指导,并多鼓励家长坚持。③干预过程中遇到问题时需看清问题的本质,调整目标的难易程度。如干预期第3阶段时,家长撤退得太快,使儿童出现反弹行为。研究人员需要将目标进行工作分析,变成可操作、容易成功的步骤,给家长带来信心,促进目标的达成。④本研究结果显示,孤独症儿童的睡眠问题与其睡前活动、睡前常规是否建立、家长对其行为的处理态度及感觉需求的寻求有关[8]。

研究中仍存在许多不足,如个案的数量过少,不能代表对其他个案有同样的训练效果。研究人员需进一步加强研究设计,对数据的收集分析和呈现需更好地规划,下一步可以尝试科学严谨的单一被试开展研究。

参考文献：

[1]胡进明,刘兴华,邓红珠,等.孤独症谱系障碍儿童睡眠情况调查[J].新医学,2017,48(2):99-103.

[2]RonLeaf,JohnMcEachin.孤独症儿童行为管理策略及行为治疗课程[M].蔡飞,译.北京:华夏出版社,2008:40-48.

[3]李诗韵,金宇,静进,等.孤独症谱系障碍儿童的睡眠行为[J].中国心理卫生杂志,2012,26(6):471-475.

[4]刘昊.正向行为支持法干预孤独症儿童问题行为的个案研究[J].中国特殊教育,2007,81(3):26-32.

[5]潘前前.孤独症谱系障碍儿童睡眠问题的行为干预综述研究[J].绥化学院学报,2013,33(10):107-112.

[6]香港痉挛协会.视觉教具训练指南[M].香港:香港痉挛协会出版社,2005:20-22.

[7]于晓辉,宋涛,王真.利培酮在伴有睡眠障碍的孤独症儿童中的应用分析[J].中国现代医生,2015,53(27):34-36.

[8]巴巴拉·费德姆.行为科学(美国)[M].崔树起等.译.北京:中信出版社,2004:40-95.

[9]郭德华,周群,吴连春.孤独症儿童的心理干预[J].中国儿童保健杂志,2010,18(4):318-321.

[11]柴田田,陈雪梅.国外孤独症谱系障碍儿童睡眠障碍的行为干预研究综述[J].现代特殊教育,2016,25(16):9-14.