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不同切口复位固定治疗复杂胫骨平台骨折

2024-08-14 7 上传者：管理员

摘要：目的探究不同切口复位固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法选择复杂胫骨平台骨折患者100例，采用随机数表法分为观察组与对照组，各50例。对照组给予内外侧切口双钢板固定治疗，观察组给予后内侧倒“L”切口辅助外侧切口复位固定治疗。比较2组临床疗效、手术指标、膝关节功能评分(Rasmussen胫骨骨折膝关节功能评分)、疼痛程度评分(VAS)及手术并发症发生情况。结果治疗后，观察组术后3个月后总有效率(70.00%，35/50)显著高于对照组(38.00%，19/50)(P<0.05)；2组手术时长、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后3 个月、6个月后Rasmussen胫骨骨折膝关节功能评分高于对照组(P<0.05)；观察组术后3个月、6个月后VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)；观察组术后手术并发症发生率略高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。结论后内侧倒“L”切口辅助外侧切口复位固复杂胫骨平台骨折更充分、牢固，能够早期行膝关节的功能锻炼，恢复膝关节功能，提高患者生活质量。

关键词：
内固定
半月板损伤
复杂胫骨平台骨折
手术切口
韧带损伤
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胫骨平台骨折是指由于交通事故、重物砸碰、高空坠落等高能量创伤或忽然跌倒、运动受损等低能量创伤引起的骨折[1]，发生在胫骨近端关节内，出现软组织、血管、神经等损伤、膝关节内半月板损伤以及韧带损伤等临床症状。目前，治疗胫骨平台骨折的首选方法为切开复位和钢板内固定[2]，恢复解剖复位，重建关节力线，增加术后早期膝关节活动度。与内外侧切口双钢板内固定比较，后内侧倒“L”切口辅助外侧切口可更加有效地为膝关节局部骨折提供全面、安全、持续、稳定的固定力[3]，有利于术后早期开展膝关节活动。本研究观察不同侧切口钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

按照术式的不同将纳入研究的100例患者分为观察组(采用后内侧倒“L”切口辅助外侧切口固定治疗)和对照组(采用内外侧切口双钢板固定治疗)，各50例。观察组，男26例，女24例，年龄18～67岁，平均年龄(56.21±4.05)岁；骨折部位：左侧27例，右侧23例；Schatzker骨折分型[4]：Ⅴ型28例，Ⅵ型22例；致伤原因：高空坠落5例，交通事故27例，重物砸压10例，其他原因8例。对照组，男23例，女27例，年龄18～65岁，平均年龄(54.88±4.28)岁；骨折部位：左侧26例，右侧24例；Schatzker分型：Ⅴ型27例，Ⅵ型23例；致伤原因：高空坠落4例，交通事故24例，重物砸压10例，其他原因12例。2组年龄、骨折部位、性别、Schatzker骨折分型、致伤原因等术前资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会批准(2023-049)，参与患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：1)符合骨折临床诊断标准，通过临床检查和影像学检查确诊为胫骨平台骨折[5]；2)近期单侧骨折；3)有明确外伤史；4)同意钢板内固定治疗方案；5)满足本研究手术指征(Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型伴关节面移位、塌陷，且骨折移位范围>5 mm、塌陷程度> 2 mm；伴有髁嵴骨折、半月板及韧带损伤或血管损伤等并发症的开放性骨折)[6]。排除标准：1)合并其他部位骨折患者；2)陈旧性骨折患者；3)精神疾病或认知障碍者；4)妊娠及哺乳期妇女；5)合并主要脏器严重功能障碍者。

1.3方法

2组均采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患侧大腿根部系气囊止血带。观察组取健侧卧位漂浮体位，使用固定托固定两侧骨盆，二者间放置软垫，便于术中更改体位；先行侧俯卧位，取患膝后内侧倒“L”形入路，于膝关节腘窝正中膝横纹上方约1 cm处做一长约5 cm的横行切口，再沿胫骨内侧缘处向远端延伸切开约15～20 cm，分离皮肤、皮下组织，暴露半膜肌、半腱肌与腓肠肌内侧头，从肌肉之间进入，沿腓肠肌内侧头内侧缘向远端延伸，近端在后侧平台下方紧贴皮质切开腘肌及韧带，使用骨膜剥离器向远端推开腓肠肌，向外侧整体牵拉腓肠肌，充分游离松解近端后可暴露后外侧壁、髁间棘后侧及后内侧平台；复位后侧及内侧骨折块后，使用克氏针临时固定，后外侧一般使用3.5 mm重建钢板固定，使用空心钉或者锚钉固定髁间棘骨折块，内侧骨折块固定除了使用3.5 mm重建钢板，使用胫骨近端内侧解剖T型钢板，注意螺钉固定位置及长度，不能固定至外侧平台骨折块，电透复位固定满意后置入引流管，冲洗关闭切口。取下骨盆固定托，再嘱患者更换为平卧位，从胫骨近端前外侧入路，起自胫骨结节外侧缘约1 cm处，弧形越过Gerdy结节后直形向近端延伸至关节面水平上方约8～10 cm处，在Gerdy结节处切开皮肤及皮下组织后切开外侧阔筋膜，在关节面处向前后切开关节囊，保护半月板边缘，暴露胫骨外侧平台骨折块，直视复位外侧平台关节面，使用胫骨平台前外侧解剖型钢板固定，螺钉长度尽量打入内侧平台，电透确定骨折复位满意后置入引流管，冲洗关闭切口。

对照组从患膝内侧入路，沿胫骨近端内侧脊做一长约15 cm的直形或稍弧形切口，近端越过膝关节内侧间隙，切开皮肤、皮下及深筋膜，纵向切断“鹅足”，缝线标记，剥离骨膜，显露胫骨内侧平台及内后侧面。复位前后内侧塌陷的关节面、内侧骨折块，恢复内侧柱解剖位置，采用3.5 mm重建钢板或T型解剖钢板固定；冲洗后，盐水纱布填塞临时封闭切口，再取胫骨平台前外侧入路进行胫骨外侧平台的复位固定，起自胫骨结节外侧缘约1 cm处，向近端弧形越过Gerdy结节并稍偏向后，沿腓骨头前后中线直行向近端延伸至关节面水平上方，在Gerdy结节处切开皮肤及皮下组织后切开外侧阔筋膜，在关节面处前后向切开关节囊，保护半月板边缘，充分暴露后可直视复位后外侧及前方平台关节面，使用胫骨平台前外侧解剖型钢板固定，螺钉长度尽量打入内侧平台，电透确定骨折复位满意后置入引流管，冲洗关闭内外侧切口。无菌敷料覆盖。

1.4观察指标

1)临床疗效，美国纽约特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)评分[7]从运动活动度、肌肉张力、疼痛程度、功能等级和畸形情况等方面进行评分，满分为100分，总分越高，提示患者该关节功能越完善。按照HSS评分划分临床疗效分级[8]，对钢板固定治疗术后3个月患者评分，以85～100分、70～84分、60～69分及0～59分四个得分区间分别表示优秀、良好、一般及较差。总有效率=(优秀+良好)例数/总例数×100%。2)膝关节功能，Rasmussen胫骨骨折膝关节功能评分量表[9]是根据关节面移位及塌陷程度、关节稳定程度、成角畸形情况和平台增宽范围等标准分析膝关节功能，总分为18分，总分与患者膝关节功能呈正比；比较术后3个月、6个月后患者Rasmussen胫骨骨折膝关节功能评分。3)疼痛程度，视觉模拟疼痛量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]是用来评估钢板固定治疗后患者疼痛程度的指标，将量尺上分成十等份表示疼痛等级，无痛为0分、轻度疼痛2～4分、中度疼痛5～7分、重度疼痛8～9分以及剧烈疼痛10分，在钢板固定治疗术后3个月、6个月让患者根据自身疼痛感受写下疼痛评分，比较2组VAS评分。4)手术指标，比较2组患者手术相关指标[11-12]，包括术中出血、手术时长、住院时间、切口范围。5)手术并发症，比较钢板固定治疗后2组患者患侧下肢感染、畸形、功能障碍等并发症发生情况[13]。

1.5统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例(%)形式表示，组间对比行χ2检验；等级资料行秩和检验；计量资料满足正态分布且方差齐以均数±标准差表示，组内对比进行两样本独立t检验，组间对比进行两样本配对t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组临床疗效结果比较

见表1。

例

表1 2组临床疗效结果比较(n=50)

2.2 2组术后3个月、6个月Rasmussen胫骨骨折膝关节功能评分比较

见表2。

表2 2组术后3个月、6个月Rasmussen胫骨骨折膝关节功能评分比较(，n=50)

2.3 2组术后3个月、6个月VAS评分比较

见表3。

表3 2组术后3个月、6个月VAS评分比较(，n=50)

2.4 2组手术指标比较

见表4。

表4 2组手术指标比较(，n=50)

2.5 2组手术并发症发生情况比较

见表5。

表5 2组手术并发症发生情况比较(n=50)

3、讨论

内外侧切口钢板固定[14]可减少手术创伤和对皮肤血运的破坏，创口较小，但对膝关节骨折处稳固性较差，对胫骨平台后柱骨折块难以复位进行固定，不利于平台复位及关节力线重建，开始术后康复功能锻炼时间更延后。

后内侧倒“L”切口辅助外侧切口[15]可使骨折部位得到全面地暴露，特别对后柱骨折能更方便固定骨折块，使平台骨折复位尽可能达到解剖位置和恢复正常关节力线，虽然该手术切口较内外侧切口手术创伤大，存在一定的神经血管损失风险，但术中紧贴骨面剥离，对于后柱骨折能更好充分暴露，骨折复位及固定更牢固，同时避免剥离更多软组织，保证两切口皮瓣之间的距离避免皮肤切口的坏死的发生，减少术后感染的发生。后内侧切口辅助外侧切口在固定胫骨平台骨折治疗上效果优于内外侧切口双钢板，复位更好，固定更牢固，可以支持患者尽早开始进行关节功能锻炼。本研究结果显示，治疗后，观察组骨折患者在术后3个月后总有效率显著高于对照组，术后3个月、6个月后Rasmussen胫骨骨折膝关节功能评分均显著高于对照组，术后3个月、6个月后VAS评分均明显低于对照组。

综上所述，后内侧倒“L”切口辅助外侧切口能更好地暴露胫骨平台的三柱，特别对后柱骨折的暴露，能更好复位固定，可以使患者早期行功能锻炼，促进关节功能的恢复。该固定方法对复位、稳定骨折，恢复原有解剖更有效，达到关节稳定，可提供长期加固保障，预防骨折发生移位，尽早开始关节功能锻炼，有效提升患者膝关节功能，加快胫骨平台骨折愈合。

参考文献:

[3]吴迎波,刘鹏程,王广东,等.后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果[J].创伤外科杂志,2019,21(7):519-522.

[5]中华创伤骨科杂志编辑委员会.胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(1):3-7.

[6]张大海,鲁木.改良双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果及对膝关节功能的影响[J].中国医刊,2021,56(2):167-169.

[8]吴财,罗田,曾庆虎,等.改良膝关节撑开器联合微创经皮钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国组织工程研究,2020,24(27):4305-4309.

基金资助:安徽省重点研究和开发计划项目(201904a07020097);

文章来源:吕飞飞,龚立,成金磊.不同切口复位固定治疗复杂胫骨平台骨折[J].长春中医药大学学报,2024,40(08):911-914.