随着癌症、老龄化、慢性病数量的增加，全球对安宁疗护的需求正逐年增长[1]。安宁疗护是一种能改善生命受到疾病威胁的终末期病人（成人和儿童）及其家属生活质量的方法[2]，其以全人、全家、全队、全程、全社区“五全照顾”模式为主导[3]，通过多学科团队主导对终末期病人及其家属实施身心社灵四位一体的整体关怀服务，使得终末期病人与家属生死两相安的理念逐渐受到国家和社会的重视[4,5]。护士作为主要健康照护者，在安宁疗护临床照护过程中与病人及家属接触最多，具有多重的角色和职能[6]，面对濒死-临终-丧亲这一种复杂现象[5]，能否让终末期病人及其家属获得科学、专业、舒适、有尊严的照顾，推进全方位、全生命周期、全人照护的进程，与系统且规范的安宁疗护护理教育训练或培训密切相关[7]。鉴于中国台湾地区是亚洲首次完成自然死法案（安宁缓和医疗条例、病人自主权利法）的地区，也制定了安宁疗护专业训练核心标准课程，建立了统一的培训和课时认证体系[3,8]。而大陆安宁疗护相关护理教育匮乏，安宁疗护护理学科体系尚未建立，培养安宁疗护护理专业实践性人才成为迫切的现实[9,10]，因此本文对中国台湾地区安宁疗护护理教育现况进行阐述，期望为大陆培养安宁疗护护理理论及实践复合型人才提供参考和借鉴。

1、概述

1.1中国台湾地区安宁疗护教育的发展过程

中国台湾地区安宁疗护教育的蓬勃发展不仅与卫生部的政策支持和法律保障有关[8]，同时与1个协会（安宁照顾协会）、2个学会（安宁缓和医学学会、安宁缓和护理学会）、4个非营利基金会（财团法人安宁照顾基金会、财团法人佛教莲花基金会、财团法人天主教康泰医疗教育基金会、张启华文教基金会）的共同推动密不可分[3,11]。协会和学会主要致力于学术研究、医疗专业人员的教育训练、创办《安宁疗护杂志》、主题刊物和书籍、举办学术研讨会等，推动安宁疗护研究和学科体系的发展[11]。非营利性基金会则侧重培训社工和灵性宗教师，为病人及家属解决医疗以外的问题[12]。各组织间相辅相成，逐步推动安宁疗护教育理念生根发芽。

1.2中国台湾地区安宁疗护教育的推广模式

中国台湾地区很早将安宁缓和医疗主题纳入医学教育中，课程定位经历了安宁疗护相关课程→必修课程→专门课程的转变[13]。广义上的安宁疗护教育对象为专业人员和一般民众，狭义上的教育对象为专业人员[3,4]，旨在培育出认同安宁疗护照护理念，具备安宁疗护照护的知识与能力，能获得病人和家属信任的专业人员（如医生、护士、心理咨询师）[14,15]。起初，安宁疗护教育对象主要为专业人员，但由于病人需求与政策导向使得安宁疗护模式经历了由专科病房推广到一般病房[14]，再由住院病房拓展到社区居家的转变[16]，因而安宁疗护教育也实现了由专业人员的系统教育到普通民众渗透式教育的转变，随着全人照护方案的倡导安宁疗护教育也扩展到全人照护的课程中，系统多元的教育模式逐渐形成[17,18]。

2、安宁疗护护理教育现状

为了践行让专业的人从“做对的事”进阶到“把事做对”，最终成为“对的人”的初衷[15]，中国台湾地区安宁疗护护士教育方向始终围绕在学校正式养成教育、医院在职继续教育和临床专家师资培育3个层面的纵贯模式[19]。

2.1护生养成教育

2.1.1课程类型由主题相关课程到专门课程，课程性质由选修到必修

中国台湾地区安宁疗护护理类课程最早始于1985年，课程性质起初是在必修课《内外科护理学》中融入《安宁院与临终照护》相关主题课程[19]。1995年弘光技术学院开设了选修性质的《安宁疗护护理学》，1996年中国台湾地区成功大学与元培技术学院开设了《临终照顾》与《安宁疗护》专门课程[13]。到2000年，慈济技术学院与美和技术学院不仅开设《安宁疗护》专门课程，而且还是必修性质[13]。数据显示，2004年中国台湾地区护理学系开设安宁疗护相关课程的院校有32所，占比58%，其中开设专门课程26门，占比42%[13];2001年中国台湾地区大学医学院还首次将安宁疗护纳入本科课程[10]；到2014年中国台湾地区9成以上医学类院校均开设了末期照顾和安宁疗护相关课程[19]。以辅英科技大学为例，该校开设了《安宁疗护》课程，由安宁疗护模块课程《生死学概论》《肿瘤护理学》和《另类疗法（又称为替代疗法）于护理之运用》3门课组成，此类课程针对护理专业学生为必修，但针对非护理专业学生则为选修，学生可根据个体需求自行选择，但安宁疗护的3门课程不可拆分选修，旨在全方位提升护生安宁疗护的知识和技能。

2.1.2授课内容由理论到实践，授课载体由自编讲义到本土化教材

安宁疗护课程授课对象主要以高年级护生为主[13]，授课内容主要分为理论层和实践层两个层面[19]。理论层主要以学校课堂为依托教授安宁疗护专科知识[20]和生命教育[21]，实践层主要包括以医院为依托的安宁病房、祈念堂（太平间）[21]或和以社会机构为依托的殡葬所、博物馆的实地参访组成[22]。高雄荣民总医院针对实习护生设计了一套实习护生安宁疗护教育课程就融入了理论与实践，其包括讲师授课形式的安宁疗护概念介绍（1h），以影片欣赏和讲师授课形式的安宁病房环境介绍（1.5h），以实地参访和解说形式的安宁病房实地参观（0.5h)[22]。在授课载体上，中国台湾地区仅四成护理专业教科书含有末期照护的内容，且必修科目末期照护内容篇幅仅为1.76%，没有专门教材[19]。2016年开始相继编写了《安宁缓和疗护》[3]和《安宁缓和护理学》[14]，安宁疗护本土化教材开始出现。

2.1.3教学策略由单一化向多元化，考核评价由注重结果向注重过程转变

中国台湾地区安宁疗护教学策略起初主要以课堂讲述、媒体教学、小组讨论、临床个案讨论、临床实习为主[13]，少数采取实际观察或与病人互动的教学策略[19]。随着人文教育和叙事医学的兴起，客观结构式临床测验教学叙事、情景模拟和人生故事书分享等教学策略开始受到青睐[15]。成绩考核评价方式多样化，包括但不局限于学习笔记、影片心得、课堂发言、出勤、期中考核评价、课堂学习、案例分析、分组口头报告、分组书面作业、期末评价与笔记、心得分享等[15]。以辅英科技大学为例，课程考核评价方式由生前预嘱的撰写（30%）、期中考核评价（25%）、人生故事书（30%）、平时表现（15%）组成。

2.2护士在职教育

2.2.1创建安宁教育示范中心和核心标准课程，将安宁疗护纳入医院评鉴体系

中国台湾地区1998年在淡水马偕成立了安宁疗护教育示范中心，负责医生、护士、社工、灵性关怀人员等专业人员的教育训练[23]。中国台湾地区针对在职护士打造了三级安宁疗护核心标准课程，分为一般科别护士的基础入门课程（Elementarylevel,EL）、从事安宁缓和领域或常会面临缓和疗护情景的进阶课程（Professionallevel,PL）、专职于缓和疗护单位护士的专科护理师资课程（Specialistlevel,SL），简称“EPS”[14,15]，课程内容包含专业人员养成正确的态度（Attitude,A）、具备熟练的技巧（Skill,S）以及掌握准确的知识（Knowledge,K），简称“ASK”[19]。洪丽琴[23]还为在职护士设计了缓和疗护方案进阶课程，采用《安宁入门———医疗专业人员自学教材》，涵盖安宁缓和理念与实务、疼痛控制、医疗沟通的技巧、真相告知4个主题，囊括病人、家庭、团队、社会、健康照护系统5个层面，通过DVD光碟教学、案例讨论、角色扮演和经验分享等多元化教学模式的教学策略，提升了护士安宁缓和疗护知识和正向态度。此外，中国台湾地区医院评鉴委员会将安宁疗护纳入医院评鉴体系，2010年规定护士一年需接受4h安宁疗护在职训练[24],2015年又提出医疗机构要有适当的安宁缓和医疗团队提供安宁照护服务，不仅在人员配置上需要接受过安宁疗护病房、安宁居家疗护、安宁共同照护等安宁缓和医疗的训练与继续教育的专业人员，同时还需为各专业人员设计标准流程、自学教材（书面或影像）、辅导计划，以提升其专业技能[20]，使其重视安宁疗护质量，这一举措使安宁疗护专科护士制度和继续教育积分认证制度得以在中国台湾地区推广[25]。

2.2.2建立继续教育积分认证制度，培育安宁疗护专科护士

要想成为安宁疗护专科护士，安宁疗护领域（安宁住院、居家及共同照护）的护士至少需要继续教育学分40分和2年临床实践经历，非安宁疗护领域则需要4年[26]。此外还需接受80h的安宁疗护核心教育训练和通过安宁缓和护理理论和核心实务考试[27]。安宁疗护核心教育训练由医护团队基础课程（13h）、团队共同进阶课程（15h）和护理专业进阶课程（43h)3部分组成，完成后还需参与临床实习提升实践技能5d(40h)[27]。其中，医护团队基础课程和团队共同课程由安宁缓和医学会和护理学会共同承办，而护理专业进阶课程则由安宁缓和护理学会单独开设。医护团队基础课程主要内容包括安宁哲理现况、症状评估与控制、心理社会需求、灵性需求、家属照顾与悲伤辅导、医疗条例与法律、伦理困境、出院准备与安宁居家、老人及十大末期疾病、社区安宁等10大主题[27]。团队共同进阶课程包括沟通技能、伦理与法律、症状控制、病人身心社灵等4大主题。护理专业进阶课程包括舒适护理（实务操作演练）、专业人员的特质及压力调试、症状控制（濒死、呼吸等症状）、家庭会议、悲伤辅导、儿童安宁疗护、安宁疗护护理记录、出院准备与居家安宁、中医与药膳、非癌疾病安宁疗护、辅助与替代疗法等[27]。

2.3临床护理师资精进教育

师资培训对新护士的知识培训和技能的培训起着至关重要的作用，甚至还会影响新护士的留职意愿[28]。为提升临床医疗照护品质及病人安全，中国台湾地区从2012年起开始实施师资培训制度认证办法，主要为中国台湾医策会推动师资培育，举办相关训练课程与活动、训练计划标杆学习、临床教师研习营和培育交流平台[29]。安宁缓和护理师资培育主要由安宁缓和护理学会筹划，定期举办训练课程[27]。中国台湾地区安宁缓和护理学会从2014年开始规划实习指导员系列培训课程，旨在协助资深护士精进实务与教学能力[18]，目前中国台湾地区已建立起了安宁缓和临床教师认证制度[27]。但要成为安宁缓和护理教师，首先需教学医院工作3年以上的护理经验[30]，其次需要持有安宁缓和专科护士证书[31]和完成3大系列课程。系列一课程为分析病人的问题及答复病人需要的优先级，采用线上形式开展；系列二课程为运用课本知识及终身学习，示范作业批改，采用实体教学方式开展；系列三课程为展现真功夫，成为角色模范-床边带教，采用临床实践方式开展。完成系列一课程和系列二课程后可申请安宁疗护护理临床教师甄审第一阶段笔试，笔试通过可申请第二阶段客观结构式临床测验，当两阶段考试和系列三课程均通过，才能获得安宁疗护护理临床教师证书[31]。此外，安宁缓和护理学会规划了多种安宁疗护临床教师精进课程，课程形式以讲师培训、共识营、工作坊、研习会为主，培训内容包括品质提升、照护方法、病人自主权利法、病人照护、舒适护理等[32]，不断协助护理专业教师精进自身理论与实践技能。

3、对中国大陆的启示

3.1针对护生教育，高校应统筹规划安宁疗护课程体系

有研究指出，护生的安宁疗护教育不够深入，临床实习中也欠缺安宁疗护教育[33]，不仅对死亡有恐惧心理，而且安宁疗护的态度也欠积极[34]，因此有必要对护生开设死亡相关教育。而我国有12所医学院校提供临终关怀与舒缓教育课程，课程性质为必修课的仅占7所，且58.3%的学校无此课程的专科教材[35]。安宁疗护的课程内容多分布在基础护理学、老年护理学等课程中，仅有少部分院校专门设立“安宁疗护”课程，教学内容未曾统一[36]，且部分课程建构未增设高校联合实习医院共同教学计划[37]。因此，建议在课程性质和类型层面，根据专业性质和教学目的，灵活设置安宁疗护课程，如非医护专业可设置选修安宁疗护主题相关课程，而医护专业则可设置必修安宁疗护专门课程；在授课载体和授课内容层面，组织跨学科领域经验丰富的专家编撰出安宁疗护护理学本土化教材，参照全生命周期的全人照护模式，以高校联合医院实现理论到实践的两处教学，打造安宁疗护专门课程和相关配套课程，发挥“互联网+”的云端优势发展网络课堂，重视安宁疗护培训的广度和深度；在教学策略和考核评价层面，充分发挥以护生为中心的原则，既注重媒体介质的多样性，增加客观结构式临床测验、情景模拟等教学策略，又结合人生故事书、人生预嘱、口头报告等自主反思型考核评价，调动学生的口耳眼鼻等多个器官觉察安宁疗护的内涵。

3.2针对护士教育，医院应做好安宁疗护专科护士培训体系的顶层设计

以往姑息护理的症状控制、沟通与死亡教育、伦理问题、悲伤辅导等内容仅存在于肿瘤专科护士的认证培训课程[38]。直至2015年湖南省肿瘤医院才开始探索6大主模块和17个子模块的安宁疗护专科护士培训框架[39]，但与中国台湾地区相比，这些课程培训存在培训类别单一，只局限于安宁疗护专科护士，培训对象针对性不足，没有体现出住院/居家/共同照护安宁疗护专科护士培训内容的差别；课程始终相对独立，没有考虑安宁疗护团队协作层面开设团队基础课程和团队共同进阶课程，不利于多学科团队之间共同交流与合作等问题。因此，建议系统完善安宁疗护教育培训的课程内容，分层次开展实习、规范化培训、在职护士的安宁疗护培训；全生命周期的照护背景下，逐步细化安宁疗护专科护士的类别和认证制度，如住院安宁疗护专科护士、居家安宁疗护专科护士、共同照护安宁疗护专科护士，以满足病人日益增多的个体化照护需求；可考虑以多学科协作团队形式开展安宁疗护培训，让医生、护士共同参与培训，促进学科之间的交流。

3.3针对师资教育，成立安宁疗护护理教育组织机构并启动师资培育计划

随着《安宁疗护实践指南（试行）》《安宁疗护中心基本标准（试行）》和《安宁疗护中心管理规范（试行）》等相关文件出台，安宁疗护试点城市已从5个拓展到71个[40]，国家层面推动安宁疗护发展的趋势明显，但安宁疗护护理人才短缺，专科学科教育和培训建设不足也成了现实难题[9]。因此，建议完善原有的安宁疗护护理教育组织机构，将安宁疗护学组逐步扩充成为安宁疗护学会，立足于对安宁疗护师资教育的培训和训练，打造师资专业资格认证制度，培育具有安宁疗护护士核心能力的专业化护理人才；加强与非盈利性公益基金会合作与衔接，共同致力于学术研究、主题期刊杂志的创办和书籍编撰、学术研讨会的举办，推动安宁疗护的研究和学科体系的发展。

4、小结

安宁疗护行业发展离不开安宁疗护教育的发展。中国台湾地区安宁疗护教育发展至今已有30多年，为护士构建的专业化培训体系取得的成效有目共睹。因此，如何在安宁疗护护士整体认知不足的情况下设计面向专科-本科-硕士-博士的纵向学校课程、如何开展安宁疗护专科护士的继续教育培训、如何打造专家师资培育促成安宁疗护护理专科体系的建立，值得深入思考和顶层设计。期待中国大陆能逐步探索出适合自身的安宁疗护护理教育培训发展模式，进而促进安宁疗护护理学科体系的发展。

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文章来源：谢宏,蒋旎洁,龙德蓉.中国台湾地区安宁疗护护理教育现状及启示[J].护理管理杂志,2021,21(09):634-638.