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收肌管阻滞在膝关节镜术后镇痛中的应用进展

2024-11-27 26 上传者：管理员

摘要：膝关节镜手术是一种微创、日间手术，可兼具检查与治疗功能，已成为治疗半月板损伤、膝关节骨关节炎等疾病的重要手段。然而，术后的中至重度疼痛会影响患者的早期活动和康复，可能会延迟患者出院，与日间手术的术后快速出院要求不符。股神经阻滞是膝关节镜术后镇痛的一种有效方法，但其可能会使股四头肌肌力下降，限制术后早期康复训练。收肌管阻滞(ACB)是将局麻药注入收肌管并阻滞其内部的神经分支，可以缓解膝关节镜术后疼痛，减少术后阿片类药物用量，对股四头肌肌力影响较小，有助于患者快速康复出院。本文对ACB在膝关节镜术后镇痛中的应用进展进行综述，旨在为膝关节镜术后镇痛方案提供参考。

关键词：
FNB
收肌管阻滞
术后镇痛
膝关节镜手术
阻滞方法
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膝关节疾病在我国的发病率逐年上升，目前已成为常见病和多发病，大部分膝关节内手术都可在关节镜下进行。膝关节镜手术属于微创、日间手术，与普通开放手术相比，其手术时间短，极大地降低了并发症的发生率。但膝关节镜手术修复的膝关节内部结构由较多感觉神经支配，术后中至重度疼痛会影响患者的早期活动和康复，可能会导致患者延迟出院，与日间手术的术后快速出院要求不符，故膝关节镜术后镇痛极为重要。超声引导下的周围神经阻滞的临床应用逐渐增多，在多模式镇痛中的地位也愈发显著，已成为膝关节镜手术后的主要镇痛方式。股神经阻滞(femoral nerve block, FNB)在临床上曾被较多应用于膝关节镜术后镇痛，其能达到良好镇痛效果，但对股四头肌肌力的影响较大，限制了患者术后早期下床活动及康复训练，有较为明显的弊端[1]。收肌管阻滞(adductor canal block, ACB) 能够显著减轻膝关节镜术后疼痛，对股四头肌肌力影响较小，从而降低患者术后下肢无力和跌倒的风险，在满足膝关节镜手术镇痛需要的同时还能加快膝关节功能恢复，近几年逐渐被广泛应用于膝关节镜术后镇痛。本文对ACB在膝关节镜术后镇痛中的应用进展进行综述，旨在为膝关节镜术后镇痛方案提供参考。

1、收肌管的解剖结构

收肌管，又名Hunter管，位于大腿中部的缝匠肌深面，是一个从股三角的顶点延伸到收肌腱裂孔的三棱形纤维性管道，长5～7 cm。收肌管的横截面为三角形，前部由收肌腱膜包围并覆以缝匠肌，后内侧由长收肌和大收肌连接，后外侧为股内侧肌。广义上，收肌管内的神经由隐神经、股内侧肌神经、闭孔神经及股内侧皮神经构成[2]。隐神经是股神经最长的皮支，是一条纯感觉分支，随股动脉一起进入收肌管，在收肌管内先沿着股动脉前外侧走行，至大收肌末端时移向股动脉内侧，再由收肌管前壁筋膜穿出收肌管继续下行。闭孔神经在收肌管内走行差异较大，Jæger等[3]认为闭孔神经后支可能早在穿入收肌管之前已分离出运动纤维，Kendir等[4]则指出闭孔神经后支在远端穿入收肌管内。股内侧肌神经发出多根神经分支支配股内侧肌和膝关节囊内侧，目前对于股内侧肌神经是否走行于收肌管内尚无定论。有解剖学研究认为，股内侧肌神经存在于收肌管内且在支配膝关节前内侧感觉方面比隐神经更有意义[2]。另两项研究则得出相反结论，其认为股内侧肌神经并未进入收肌管，而是位于缝匠肌深面[5-6]。

2、ACB的方法

2.1 单次ACB

2.1.1 解剖定位

将高频超声探头水平放置于患侧髂前上棘与髌骨底缘之间连线的中点(mid-distance, MD),可在超声图像上找到位于缝匠肌深面搏动的股浅动脉，此时可看到其前外侧的高回声团，即为隐神经。解剖定位准确后，在超声探头外侧缓慢置入针尖，靠近隐神经并在其周围注射局麻药。Thiayagarajan等[7]的尸体研究表明，MD距收肌管上口较远，平均为4.5 cm, 因此依靠解剖定位行ACB时，注射局麻药的部位可能是股三角远端而不是收肌管内，此时容易向上扩散从而阻滞运动支，明显影响股四头肌肌力。由此可见，解剖定位方式虽然快速且容易操作，但并不准确。

2.1.2 超声定位

超声定位通过找到收肌管的起点与终点，可明确收肌管的具体位置，以保证局麻药注射到收肌管内。与解剖定位相比，超声定位准确性更高，可减少局麻药向外扩散而阻滞收肌管外的神经，因此在临床上更推荐使用超声定位行ACB。第一步是在超声引导下定位缝匠肌内侧缘和长收肌内侧缘重叠处的股三角尖，即收肌管上口，然后沿着股动脉的走行探查，股动脉从缝匠肌偏离穿出收肌管裂孔处，即收肌管下口。Burckett-St Laurant等[2]通过解剖学研究发现，在收肌管中点行ACB可阻滞隐神经和股内侧肌神经，注射液向收肌管上下扩散的量相对减少，且阻滞位点与手术部位距离较远，便于操作。近端ACB阻滞的位点即股三角尖，Tran等[6]的尸体研究表明，近端ACB可阻断隐神经、闭孔神经膝支、股内侧肌后内侧支及膝上内侧神经的传导，但不影响股内侧肌神经前支。关于远端ACB,Manickam等[8]推荐的注射部位为收肌管裂孔近端2～3 cm处。Gautier等[9]则直接在收肌管裂孔近端行ACB,并发现远端ACB时局麻药更容易通过收肌管裂孔向腘窝蔓延，从而阻滞腘窝中的感觉神经分支，此时更利于术后镇痛，且未观察到显著的运动阻滞。Abdallah等[10]对收肌管近、中、远端阻滞效果进行比较，以第1次镇痛时间、视觉模拟评分及术后24 h内发生恶心呕吐的次数等为观察指标，结果显示，近端ACB阿片类药物的消耗量及不良反应发生率较低。从目前的文献来看，在临床实际操作中ACB的各个阻滞位点均有应用，但更多推荐在收肌管近端行ACB,该位点镇痛效果相对更佳，并更有可能保留股内侧肌的运动功能。

2.2 连续ACB

连续ACB即在单次ACB的基础上利用导管置入技术将导管放置于神经后方，再通过导管向收肌管内连续注入局麻药。2022年，有文献报道了连续ACB成功置入导管并获得良好术后镇痛效果的案例[11]。单次ACB即使在加入辅助药物的情况下镇痛时间最长也不超过24 h, 而连续ACB镇痛可以覆盖术后48 h甚至更长时间。连续ACB虽有延长膝关节镜术后镇痛时间的优势，但目前临床尚未确定最佳的输注速率和给药方案，仍需进一步研究得出专家指南，从而规范指导连续ACB的用药方案。Hussain等[12]的一项meta分析显示，与单次ACB相比，连续ACB在术后48 h内的疼痛评分、阿片类药物的消耗量和术后股四头肌肌力功能恢复方面均未表现出明显差异，连续ACB置管后的导管脱落移位、感染、神经损伤等并发症的发生率更高。因此，连续ACB在术后48 h内的镇痛效果并不具备明显优势。膝关节镜手术患者的住院时间一般较短，出院后连续ACB置入导管的护理成本和难度进一步增加，出现神经阻滞相关并发症的风险可能增高，故目前膝关节镜手术不推荐常规使用连续ACB进行术后镇痛。

3、ACB局麻药物的使用

现有的ACB研究中，关于单次阻滞所需的标准局麻药类型、浓度及容量仍无定论。ACB属于容量阻滞，局麻药剂量不足则不能有效阻滞隐神经、股内侧肌神经及闭孔神经后支，导致镇痛效果不佳。但大容量的局麻药是否可用于ACB争议较大，局麻药容量过大可能会向上蔓延至股三角，向下蔓延至腘窝，最终导致收肌管外的神经被阻滞。有临床研究报道，大剂量局麻药ACB引起坐骨神经或股神经阻滞会导致患者趾屈和背屈受限或下肢肌力下降[13]。Jæger等[14]的ACB最佳容量研究发现，当局麻药充满收肌管时，95%的有效药物剂量是20 ml, 90%的有效药物剂量则为15 ml。虽然影像学研究和尸体研究均表明大容量注射液会明显从收肌管向外扩散，但局麻药容量及扩散对于股四头肌肌力的影响程度尚有较大争议。一项使用15 ml染料的尸体研究显示，染料填充整个收肌管，且向近端扩散至股三角，向远端扩散超过收肌管裂孔1～2 cm, 但染料扩散对股神经运动分支基本无影响[5]。Govil等[15]研究证实，使用10 ml的0.5%罗哌卡因行ACB在术后镇痛方面不劣于20 ml的0.5%罗哌卡因，两组对股四头肌力量的保留也无统计学差异。Yee等[16]的回顾性研究则得出不同的结论，即在一定范围内，术后股四头肌无力的发生率与行ACB时局麻药容量的增加有关。大部分与ACB相关的文献表明，局麻药容量为7～15 ml能满足大多数膝关节镜手术患者的镇痛需求，并且足够安全，能最大程度避免局麻药向收肌管外扩散而影响股四头肌肌力[17]。

4、ACB在膝关节镜术后镇痛中的临床应用

膝关节镜手术属于日间手术，日间手术主要指患者在24 h内入院、出院并在期间完成相应的手术，其资源利用率高，程序简便。Older等[18]的研究也证实日间手术模式适用于膝关节镜手术。膝关节镜手术所修复的前脂肪垫、滑膜、关节囊等结构都有较多的感觉神经分布，与手术相关的术后早期中至重度疼痛会抑制疼痛区域的肌肉收缩，不利于患者下床进行康复训练，可能会延迟患者出院时间，与日间手术的术后快速出院要求不符，故膝关节镜手术后采取合适的镇痛方法具有重要意义。口服全身镇痛药物、局部浸润镇痛、股神经阻滞或ACB都是目前膝关节镜手术患者可行的镇痛选择，但膝关节镜术后疼痛的最优管理方式尚无金标准。

近年来，超声技术发展迅速，神经阻滞的成功率也随之提高，ACB已被广泛应用于膝关节镜术后疼痛的管理中。Hanson等[19]研究发现，ACB可使膝关节镜半月板切除术患者的术后数字疼痛评分明显降低，ACB组患者术后即刻平均数字疼痛评分与对照组的比值为1.71∶3.25,且ACB组术后24 h内的镇痛效果更佳，患者体验感更好，阿片类药物的消耗量平均降低38%。因此，ACB可有效缓解膝关节镜术后的中至重度疼痛，对患者术后行走能力影响较小且安全性高，是可广泛应用的镇痛选择。然而，也有研究认为ACB缓解膝关节镜术后疼痛的作用有限[20],大多数膝关节镜手术患者单用非甾体类抗炎药与阿片类药物即可满足术后镇痛需求，其视觉模拟评分也与ACB组无统计学差异。但这项研究的样本量不足，且未对其阻滞效果进行评估，无法准确评价ACB在膝关节镜手术中的镇痛效果。进一步随机对照研究发现，ACB组患者术后镇痛效果和阿片类药物补救率与FNB组无统计学差异，且ACB组更能保留股四头肌肌力，允许患者更早下床活动[21],另外几项比较FNB组和ACB组的meta分析也得出了类似的结论[22]。Gao等[23]的meta分析发现，ACB组患者术后即刻和24 h的镇痛效果及股四头肌肌力不劣于FNB组，且ACB组患者能更快恢复临床活动功能。因此，ACB相较于FNB更具优势，更推荐用于膝关节镜术后镇痛。虽然ACB对股四头肌肌力的影响不大，但并不能完全保持股四头肌的正常功能[24],且任何类型的神经阻滞都可能会增加患者跌倒的潜在风险，行ACB患者在下床运动前仍需常规评估肌力，且准备好安全预防措施。目前，ACB是否会使患者获得更早的出院机会仍存在争议，但其缩短平均住院时间的总体趋势正在呈现[25],需要进一步的临床试验来确定ACB对出院时间的影响。

5、ACB的不良反应

超声引导下ACB属于有创操作，行ACB时有可能因操作不当而导致一系列不良反应，例如穿刺部位血肿及感染、神经麻痹及损伤和局麻药全身毒性反应等，但这些不良反应都可通过规范及熟练操作降低其发生率。目前，ACB除了因局麻药剂量过大向外扩散或注射位置不当导致下肢肌肉无力的报道外，并没有其他重大并发症的病例报道。Neal等[26]使用2%的罗哌卡因行连续ACB,发现其中有3例患者在术后48 h内产生了局麻药的局部肌肉毒性反应，出现股四头肌肌力进行性降低，综合患者的临床表现、肌电图检查以及影像学检查结果，诊断患者为肌炎的可能性较大。目前，临床上使用罗哌卡因行ACB的浓度一般为0.50%～0.75%,该浓度范围的有效性与安全性已被多项临床研究所证实。因此，Neal等[26]的研究中出现的不良反应被认为与罗哌卡因的浓度过高有关。Henningsen等[27]随访了97例行ACB的患者，发现均无远期神经损伤的并发症，但还需要纳入足够大的患者群体进行研究，以识别该风险。综上所述，ACB是一种安全的阻滞方法，通过规范化操作并控制好局麻药的容量及浓度，可以尽量避免不良反应的发生。

6、小结与展望

超声引导下ACB是膝关节镜术后多模式镇痛中的一种具有应用前景的神经阻滞技术，临床上倾向于通过超声定位在收肌管近端行ACB。该技术操作简单，成功率高，可有效缓解膝关节镜术后疼痛，显著减少阿片类药物的消耗量，并具有降低股四头肌无力发生率、缩短卧床时间和缩短住院时长等优势。然而，收肌管的解剖结构及神经支配较为复杂，目前针对ACB的研究尚不成熟。未来，还需要进一步探讨收肌管内神经支配情况、局麻药的最低有效浓度和容量、连续ACB在膝关节镜手术中的必要性、最佳连续ACB给药方案和输注速率及联合其他镇痛方法的效果，为膝关节镜手术提供更好的术后镇痛方案。

参考文献:

[17]马满姣,唐帅,崔旭蕾,等.收肌管阻滞在膝关节镜手术中的应用现状[J].临床麻醉学杂志,2018,34(11):91-94.

基金资助:国家临床重点专科建设项目(财社[2011]170号);重庆市医学重点学科项目(渝卫科教[2007]2号);

文章来源:陈柯欣,何开华.收肌管阻滞在膝关节镜术后镇痛中的应用进展[J].现代临床医学,2024,50(06):445-448.