冠心病患病率和死亡率的逐年增加是全球关注的重大公共卫生问题之一。根据国内外多部权威医学指南推荐，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）凭借其显著的治疗效果，已成为改善血液循环的重要治疗手段[1-2]。该手术能有效地改善冠状动脉狭窄或阻塞，及早恢复冠状动脉血流，为病人带来切实益处[3]。然而，研究表明，PCI术无法持续改善，血管仍有再次狭窄的可能[4-6]。相关PCI术后康复指南表明，心脏康复在防治冠状动脉再狭窄过程中起重要作用，其中运动康复是最核心部分[7]。但全球PCI术后病人实际参与运动康复的比例为60%，而我国PCI术后病人参与运动康复者仅占5%[8]。针对运动康复参与率低这一现象，国内外学者相关研究明确指出，运动恐惧是影响PCI术后病人运动依从性的重要因素。运动恐惧是指对身体活动和运动的过分害怕，这种心理状态通常源于对受伤风险的担忧或对再次受伤的惧怕[9-10]。既往研究显示，PCI术后病人具有较高的运动恐惧水平[11-12]。然而，目前对于PCI术后运动恐惧的研究多侧重于群体同质化视角描述病人整体的运动恐惧水平及其影响因素，忽略了人群异质性，致使无法制定精准化的干预措施。潜在类别分析（latent class analysis,LCA）是以个体为中心的分析方法，通过确定个体的潜在特征，以此识别各群体间的差异[13]。鉴于此，本研究拟采用潜在类别分析对PCI术后病人的运动恐惧进行分类，并深入探讨影响不同特征病人运动恐惧的多种因素，以期为后续制定个性化的降低运动恐惧干预方案提供重要理论依据。

1、对象与方法

1.1调查对象

采用方便抽样方法，选取2023年8月—12月于上海市3所三级甲等医院心内科行PCI术后的住院病人作为研究对象。纳入标准：1）成功行PCI术后病人；2）年龄≥30岁；3）病情稳定且有活动能力；4）有听说读写能力；5）自愿参加本次研究。排除标准：1）病人有脏器功能不全或重大慢性病；2）有精神类疾病；3）美国纽约心脏病协会心功能Ⅳ级；4）合并禁忌运动的其他器质性病变疾病。根据影响因素计算样本量的公式，样本量至少为自变量总数的5～10倍，本研究自变量个数为23个，考虑到20%的无效样本和抽样误差，计算样本量为138～276例，本研究实际纳入样本327例。本研究已通过上海交通大学医学院附属仁济医院的伦理审查（审批编号：KY2024-049-C）。全部病人已签署知情同意书。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表

一般资料调查表基于文献回顾并咨询心内科专家建议后设计形成，包括人口统计学资料和疾病临床资料两部分。其中，人口统计学资料包括年龄、性别、婚姻状况、体质指数（BMI）、受教育程度、职业、居住情况、月收入；疾病临床资料包括冠心病患病年限、心肌梗死情况、PCI术后时间、植入支架数量、心绞痛情况、心绞痛疼痛程度、心脏不适时所处情境、术前运动习惯、冠心病运动知识掌握情况（每题2分,共10分）。

1.2.2心脏疾病运动恐惧量表中文版

瑞典学者Bäck等[14]于2012年编制心脏疾病运动恐惧量表。本研究采用2020年汤莉娅[15]汉化的15个条目的中文版量表测量PCI术后病人运动恐惧水平，该量表包含感知到的心脏危险、回避运动、害怕受伤、自身功能下降4个维度。评分采用Likert 4级评分法，“完全不同意”到“完全同意”分别计1～4分，分数越高，表明病人运动恐惧越高。量表Cronbach'sα系数为0.758，重测信度为0.890。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.749。

1.2.3运动自我效能量表（SEE-C)

Bandura等[16]于2005年编制运动自我效能量表，本研究采用2012年Tung等[17]汉化的18个条目的量表评估病人运动自我效能水平。评分采用Likert 3级评分法，“十分有信心”计100分，“有一半信心”计50分，“完全没有信心”计0分，总得分除以18为最终得分。得分<50分说明运动自我效能偏低，分数越高表明病人运动自我效能越好。量表的内容效度为0.90,Cronbach'sα系数为0.96。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.946。

1.2.4 4条目病人健康问卷

采用Spitzer等[18]编制的4条目病人健康问卷筛查病人过去2周内的焦虑和抑郁情况。量表采用Likert 4级评分法，“完全不会”计0分，“有过几天（≤7 d）”计1分，“超过一半天数（>7 d）”计2分，“几乎每天”计3分。总分0～2分为正常，3～5分为轻度症状，6～8分为中度症状，9～12分为重度症状。量表Cronbach'sα系数为0.833，重测信度为0.969。本研究中该量表的Cronbach'sα系数为0.812。

1.3资料收集方法

资料收集前，研究者对所有调查人员进行问卷收集培训，问卷指导用语统一，每份纸质版问卷需要10～15 min完成。在问卷收集过程中，没有填写能力的病人由调查人员充分了解病人各条目观点后，再逐一勾选。问卷填写后，调查人员检查各条目，现场即刻查漏补缺。本次调查共发放342份问卷，回收有效问卷327份，有效问卷回收率为95.61%。

1.4统计学方法

采用Mplus 8.3进行PCI术后病人运动恐惧的潜在类别分析,由于不同维度间的量纲不一致，将心脏疾病运动恐惧量表所测数据转化为0,1，原始条目得分≤2分赋值为0分，原始得分>2分赋值为1分。从1类初始模型开始,逐步增加到5个类别确定最优潜在变量的模型。模型适配性检验指标中代表模型拟合的参数：艾凯克信息标准（Akaike information criterion,AIC）、贝叶斯信息标准（Baysian information criterion,BIC）、样本校正的BIC(adjusted Baysian information criterion,a BIC）,值越小越好；代表模型分类精确程度的参数为熵值（Entropy）（范围0～1），越靠近1越精确，Entropy值为0.8时已表示分类精确率>90%；比较潜在类别模型拟合差异的参数：似然比检验指标（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test,LMRT）和Bootstrap的似然比检验（Bootstrapped likelihood ratio test,BLRT),P<0.05时表明k个类别的模型优于k-1个类别的模型[13]。采用SPSS 29.0软件进行统计分析，采用χ2检验和方差分析进行类别间的比较,采用Logistic回归分析探讨PCI术后病人运动恐惧潜在类别的影响因素，以P<0.05表明差异有统计学意义。

2、结果

2.1 PCI术后病人运动恐惧、运动自我效能水平及冠心病运动知识掌握情况

327例PCI术后病人心脏疾病运动恐惧量表中文版总分为（36.21±5.81）分，处于中等水平；运动自我效能量表得分为（50.56±26.60）分，处于中等水平；冠心病运动知识均分为6.98分。

2.2 PCI术后病人运动恐惧的潜在类别

为方便Mplus 8.3软件识别，将心脏疾病运动恐惧量表的条目转化为二分类变量，即将原始计分≤2分的条目统一赋值为0分，表明研究对象并未呈现该条目所描述的运动恐惧类型；而将原始计分≥3分的条目赋值为1分，则表明研究对象确实存在该条目所描述的运动恐惧类型，本研究共拟合5个潜在类别模型，详见表1。研究发现，随着分类数目增加，AIC、BIC、a BIC值持续变小，当类别数为4时熵值为0.915更接近1，且LMRT、BLRT的P值均<0.001。因此，本研究选择4个类别作为最佳潜在类别数的模型。第1类别包含55例（16.8%)PCI术后病人，该类别病人以心脏危险感知维度得分显著偏高为特点，故命名为“运动恐惧-担忧心脏危险组”；第2类别包含74例（22.6%)PCI术后病人,该类别病人在4个维度上的得分均呈现最低水平，因此命名为“广泛低运动恐惧水平组”；第3类别PCI术后病人127例（38.8%），该类别病人在避免运动这一维度得分最高，因此命名为“运动恐惧-逃避运动组”；第4类别PCI术后病人71例（21.8%），该类别病人在自身功能下降维度得分最高，故命名为“运动恐惧-身心功能下降组”。各类别组在条目上的条件概率分布情况详见图1。

表1 PCI术后病人运动恐惧潜在类别分析各模型拟合指标

图1 PCI术后病人心脏疾病运动恐惧4个类别

2.3 PCI术后不同运动恐惧类别病人的特征比较

PCI术后运动恐惧潜在类别的单因素分析结果显示，性别、受教育程度、月收入、心肌梗死情况、心绞痛频率、心绞痛疼痛程度、心绞痛/胸闷发作时所处情境、运动习惯、冠心病运动知识掌握程度、运动自我效能水平和病人健康得分在4个类别中比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2影响PCI术后病人运动恐惧类别的单因素分析

2.4 PCI术后病人运动恐惧潜在类别的Logistic回归分析

以PCI术后运动恐惧4个潜在类别作为因变量，以“广泛低运动恐惧水平组”作为参照，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析，自变量赋值见表3，其中分类变量转换成虚拟变量。结果显示，PCI术后运动恐惧4个潜在类别在性别、运动习惯、冠心病运动知识掌握和运动自我效能水平有统计学意义（P<0.05），详见表4。相较于女性，男性病人进入运动恐惧-担忧心脏危险组的概率较大（OR=5.013,P=0.021）；相较于每次运动间隔时间<1周的病人，每次运动间隔时间2周至1个月的病人进入运动恐惧-身心功能下降组的概率较小（OR=0.031,P=0.008）；知识掌握越好的病人进入运动恐惧-担忧心脏危险组的概率越大（OR=1.443,P=0.006）；自我效能得分越高的病人进入运动恐惧-担忧心脏危险组、运动恐惧-逃避运动组和运动恐惧-身心功能下降组的概率越小（OR=0.949,P<0.001;OR=0.982,P=0.021;OR=0.888,P<0.001）。

表3自变量赋值

表4 PCI术后病人运动恐惧潜在类别的多分类Logistic回归分析结果

3、讨论

3.1 PCI术后病人运动恐惧现状

本研究结果发现，327例PCI术后病人的运动恐惧处于中等水平，与王子安等[8,19]研究结果一致。这表明我国PCI术后病人运动恐惧基本处于中等水平。基于恐惧-回避模型[20]，中度恐惧若未得到妥善处理，将逐渐升级为高度恐惧，最终致使个体陷入运动功能的失用状态。同时，既往研究发现，相较于冠心病病人，接受PCI术的冠心病病人呈现出更高的运动恐惧水平[15,21]。鉴于此，心内科医护人员应充分认识到PCI术后病人运动恐惧管理的重要性，及早进行全面且系统的运动恐惧评估，以便迅速识别出中高度运动恐惧的病人，并将其作为重点干预对象。

3.2 PCI术后病人运动恐惧具有显著人群异质性

本研究采用潜在类别分析发现，PCI术后病人运动恐惧有明显的人群异质性，最终模型确定为4个类别：1）运动恐惧-担忧心脏危险组，该类病人对于心脏危险高度敏感，愿意运动但害怕不当运动对心脏产生威胁，此类病人需通过鼓励参与运动决策、与医护人员共同设定可实现的目标来降低恐惧[22]。2）广泛低运动恐惧水平组，恐惧-回避模型认为低恐惧的病人会自我觉醒到恐惧心理的危害，主动采取措施去抵抗负性心理[20]。因此，此类病人只需关注运动恐惧水平动态变化。3）运动恐惧-逃避运动组，该类病人认为运动是危险的，不愿参与运动，此类病人需放松训练和渐进式训练改变其对运动的不良认知，减轻其恐惧情绪[23-24]。4）运动恐惧-身心功能下降组，该类病人处于高水平运动恐惧，病人误认为术后身体非常虚弱，认知上的误区逐渐影响到身心功能，此类病人可以通过认知行为干预和提供社会支持等方式逐步克服其恐惧心理[22,25]。这提示医务人员针对不同类型的PCI术后病人，应精准确定其运动恐惧的干预靶点，达到显著降低病人运动恐惧的目的。

3.3 PCI术后病人运动恐惧潜在类别的影响因素

3.3.1运动自我效能水平

运动自我效能是个体评估自己能否完成运动目标后产生的自信。本研究中PCI术后病人运动恐惧-身心功能下降组的运动自我效能得分最低。与广泛低运动恐惧水平组对照：自我效能越高的病人归属于运动恐惧-身心功能下降组是广泛低运动恐惧水平组的0.888倍，即运动自我效能水平与运动恐惧水平呈负相关。该结果与Keessen等[26]研究结果一致，PCI术后病人的运动自我效能水平越低，运动恐惧则越严重。因此，医护人员应尽早识别并干预运动自我效能低的病人，从而有效预防病人术后发生中高水平运动恐惧。

3.3.2冠心病运动知识掌握程度

本研究结果显示，冠心病运动知识掌握程度较好的病人更容易产生运动恐惧：知识水平高的病人归属于运动恐惧-担忧心脏危险组是广泛低运动恐惧水平组的1.443倍。而既往研究显示，疾病和运动康复知识的了解程度与其运动恐惧程度呈负相关，即知识了解越深入[27]，运动恐惧程度越低。可能的原因在于，本研究调查的PCI术后病人知识均分为6.98分（总分10分），表明大多数病人对于运动康复知识虽有所了解，但未达到深入掌握的程度，极易导致病人在运动康复过程中陷入认知误区。Bäck等[28]研究也表明，错误认知会影响病人对运动安全性的判断，从而妨碍其参与运动康复的积极性。由此，医护人员应从病人入院开始多渠道提供知识指导，如健康教育宣传册、心脏康复科普视频等，且在不同阶段检验病人接受知识的正确性并适时补充知识盲区，以便于病人在不同时期运用正确知识选择应对方式，减少术后运动恐惧发生。

3.3.3病人性别和术前运动习惯

本研究结果显示，不同性别PCI术后病人运动恐惧有差异，与广泛低运动恐惧水平组比较，运动恐惧-担忧心脏危险组的男性病人是广泛低运动恐惧水平组的5.013倍。目前，国内外学者对于性别与运动恐惧关系的研究结果尚存争议，这可能与不同地域文化、样本量大小等有关[22,29]。本研究结果还显示，术前规律运动的病人中，每次运动间隔时间2周至1个月的病人比每次运动间隔时间<1周的病人术后运动恐惧更低。该结果与既往的研究结果并不一致，国内外研究表明，运动越频繁的病人，其运动能力越强，运动恐惧则越低[28,30]。另外，运动间隔较为频繁的病人具有更高的运动恐惧。这可能是由于频繁运动的病人对运动有更高的心理依赖，术前养成的频繁运动习惯会导致他们对术后的运动限制感到焦虑。当病人尝试运动时，可能担忧自己无法掌控安全的运动时间和强度。而对于运动频率相对较低但维持一定规律性的病人，他们往往更容易调整自己的运动习惯，其恐惧感也相对较低。因此，对于习惯1周内多次运动的病人，医护人员的干预重点是指导他们如何识别运动时的危险信号，以确保他们能够安心地遵循运动计划进行康复训练。

4、小结

综上所述，PCI术后病人运动恐惧处于中等水平，潜在类别分析证实PCI术后病人有明显的人群异质性，医护人员在临床实践时应根据每个分型的特征，有效识别并采取个体化干预，降低其运动恐惧水平，从而促进病人参与运动康复，降低再次心脏不良事件发生概率。鉴于横断面研究只解释了病人术后短期的运动恐惧水平及影响因素，未来需要采取纵向研究方法了解PCI术后病人运动恐惧变化轨迹，进一步帮助医护人员针对高危轨迹人群（如长期处于高恐惧水平的人群）制定针对性的干预方案。

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基金资助:上海交通大学医学院护理学科人才队伍建设项目,编号:SJTUHLXK2024;

文章来源:瞿佳弘,王琳,廖俪雯.经皮冠状动脉介入术后病人运动恐惧分型及其影响因素[J].护理研究,2024,38(23):4145-4151.