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撑开器辅助复位克氏针内固定治疗桡骨远端骨折

2024-05-31 12 上传者：管理员

摘要：目的探讨撑开器辅助复位克氏针内固定治疗桡骨远端C2型骨折的临床疗效。方法采用撑开器辅助复位克氏针内固定治疗320例桡骨远端C2型骨折患者。记录掌倾角、尺偏角、桡骨高度、骨折愈合及并发症发生情况，根据Gartland-Werley腕关节功能评分标准评价疗效。结果患者均获得随访，时间12～16个月。骨折临床愈合时间6～8(7.2±1.1)周，骨性愈合时间8～12(9.5±1.6)周。术后4例出现桡神经浅支损伤表现，8例出现针孔周围渗出伴红肿，均未出现骨髓炎、感染、骨折延期愈合或不愈合等并发症。末次随访时，掌倾角、尺偏角及桡骨高度均恢复正常或接近正常，与术后第2天比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后12个月根据Gartland-Werley腕关节评分标准进行疗效评定：优98例，良177例，可34例，差11例，优良率为85.9%。结论撑开器辅助复位克氏针内固定治疗桡骨远端C2型骨折具有操作简便、复位满意、固定牢靠、损伤小、并发症少的优点，腕关节功能恢复满意。

关键词：
克氏针内固定
微创技术
手术治疗
桡骨远端骨折
精准复位
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桡骨远端复杂骨折一般选择手术治疗[1],手术治疗的目的是重塑解剖结构，减少术后并发症，恢复腕关节的功能。近年来随着微创技术的发展，如何采用微创手术治疗关节面不平整、干骺端粉碎伴短缩的桡骨远端骨折，以实现术中精准复位、牢靠固定以及术后避免解剖结构发生改变一直是研究的重点。2016年3月～2022年1月，我科采用撑开器辅助复位克氏针内固定治疗320例桡骨远端C2型骨折患者，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

纳入标准：①X线或CT影像学检查证实为桡骨远端骨折，AO分型C2型；② 单侧闭合骨折；③ 患者依从性好，积极配合治疗并主动接受康复性功能锻炼；④ 年龄55～70岁，能耐受手术治疗；⑤ 治疗及随访资料完整。本组纳入320例，男75例，女245例，年龄55～70(62.8±5.9)岁。左侧148例，右侧172例。致伤原因：摔伤246例，车祸伤23例，高处坠落伤37例，重物砸伤14例。伤后至手术时间1～3 d。

1.2手术方法

臂丛+肋间臂神经阻滞麻醉。患者仰卧位，将患肢置于屈肘90°前臂旋前位，一助手握持患侧肘部，另一助手握持患侧手部行反方向持续对抗牵引，术者双手拇指及示指呈钳状分别置于骨折端掌背侧近端，根据骨折端的移位方向余指配合用力以恢复关节面的平整，必要时可选用⌀2.5 mm撬拨针自桡骨茎突处或Lister结节处进针撬拨杠顶以恢复桡骨远端关节面的平整。确定关节面平整后，取1枚⌀2 mm克氏针自桡骨茎突近端垂直进针，出针点以平齐尺骨远端关节面为宜，另取1枚⌀2 mm克氏针自骨折近端桡侧垂直于骨干进针并平行于第1枚克氏针，将2枚支撑克氏针置于撑开器两环孔内并折弯以防止复位时克氏针滑脱，然后将前臂处于中立位状态下，用撑开器加压撑开压缩的骨折端以恢复桡骨高度。手法理顺干骺端粉碎骨块，采用提按手法复位骨折，恢复桡骨掌倾角，此时将撑开器撑开力度适当加大，使骨折端形成轻度分离的状态(矫枉过正)后用锁定撑开器维持复位。取2枚⌀2 mm克氏针于桡骨茎突处斜向45°向掌背侧打入至桡骨近端尺侧皮质穿透固定骨折，取1枚⌀2 mm克氏针于尺骨茎突尺侧稍下方进针，按尺偏角方向穿过尺骨两层皮质后自桡骨远端关节面下斜向穿入至桡骨茎突处，固定支撑桡骨远端并恢复维持尺偏角，另取1枚⌀2 mm克氏针于尺骨头近端3～5 cm处尺侧进针指向桡骨茎突处固定。对有移位的不稳定的骨块在整体复位后可单独用⌀2 mm或⌀1.5 mm克氏针辅助支撑固定。透视见克氏针深度适中，复位满意后，去除撑开器及支撑克氏针，固定克氏针针尾折弯剪短留于皮外，无菌包扎，短臂石膏夹固定前臂于功能位。

1.3术后处理

麻醉作用消退后即鼓励患者行手指伸屈活动以及肩、肘关节的功能锻炼。术后4周左右去除外固定石膏夹，行腕关节主动屈伸功能锻炼。术后6～8周视骨折愈合情况逐步去除固定克氏针，继续行腕关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。

1.4观察指标及疗效评价

记录掌倾角、尺偏角、桡骨高度、骨折愈合及并发症发生情况。采用Gartland-Werley腕关节功能评分标准进行疗效评价。

1.5统计学处理

采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～16个月。骨折临床愈合时间6～8(7.2±1.1)周，骨性愈合时间8～12(9.5±1.6)周。4例术后出现桡神经浅支损伤表现，末次随访时症状消失；8例术后出现针孔周围渗出伴红肿，其中3例为患者出院后护理不当导致针孔周围污染，3例因气候炎热汗液浸渍所致，以上6例经乙醇棉球湿敷换药治疗1周左右均痊愈，其余2例于术后5周左右出现过敏样反应，考虑为克氏针激惹所致，拔除后症状消失。本组未出现骨髓炎、感染、骨折延期愈合或不愈合等并发症。术后12个月根据Gartland-Werley腕关节功能评分标准评价疗效：优98例，良177例，可34例，差11例，优良率为85.9%。末次随访时X线片显示桡骨远端关节面平整，桡骨高度、掌倾角、尺偏角均恢复至正常或接近正常。掌倾角、尺偏角及桡骨高度末次随访与术后第2天比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1术后影像学指标比较

3、讨论

3.1桡骨远端C2型骨折的治疗

桡骨远端C2型骨折累及关节面，出现至少2处骨块，干骺端粉碎压缩骨折，中老年患者较为常见。采用传统的手法整复外夹板固定后常因骨折端不稳定出现继发性短缩及关节面的二次塌陷，所以对于此类型骨折目前主要采用手术治疗[2]。切开复位钢板内固定治疗虽然固定牢靠、疗效满意，但具有创伤大、术后并发症多、住院时间长、治疗费用高等缺点[3]。传统手法复位克氏针内固定术中全程需要多名助手协助，持续对抗牵引以维持复位，并且需反复多次的正、侧位X线透视，在此过程中对抗牵引力持续时间短、力度不稳定，难以较好地维持骨折端的复位，具有一定的盲目性，而且医患双方放射线曝露较多，对机体损伤较大，术中往往难以恢复桡骨高度及关节面的平整。另外，对于腕部肿胀明显及肥胖的患者单靠手法整复难以达到满意效果，往往需辅助克氏针撬拨复位，反复撬拨造成的二次损伤会导致骨缺损进一步增大甚至二次骨折。即使术中复位满意，由于骨块间缺乏牢靠固定及有效支撑，受关节囊及周围韧带的持续性牵拉，加之术后功能锻炼时腕骨的应力性挤压导致关节面的逐步塌陷，术后复查常见骨折端短缩、关节面欠平整或尺偏移位等相关并发症。我们分析认为，是固定克氏针布局不合理，加之弹性应变产生的预张支撑力被肌肉的持续性张力抵消，其支撑力降低导致骨折端移位所致。研究[4,5,6]表明，桡骨短缩超过6 mm会间接导致尺骨相对正变异，使腕关节的解剖结构和生物力学发生改变，出现尺骨撞击综合征，严重者可能导致月骨缺血坏死等腕关节病变，而轴向应力改变与远期退行性变关系密切，也是导致腕关节疼痛、僵硬及创伤性关节炎的主要原因。所以桡骨远端C2型骨折治疗的难点在于术中如何有效复位，恢复关节面的平整及桡骨的高度，术后如何维持稳定的支撑，避免骨折端移位、继发性短缩及关节面塌陷[7]。

图1患者，女，67岁，左桡骨远端C2型骨折，采用撑开器辅助复位克氏针内固定治疗

图2患者，女，64岁，右桡骨远端C2型骨折，采用撑开器辅助复位克氏针内固定治疗

图3患者，女，61岁，左桡骨远端C2型骨折，采用撑开器辅助复位克氏针内固定治疗

图4患者，男，58岁，左桡骨远端C2型骨折，采用撑开器辅助复位克氏针内固定治疗

3.2撑开器辅助复位克氏针内固定的优点

为了解决上述弊端及不足，我们对传统的复位和固定方式进一步优化，采用撑开器辅助复位克氏针内固定，此技术具有以下优点：① 撑开器辅助复位操作简单，能够提供持续精准有效的牵张力。术中首先复位关节面，将C2型骨折转变为A3型骨折，关节面复位平整后置入支撑克氏针，此克氏针的作用不仅能够维持关节面的平整而且起到“临时桩”支撑的作用，我们采用牵张撑开器模拟传统手法复位过程，将其作用轨迹进行延伸，对其作用力进行精准量化，能够有效提供复位所需的牵引力。② 复位准确，省时省力，减少医患双方的放射线伤害。撑开器的牵拉可减少术者人数、简化操作过程，使复位更加简单有效，在恢复桡骨高度的前提下，通过简单的手法整复或支撑旋转即可轻松、准确地达到恢复掌倾角及尺偏角的目的，同时缩短透视时间及减少透视次数。③ 内固定克氏针仿“小夹板”布局，支撑力更加牢靠。我们仿效传统的小夹板布局将内固定克氏针有效分布发挥各自不同的作用力，其中桡侧克氏针相当于传统掌背侧小夹板可纠正维持骨折端矢状面的掌背侧移位；尺侧近端克氏针相当于小夹板中分骨垫的作用，可预防冠状面骨折端的尺偏移位；尺侧远端克氏针相当于侧方小夹板，可有效对抗轴向肌群纵向收缩力预防关节面的塌陷及移位；双交叉克氏针形成空间内三维立体架构的微创支撑，能较好地抵消克氏针的弹性移位，有效维持骨折端长度及关节面的平整，用尽可能少的克氏针实现最大程度恢复骨折移位和维持固定的效果。为了避免后期桡骨短缩移位，我们的做法是术中牵张复位时将桡骨的复位高度进行适当的矫枉过正2～3 mm。本研究结果显示，骨折均顺利愈合，术后12个月腕关节功能疗效优良率为85.9%。末次随访时，X线片显示桡骨远端关节面平整，桡骨远端高度、掌倾角、尺偏角均恢复至正常或接近正常范围内。掌倾角、尺偏角及桡骨高度末次随访与术后第2天比较差异无统计学意义(P>0.05)。但是应该注意术后6～8周根据骨折愈合情况可先行拔除固定下尺桡关节克氏针，鼓励及指导患者在术后各阶段行适当的肢体功能锻炼，以防止发生前臂旋前旋后活动范围受限、骨质疏松程度加重等并发症。

综上所述，撑开器辅助复位克氏针内固定技术治疗桡骨远端C2型骨折具有操作简便、复位满意、固定牢靠、损伤小、并发症少的优点，腕关节功能恢复满意。

参考文献:

[1]杨克忠,王式鲁,徐宏浩,等.闭合复位穿针内固定治疗高龄桡骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(5):697-701.

[2]王宗南,李业成,张巍.髓内钉固定治疗桡骨远端骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2022,25(6):846-849.

[3]焦成,魏立友.阶梯微创手术治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2022,37(9):982-984.

[4]王琦,沙一帆,王秋根,等.桡骨远端骨折畸形愈合的治疗与进展[J].国际骨科学杂志,2018,39(3):133-136.

[5]卢博,杨波,霍乐乐.桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复不佳的高危因素[J].实用手外科杂志,2022,36(4):509-511,517.

[7]于晓飞,于亚东,姚晓伟,等.掌侧锁定接骨板与附加克氏针外固定治疗桡骨远端AO C2/C3型骨折的对比研究[J].中华手外科杂志,2022,38(4):257-261.

基金资助:山东省中医药管理局计划项目(编号:2017-427);山东省中医药管理局中医药科技项目(编号:2020Z45､Z-2023032T);国家中医药管理局建设项目(国中医药人教函[2022]75号);

文章来源:谭新欢,侯金永,毕宏政,等.撑开器辅助复位克氏针内固定治疗桡骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(03):382-385.