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加长型股骨近端防旋髓内钉治疗股骨干合并同侧股骨转子间骨折

2024-05-31 11 上传者：管理员

摘要：目的探讨加长型股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨干合并同侧股骨转子间骨折的疗效。方法采用加长型PFNA治疗30例股骨干合并同侧股骨转子间骨折患者。记录骨折愈合情况、患者下地行走情况、髋及膝关节活动度、并发症发生情况。采用Sanders评分评价髋关节功能。结果患者均获得随访，时间12～40个月。术后1个月股骨转子间骨折线开始模糊，骨折愈合时间3～6个月；术后3个月股骨干骨折端周围均骨痂丰富，包裹断端，骨折愈合时间4～9个月。术后均未发生血管损伤、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓、骨折再移位、内固定松动等并发症。末次随访时，髋关节屈曲110°～120°、后伸5°～10°,膝关节屈曲110°～115°、伸直0°。患者均可弃拐行走，其中24例步态正常，5例轻度跛行，1例跛行明显；采用Sanders评分评价髋关节功能：优24例，良5例，差1例，优良率29/30。结论加长型PFNA治疗股骨干合并同侧股骨转子间骨折创伤小，安全性高，患者功能恢复快，疗效满意。

关键词：
加长型股骨近端防旋髓内钉
同侧股骨转子间骨折
现代影像技术
股骨干骨折
解剖单元
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股骨干合并同侧股骨转子间骨折是相同解剖单元发生的若干部位骨折，基于现代影像技术的快速进步，加之专业医师认知水平的提高，一定程度上提高了此类型创伤的确诊概率，但具体的治疗方案并未统一[1]。2015年10月～2020年10月，我科采用加长型股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗30例股骨干合并同侧股骨转子间骨折患者，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

纳入标准：① 年龄≥25岁；② 经过X线或CT检查证实股骨干合并同侧股骨转子间骨折；③ 患者及家属签署知情同意书。本研究纳入30例，男17例，女13例，年龄25～70(43.22±3.25)岁。X线片显示：股骨干骨折线呈横行、长斜行或螺旋形，断端有碎骨块，均有不同程度移位；股骨转子间骨折为顺行或逆行，断端呈旋转或内翻移位。左侧19例，右侧11例。致伤原因：跌倒伤5例，交通事故伤17例，高处坠落伤8例。5例股骨干开放骨折患者均急诊清创，将开放骨折变为闭合骨折后，患肢行骨牵引制动；25例股骨干闭合骨折则直接予骨牵引、抬高患肢、消肿治疗。伤后至手术时间6～10 d。

1.2手术方法

全身麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位。① 对于股骨干骨折可闭合复位且转子间骨折无明显移位的患者，通过C臂机透视确认股骨颈基底或是转子间骨折的位置，选择在大转子下方股骨近端外侧沿着前侧皮质向股骨颈的方向，用2枚斯氏针固定。再从大转子位置开始向股骨近侧做纵行切口，劈开臀肌，确定大转子顶的进钉点，将长导针顺行进入已复位的股骨髓腔内，开孔处逐级扩髓处理，放置长度适中、直径比扩髓器细1 mm的主钉。完成近端瞄准装置的安放工作，沿着股骨颈的方向，采用12°～15°的前倾角将螺旋刀片顺导针拧入其中，调整下肢力线，拧入股骨远端2枚锁钉。② 对于股骨干骨折断端插于肌肉间无法闭合复位成功的患者，利用小切口将骨折断端显露出来，在骨折断端进行整复的基础上，使用短加压钢板横跨断端，并与骨皮质紧贴，也可利用三爪持骨器对断端进行临时夹持，对股骨转子间骨折进行闭合整复处理，剩余操作同方法①。最后在股骨干骨折端切口内放置1根引流管。③ 对于骨折线劈裂至小转子以远2.5 cm以上的转子间-转子下骨折，先有限切开复位转子下骨折，钢丝临时捆扎固定，再在大转子近侧做纵行切口，完成股骨干闭合或小切口下辅助复位。插入加长型PFNA,调整下肢力线，完成股骨远、近端锁定。④ 对于股骨髁部距离较近的股骨干合并股骨转子间骨折，先切开复位股骨干骨折，于骨折端附加1～2块股骨重建钢板，行半皮质螺钉固定，再插入加长型PFNA,完成股骨远、近端锁定。

1.3术后处理

放置引流管的患者待引流量<50 ml/24 h后及时拔除。术后5～12 d即可在CPM机的辅助下进行髋、膝关节功能锻炼，在患者可耐受的情况下逐渐转变成不负重的主动关节活动。术后10～12周均不允许患者负重，待X线片显示骨折断端均存在坚固骨痂后，逐渐负重。

1.4观察指标

① 手术时间，围术期出血量(术中出血量+术后引流量),骨折复位及愈合情况，术后并发症发生情况。② 髋和膝关节活动度。③ 髋关节Sanders功能评分。

2、结果

患者均获得随访，时间12～40个月。手术时间60～120 min,围术期出血量100～340 ml。

2.1骨折复位与愈合情况

术后X线片显示，股骨干骨折解剖复位26例，功能复位4例，其中2例断端轻度成角、2例骨折端间隙稍大；股骨转子间骨折解剖复位28例，功能复位2例，均为轻度髋内翻。术后1个月股骨转子间骨折线开始模糊，骨折愈合时间3～6个月；术后3个月股骨干骨折端周围均骨痂丰富，包裹断端，骨折愈合时间4～9个月。

2.2术后功能恢复情况

术后1个月患者均能拄拐、患肢不负重功能锻炼，术后5～7个月患者逐渐弃拐负重行走。末次随访时，髋关节屈曲110°～120°、后伸5°～10°,膝关节屈曲110°～115°、伸直0°;患者均可弃拐行走，其中24例步态正常，5例轻度跛行，1例跛行明显；采用Sanders评分评价髋关节功能：优24例，良5例，差1例，优良率29/30。

2.3术后并发症发生情况

未发生血管损伤、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓、骨折再移位、内固定松动等并发症。

2.4典型病例

见图1～6。

3、讨论

3.1股骨干合并同侧股骨转子间骨折的临床特点

① 高能量损伤为主。② 因股骨干骨折与其他损伤掩盖效应的影响，会增加股骨转子间骨折误诊与漏诊的概率，使得临床治疗复杂性与困难性增加[2]。③ 对影像学的检查要求高，需要在手术之前摄清晰的骨盆X线片，亦或接受髋关节CT或MRI检查。④ 针对有创伤的患者，很多能量在股骨干骨折时被大量消耗，因此股骨转子间骨折的愈合概率高，股骨头缺血坏死发生概率低于单纯的股骨转子间骨折患者。

3.2加长型PFNA治疗的优势

① 加长型PFNA不仅仅是一种器械，同样也是整体固定股骨两处骨折部位不可或缺的载体，弥补了两处骨折分段固定手术时间较长、组织剥离范围广、失血量多的缺陷。② 加长型PFNA的螺旋刀片能够对正常股骨颈的折弯和扭转强度进行改善，其整体横截面积近似3枚⌀7.3 mm的股骨颈空心拉力螺钉的面积，最大程度地保护股骨头血运，为骨折愈合提供必要的帮助。③ 针对股骨干骨折患者，如果骨折的部位与股骨髁部距离越近，那么股骨远端的近侧锁钉与骨折线的距离越短，特别是随着加长型PFNA工作力臂的不断增加，固定力学的强度也会随之削弱。针对这种情况，有学者[3]提倡选择采用逆行交锁髓内钉开展治疗工作。本研究中，针对股骨髁部距离较近的股骨干合并股骨转子间骨折患者的治疗，选择加长型PFNA与股骨干骨折端附加1～2块股骨重建钢板相互联合进行内固定的方式，可直接增强股骨干部固定的效果。由此可见，必须结合患者的具体病情，结合加长型PFNA设计思想与特点，才能够降低手术治疗技术难度，将固定优势充分发挥出来。本研究中，术后X线片显示，股骨干骨折解剖复位26例，功能复位4例；股骨转子间骨折解剖复位28例，功能复位2例。末次随访时，髋关节屈曲120°、后伸10°,膝关节屈曲115°、伸直0°;患者均可弃拐行走，其中24例步态正常，5例轻度跛行，1例跛行明显；采用Sanders评分评价髋关节功能：优24例，良5例，差1例，优良率29/30。

图1患者，女，66岁，左股骨干合并同侧股骨转子间骨折，采用加长型PFNA治疗

图2患者，男，40岁，右股骨干合并同侧股骨转子间骨折，采用加长型PFNA治疗

图3患者，男，53岁，右股骨干合并同侧股骨转子间骨折，采用加长型PFNA治疗

3.3治疗体会

① 对大转子顶或梨状窝进行钻孔之前，为保证颈部或转子间的骨折复位效果理想、稳定性好，需要借助C臂机透视，并利用斯氏针固定股骨头颈部[4]。需要注意的是，对2枚斯氏针入针点的选择需要确定在大转子中前区域的2/3位置，并且与前区域紧靠。而大转子后区域的1/3顶点内侧就是PFNA主钉的入钉点，由于股骨干轴线与股骨颈轴线相比要向后方移动1～2 cm,这样操作可有效规避斯氏针对扩髓以及打入主钉产生的不良影响，而且，在完成扩髓后，斯氏针能够在打入主钉与拉力螺钉拧入手术过程中，充分展现临时固定的价值。② 选择小切口复位股骨干骨折且临时固定的方式，有利于股骨转子间骨折闭合复位。如果是股骨干粉碎性骨折，那么选择合理的有限切口辅助复位方式十分关键。③ 在对大转子进行钻孔或者置入主钉时，术者应用手不断对大转子进行推顶操作，以免出现股骨近端骨折部位分离的情况。与此同时，钉尾的部位要略高于股骨大转子顶点或与之相平，为后期骨折愈合后取出PFNA提供便利。④ 在股骨近端螺旋刀片打入的过程中，螺旋刀片正位片上位于股骨颈中线下方，侧位片上位于头颈中线，保持合适的尖顶距，确保颈干角与前倾角形成合力，实现一次性完成的目标，有效规避螺旋刀片在股骨头的内部出现多次退出的情况，进一步强化螺纹所具备的把持力[5]。

综上所述，加长型PFNA治疗股骨干合并同侧股骨转子间骨折创伤小，安全性高，患者功能恢复快，疗效满意。

参考文献:

[1]许永权,张金山,郑勇强.对比股骨重建带锁髓内钉与空心螺钉联合加压钢板治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折的效果[J].中外医疗,2018,37(3):49-51.

[2]吴进,郭小微,宋伟,等.接骨板系统治疗同侧股骨干合并股骨近端骨折[J].中华骨与关节外科杂志,2018,11(8):617-621.

[3]李思颖,滕加文,吴伟山.逆行和顺行置髓内钉治疗股骨干骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2021,24(2):265-269.

[4]吴志伟,袁华澄,蔡志刚.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(2):243-246.

[5]蔡群斌,邹霞,胡剑涛,等.有限元法分析尖顶距与股骨近端防旋髓内钉固定股骨转子间骨折稳定性的关系[J].中国组织工程研究,2021,25(6):831-836.

文章来源:孟亚强,田云,岳晓东.加长型股骨近端防旋髓内钉治疗股骨干合并同侧股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(03):414-418.