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自体颗粒脂肪移植在假体隆鼻术后慢性感染中应用

2024-10-14 48 上传者：管理员

摘要：目的：探讨假体隆鼻术后发生慢性感染，假体取出后即刻利用自体颗粒脂肪移植填充维持鼻部外观的临床效果。方法：2019年6月-2023年6月笔者医院处理的假体隆鼻术后慢性感染的22例患者为研究对象。将假体完整取出后，假体腔隙进行反复冲洗，创腔内搔刮处理，然后将过滤后的自体颗粒脂肪填充于假体腔隙。观察手术一期愈合率、患者满意度及术后并发症情况。结果：术后随访3～12个月，所有患者均一期愈合，患者术后鼻外观形态满意度100%，无严重并发症发生。结论：脂肪移植治疗隆鼻术后慢性感染是一种可行的治疗方法，可以改善鼻部形态，减轻术后远期增生出现的挛缩等并发症，增加鼻部的美观度，可作为隆鼻术后感染治疗的较好辅助手段。

关键词：
假体隆鼻术
慢性感染
移植
自体颗粒脂肪
隆鼻术后感染
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在美容整形兴盛的新时代，面部美容整形备受关注，其中鼻部整形更是重点，临床上行隆鼻手术的人数也在不断增加[1]。隆鼻术是通过填充异体或自体组织方法将鼻部垫高，以达到改善鼻部外形目的的一种手术方法[2]。在现代美容整形医生的集思广益之下，鼻整形的手术方式越来越多，但是隆鼻整形是通过置入适当材料改变鼻的高度及形态，进而使其与面部及其他部位协调，是临床常见的手术之一[3]。近年来，膨体聚四氟乙烯因其具有相容性好、不易滑动等特点，被临床广泛应用，成为鼻整形术的主要填充材料之一[4-5]。但有研究表示，不管选择何种置入材料，均会在一定程度上可能产生感染等并发症，不利于恢复[6]。而在感染后的处理几乎都是取出假体，经抗感染治疗后，待其自然愈合。鼻假体取出后，鼻背皮肤缺少假体支撑，以及创腔内炎性创面，术后瘢痕增生严重，甚至瘢痕挛缩，对后期修复手术大大增加了难度，修复效果也会明显降低。并且患者等待修复手术时间至少6个月，在这个等待时间内，患者需要经历极其煎熬的心理过程。基于脂肪中的脂肪干细胞[10-11]具有促进上皮分化和创面愈合、抑制炎症、减轻瘢痕的作用[12-13]，笔者团队对假体隆鼻术后慢性感染的22例患者，利用自体脂肪即刻填充处理的方式进行治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。

1、资料和方法

1.1一般资料：

选取2019年6月-2023年6月笔者医院收治的鼻整形术后慢性感染患者22例，常规采集患者病史，并详细收集既往手术史、感染时间、治疗经过等。术后随访均为电话或到院随访。入组患者均为女性，年龄28～47岁；其中21例为膨体(1例为假体取出术后，假体残留，持续感染状态)，1例为硅胶；发生感染的时间术后1～4年，感染持续时间为1～3个月(均曾在院外持续抗感染治疗，但未能控制)，感染部位为鼻背，窦道开口在单侧或双侧鼻穹隆部。细菌培养为：克氏枸橼酸杆菌等条件致病菌。病检结果为炎性肉芽组织。均详细告知患者手术具体内容、风险、可能并发症等事项，其自愿接受该治疗方案并签署知情同意书的患者。

1.2手术方法

1.2.1术前设计：

在鼻小柱中下1/3的位置设计“W”切口。

1.2.2麻醉方式：

插管全麻(局部不做浸润麻醉处理)。

1.2.3手术方法：

在麻醉良好后，常规消毒、铺巾，按术前设计切口切开，打开腔隙后，即刻采集分泌物及坏死组织，送病理检查及细菌培养(均送至成都中医药大学附属医院或宜宾市第三人民医院)。然后仔细轻柔剥离假体，将假体完整取出后，用双氧水、碘伏、稀释碘伏、生理盐水反复冲洗创腔。再用刮匙搔刮创腔内肉芽组织(其中硅胶假体的患者，将包膜完全取出)，再次稀释碘伏、生理盐水反复冲洗创腔，最后庆大霉素+地塞米松灌洗。鼻黏膜有破溃者予以缝合修复，检查坏死组织无明显残留，鼻黏膜无明显破损后，用5-0可吸收线缝合关闭鼻腔切口，7-0尼龙线关闭鼻小柱切口。

在一侧大腿内侧2%利多卡因切口浸润麻醉。沿大腿腹股沟设计切口切开长约3 mm切口，于肌筋膜浅面均匀注入肿胀液(肿胀液为0.9%氯化钠注射液500 ml+盐酸肾上腺素0.5 mg+2%盐酸利多卡因100 mg)约100 ml，用10 ml注射器负压进行抽吸，向大腿前侧及内侧吸出混合物约20 ml，滤除渗液。检查吸脂区表面无凹凸不平。用5/0尼龙线将切口间断缝合，吸脂区常规弹力绷带包扎。

将取出的脂肪直接用纱布过滤(不做洗涤、离心等处理)，轻柔拧干脂肪。用18 G脂肪移植针从鼻部切口向鼻背腔隙注射脂肪，直至脂肪从切口处溢出。填充量以将取出假体后的腔隙填满不残留空腔为宜(取假体时尽量不扩大剥离腔隙)，一般约1.5～2.0 ml。轻柔将切口处脂肪清理干净后，用3M胶布贴敷固定鼻背。

1.2.4术后处理：

术后常规静脉滴注头孢呋辛钠5 d，以进一步控制感染。术后9 d拆线，并取除鼻背胶布。

2、结果

对22例患者随访6～12个月，术后无继续感染、无脂肪液化坏死、鼻背无明显挛缩等症状。术后均一期愈合，脂肪存活良好，鼻外观形态有较好的效果。术后患者均满意，全部表示无需进一步假体隆鼻手术。典型病例见图1～2。

图1典型病例1手术前后

注：某女，42岁，假体隆鼻术后2年（膨体），感染2个月。术中见假体周围有明显积脓约1 ml，因感染时间较长，假体与组织粘连并不紧密易取出，假体周围可见炎性肉芽组织，取出假体后，刮除肉芽组织，并双氧水、稀释碘伏反复冲洗。填充脂肪约1.9 ml。A～B.术前正位、右侧面；C～D.术后即刻正位、右侧面；E～F.术后3个月正位、右侧面；G～H.术后6个月正位、右侧面

3、讨论

3.1假体隆鼻慢性感染术后即刻颗粒脂肪填充相对传统治疗方法的优势：

笔者团队在从业过程中发现，隆鼻手术中，不管什么人工材料，虽然通过各种技术手段处理，远期仍有较低的感染概率。而一旦感染，处理都较为棘手。传统方法都是将假体取出后，抗感染治疗，然后等待自然愈合。而感染后出现异常纤维化增生、皮肤与皮下组织粘连，表现为鼻短缩、皮肤凹陷、活动度差等，不仅影响鼻部美观，还伴有牵扯不适感，严重时更可能影响鼻部正常功能[7]。

图2典型病例2手术前后

鼻假体取出后，鼻背皮肤缺少假体支撑，以及创腔内炎性创面，术后瘢痕增生严重，甚至瘢痕挛缩，对后期修复手术大大增加了难度，修复效果也会明显降低。而再次行鼻整形修复术，一般需要等待6个月以上的时间，在后期修复方法中若选择玻尿酸、胶原蛋白等填充物，因为瘢痕粘连的问题，层次不清晰，填充出良好外观的难度大，且需反复填充。若选择在瘢痕形成后，再填充脂肪修复外形，则面临着脂肪存活率低，外形不满意，多次填充修复的可能。无论是注射、脂肪填充还是再次假体置入修复，难度及复杂程度都高于假体取出后即刻填充脂肪，而取出假体后到可再次治疗这个时间段，外观也明显差于即刻填充颗粒脂肪。总体恢复时间以及花费等也远高于即刻填充脂肪。并且患者在等待修复这个时间段内，需要经历极其煎熬的心理过程。

3.2移植颗粒脂肪在感染创面中存活的影响因素

3.2.1感染程度及细菌种类：

感染的程度是影响脂肪移植治疗效果的重要因素之一。本次案例中，均为慢性感染，感染已相对局限，且细菌培养均为条件致病菌。细菌毒力相对较弱。如果感染严重，或为毒力较强的细菌感染，该方案是否有效或可行仍需进一步研究。

3.2.2移植颗粒脂肪的方法：

笔者团队综合目前脂肪移植的方法，最终选择颗粒脂肪细胞移植，考虑有以下方面因素。①取出的脂肪不做离心、洗涤等特殊处理，尽可能保证脂肪细胞的完整性，保留脂肪细胞的相关功能。②将鼻假体取出后，鼻背腔隙较大，鼻外观损害明显，需要一定的组织支撑鼻背形态。

3.2.3患者的身体状况：

患者均为相对健康人群，没有严重基础疾病。

3.2.4创面条件：

虽然脂肪细胞对炎症有抑制作用，但创面仍然需要尽可能减少细菌菌落数，将创腔内去细菌化处理，并将腔隙创面按照体表肉芽创面方法处理后，模拟体表肉芽创面予以移植自体脂肪。另腔隙内创面有肉芽组织，相对于筋膜、骨膜等组织，肉芽创面血供明显更丰富，对于脂肪存活亦是有利条件。

3.2.5填充区域张力因素：

因为鼻背皮肤通过长时间的假体留存后，类似于微型皮肤扩张器的作用，在取出假体后，皮肤有一定的扩张冗余量。植入过假体的患者相比初鼻患者填充脂肪时，同样填充量的情况下，植入过假体的患者皮肤张力则明显小于初鼻患者，则其脂肪组织在腔隙中承受的张力更小，对于脂肪存活更有利。

3.3脂肪细胞对于炎性创面的促进作用：

创面的愈合是一个复杂的生物学过程，在该过程中，脂肪组织扮演多重角色，如能量储存、脂蛋白的分解代谢、合成和释放瘦素(Leptin)与白介素6(Interleukin 6，IL-6)等许多激素信号，产生营养改变，而营养又在多个水平上影响脂肪组织代谢[8]从而影响愈合进程。脂肪组织不仅作为一个能量储存器官，更像一个内分泌器官[9]。在机体处于应激状态时能分泌血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰岛素样生长因子(Insulin-like growth factor，IGF)、瘦素(Leptin)、金属硫蛋白(Metallothionein，MT)、基质金属蛋白酶及促炎因子等。

脂肪中的脂肪干细胞[10-11]具有促进上皮分化和创面愈合、抑制炎症、减轻瘢痕的作用[12-13]。研究显示，颗粒脂肪游离移植可改善鼻部瘢痕及包膜挛缩，双向瘢痕主观评估量表(PASAS)提示脂肪注射后鼻部瘢痕疼痛程度、硬度、粗糙度、弹性等均有明显改善[14-15]。脂肪干细胞是自体脂肪软化瘢痕、改善包膜挛缩的核心成分，不仅具有多系分化潜能，还可分泌血管生长因子、加快血运重建[16]。

综上，颗粒脂肪移植治疗隆鼻术后感染是一种有效的治疗方法，可作为隆鼻术后感染的辅助治疗手段。可以促进取出假体后的创面愈合，改善鼻部形态，减轻术后远期增生出现的挛缩等并发症，增加鼻部的美观度。但需要注意的是，颗粒脂肪移植对于急性感染是否具有同样效果仍需要进一步研究。另外，颗粒脂肪移植在治疗感染创面的基础研究仍然是一个较大的空白，需要进一步明确脂肪细胞对于感染创面促进愈合的相关成分，以及脂肪细胞在开放创面和闭合创面应用区别。

参考文献:

[1]潘青青.自体耳软骨与膨体聚四氟乙烯在鼻整形中的应用分析[J].中国美容医学,2014,23(13):1058-1060.

[2]刘骏,封郭生.自体耳软骨与膨体聚四氟乙烯在鼻整形中的有效性与安全性研究[J].医学信息,2015,11(40):188.

[3]李建民.膨体聚四氟乙烯假体隆鼻整形的效果:随机对照临床试验方案[J].中国组织工程研究,2017,21(6):980-984.

[4]李奔,朱光明,李素琴.膨体聚四氟乙烯的制备及应用[J].中国塑料,2019,33(2):138-143.

[5]文科,虞冬梅,刘漪伦.膨体聚四氟乙烯与自体耳软骨在鼻部整形中的联合应用[J].中国美容医学,2017,26(3):22-24.

[6]李荻,李江.隆鼻整形患者术后发生感染的影响因素分析[J].中国美容医学,2020,29(10):33-36.

文章来源:赵海,杨齐峰,陈雷,等.自体颗粒脂肪移植在假体隆鼻术后慢性感染中的应用[J].中国美容医学,2024,33(10):77-80.