食管癌是预后较差的恶性肿瘤之一，病死率居全球第6位，我国食管癌发病率与死亡率均约为世界平均水平的2倍[1]。手术治疗是食管癌的常用治疗手段之一，虽然医疗技术较前有了很大进展，但手术之后依旧存在各种不利于恢复的因素，例如出现肺部感染、吻合口瘘等严重并发症以及患者不良的生活方式[2]。医院传统的健康教育是医务人员单方面向患者灌输一些健康相关知识，无法动态评估和反馈患者对自我护理知识的掌握程度，因此导致健康教育效果不佳[3]。2012年加拿大安大略护士学会制订了“促进以患者为中心的学习”指南，并提出促进以患者（学习者）为中心的学习模式，其核心为LEARNS模式，即聆听（listen,L）、建立（establish,E）、应用（adopt,A）、提高（reinforce,R）、反馈教学（name,N）、强化（strengthen,S)[4]，强调护理和患者之间通过有效沟通，建立良好、信任的护患关系。LEARNS模式下护患处于一种平等的关系之中，护士作为健康教育的指导者，告知患者及其家属缺乏的健康相关知识；患者作为自我健康教育的主导者，以其学习意向为导向，从而提高主观能动性[5]。护患之间这种动态反馈是一个双向循环、共同参与、持续不间断的过程，不仅可以有效落实健康宣教执行率，还可以提升患者自我管理能力，改善术后生活质量[6]。本文基于LEARNS模式即通过聆听患者主诉、与患者建立良好伙伴关系、应用健康行为知识、提高自我管理、动态反馈健康情况、强化健康教育为食管癌患者制订围术期健康教育方案，为临床护理人员同患者提供健康教育提供参考。

1、基于LEARNS模式的食管癌患者健康教育路径构建方法

1.1初步拟定健康教育路径

通过对临床护理人员进行半结构式访谈，初步拟定在入院当日、术前1 d、手术当日、术后1 d、术后康复住院期间、出院当日分别进行基于LEARNS模式的健康教育，即通过聆听、建立、应用、提高、反馈教学、强化这6个方面对临床护理人员进行访谈，向临床护理人员说明本次健康教育方式主要以患者学习意愿为导向，所以访谈时紧抓患者的学习态度。中文检索词：食管癌、围术期、健康教育、护理路径，检索中国知网（CNKI）、万方医学网、维普（VIP）、中国生物医学文献服务系统（CBM）；英文检索词：esophageal cancer,perioperative,health education,care pathways，检索Pub Med,Web of Science,Cochrane图书馆，Medline等数据库。根据美国霍普金斯证据等级与质量评价方法[7]对初筛的文献进行筛选，保留评定为B级及以上的文献。

1.2专家函询

1.2.1遴选函询专家

为保证专家的代表性和权威性，严格遴选函询专家。从学历、职称、职务、从事管理工作年限或食管癌专科领域的资深医学和护理专家，能够为本研究提供较全面的意见和建议。专家函询原则上要15～50位专家进行函询[8]，本次研究共遴选15位专家。专家纳入条件：(1)在三级医院从事胸外科专科护理/护理质量管理工作；(2)具有15年及以上胸外科护理工作经验；(3)中级及以上职称；(4)对本研究有一定积极性，能在规定时间完成咨询问卷，并能够持续参加本研究的两轮咨询。函询专家细则：专家年龄为40.87±2.33岁；工作年限为19.67±1.88年；正高级职称4名，副高级职称3名，中级职称8名；研究生学历5名，本科学历10名。

1.2.2设置专家函询问卷

专家咨询问卷主要包括：(1)问卷说明。说明本次研究的目的、内容和意义[9]。(2)专家基本情况调查表。包括专家的基本情况和专家的权威。(3)食管癌患者围术期健康教育路径指标的重要性评分量表，按Likert 5级评分法将每一项指标分为5个等级分别为很不重要（0.2）、不重要（0.4）、一般重要（0.6）、重要（0.8）、很重要（1.0），并给每个等级进行赋值即重要性评分[10]，每项均留有备注栏供专家填写意见或增加条目，以方便专家对问卷内容进行修改[11]。(4)专家判断依据（影响程度按大、中、小）分别为理论知识（0.3、0.2、0.1）、实践经验（0.5、0.4、0.3）、参考文献（0.1、0.1、0.1）、直觉判断（0.1、0.1、0.1）。

1.2.3问卷的发放与收集

本研究采取现场或者邮件咨询问卷，使专家能充分表达自己的意见。每轮咨询间隔2～3周。研究小组及时将第1轮专家咨询结果进行回收、整理，根据专家意见，经查阅资料和共同讨论后，进一步补充和修订指标体系，形成第2轮专家咨询问卷后再发放给专家，并在相关条目标注出条目的修改或增减，以便专家熟知。专家再次分析判断，得到意见一致的结果后，最终确定食管癌患者围术期快速康复护理质量评价指标体系。

1.3数据分析方法

使用Excel进行数据录入，采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料采取“均数±标准差”表示，专家的积极性用问卷回收率来表示，专家权威程度采用权威系数（Cr）表示，专家协调程度采用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示，专家意见重要性也由“均数±标准差”表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1专家积极程度

两轮专家函询分别发放问卷15份，回收15份，问卷的有效回收率均为100%。一般认为专家积极性≥70%为有效[12]，本次两轮函询专家积极性均>70%并且专家提意见率>50%，说明本次专家的积极性与参与度均较高。

2.2专家权威程度

第1轮专家函询权威系数Cr为0.85；第2轮函询系数为0.87；一般认为专家函询权威系数>0.7[12]，专家权威程度较高，结果可靠性较强。两轮专家的权威系数，见表1。

表1 两轮专家的权威系数

2.3专家意见协调程度

专家的协调程度通过Kendall’s W值和CV来表示，一般认为和谐系数越接近于1，专家协调程度更高；专家意见的集中程度一般认为由均分和满分率来决定，均分≥4分，满分率≥20%，说明专家意见集中程度高[13]。两轮专家函询三级指标条目Kendall’s W值分别为0.549和0.561，差异具有统计学意义（P<0.05）；并且第2轮专家函询和谐系数相比第1轮专家和谐系数有提高，说明专家协调性较好。

2.4修改意见

第1轮专家函询采纳并进行修改的有效建议：增加“将患者反馈内容由责任护士记录在患者个人LEARNS模式健康教育路径表中”“其他患者反馈为患者提出手术指导，鼓励患者表达自己的需求”“评估患者能否正确阐述日常生活的自我照护”；“向患者和家属演练如何进行肢体的康复训练”改为“让患者和家属演示如何进行肢体的康复训练”；增加“手术患者功能锻炼具体内容宣教”“借助宣教中心平台向患者宣讲健康生活方式”。第2轮专家函询无删除、修改条目，仅对部分条目中内容和措辞进行调整。

2.5专家函询结果

最终形成6项一级指标和36项二级指标，见表2。

表2 食管癌围术期健康教育的专家函询结果

3、讨论

3.1基于LEARNS模式的食管癌患者围术期健康教育路径具有科学性

指标体系采用文献回顾法、半结构式访谈法等选取相关指标，并采用层次分析法分析各个指标的权重，研究方法科学合理。通过文献检索筛选文献质量评价等级为B级及以上的文献[7]，采取文献回顾的方式，使本次指标体系构建具有全面的理论知识作为支撑。结构访谈所选取的访谈人员为从事食管癌围术期护理年限较长、临床护理经验较为丰富者，通过半结构式访谈法所得指标来源可靠，说服力强。德尔菲法是在严格选取函询专家的基础上开展的，函询专家临床工作年限均在18～25年，说明函询专家具有丰富的理论知识和实践经验，两轮函询专家的权威系数分别为0.85、0.87，两轮专家权威系数均>0.7，说明专家权威程度较高，专家的意见比较具有代表性。两轮函询问卷提意见率>50%，问卷回收率均为100%，说明专家参与度和积极性均较高。指标得分均在4.45～5.00之间，各指标可信度较高。

3.2基于LEARNS模式的食管癌患者围术期健康教育路径具有可行性

本文健康教育路径的制订以“促进以患者为中心的学习”指南[14]为循证基础，结合临床实际情况，考虑到患者可能需要的健康知识需求时间点，本文以患者的治疗过程作为时间线，制订了入院评估教育、术前教育、手术教育、术后教育、康复教育、出院教育6项一级指标，又根据LEARNS模式核心内容制订出了36项二级指标，对患者及家属可能出现的健康需求盲区进行要点指导。基于LEARNS模式的食管癌患者围术期健康教育路径注重个性化的教育，建立信任和平等的护患关系，鼓励患者主动参与到自我管理中。该路径能够满足患者在围术期中的特定需求，提高他们的健康状况和生活质量。本方案首先经过制订，后期将进一步应用于临床实践。

3.2.1入院评估教育（住院第1天）

入院评估[15]教育是对患者初入院的教育，主要内容涉及患者入院的一些基本情况，科室的规章制度以及相关需要的入院检查，同时注意关注患者确诊以来的心理状况，给予针对性的心理宽慰，并且将照护患者的心理感受贯穿患者住院的整个过程。根据专家函询结果可知，入院评估时与患者建立信任关系以及做好入院评估教育的满分率为100%，可见当患者首次进入陌生环境，需要医护人员的关注，提示护理人员做好患者的入院照护工作。

3.2.2术前教育（住院第2～4天）

术前教育在患者的手术治疗过程至关重要并且影响术后的恢复情况[16]，这也使得术前教育满分率达到83.30%。常规做好患者呼吸功能锻炼和术前饮食指导，保证手术可以顺利进行；在此基础上，进一步宣讲食管癌疾病知识，让患者了解食管疾病，帮助患者增加对食管手术原理的认识，缓解患者对手术的焦虑情绪，以良好的心态去面对手术。

3.2.3手术教育（手术当日）

手术当日，常规为患者做好术前的备皮、肠道准备，为手术的顺利进行打下良好基础[17]；与患者建立良好的伙伴关系，鼓励患者充分表达自己的内心感受以舒缓患者的紧张情绪；帮助患者了解麻醉相关知识以及麻醉配合方法，告知患者麻醉可能会出现的副作用。

3.2.4术后教育（术后第1～9天）

术后教育在患者康复过程中至关重要。对患者的病情以及心理感受进行评估，关注患者可能出现的生理不适；指导患者的体位变换并且对患者早期肺功能锻炼进行指导，早期活动的健康指导；向患者及家属进行术后疼痛相关知识宣教，通过观看视频等进行康复阶段的学习并将其演练反馈。由专家函询可知，在术后教育中，提高和反馈教学至关重要，满分率均达100%，提示医护人员在患者术后做好反馈教学，可有效促进患者的康复。

3.2.5康复教育（术后第10～19天）

食管癌患者的康复宣教主要集中在饮食、运动相关知识方面。强化患者及其家属对饮食结构的认知，术后初期，宣教患者禁食的目的和意义；拔出鼻肠管过渡到流质饮食，根据患者的反馈增加或减少就餐次数。提高患者夜间休息需抬高床头的意识，减少患者术后反流情况的发生。向患者强调多下床活动，以促进血液循环和身体康复。

3.2.6出院教育（出院当日）

充分体现延续护理在出院后患者健康教育中的重要性[18]。由于食管手术属于消化道的重建，鉴于其复杂性及特殊性，术后晚期并发症的预防及护理也尤为重要[19]。因此，可通过提问-回答-提问等评价方法使患者及家属对出院日常生活做出反馈，了解患者健康困惑并给予相应指导，对患者提升自我管理行为及生活质量等方面具有重要意义。由专家函询可知，出院教育中，要提高患者的应用技能，这提示医务人员在出院当日要增加患者识别和预防并发症相关知识。

3.3食管癌患者围术期健康教育路径制订的重要性及意义

有文献[20]报道，患者在食管癌围术期各种需求中，健康相关需求占据首位并且尚未得到满足。健康教育向患者提供需求的知识或者技能，可以帮助患者提高健康素养并且促进患者向健康行为改变，从而提高患者生活质量[21]。常规的健康宣教对患者采取集中的健康宣教，未全面考虑患者自身的学习能力和进度，导致患者出现难以全面接受食管癌围术期相关知识并且执行效果不佳。基于LEARNS模式为食管癌患者制订围术期健康教育方案，首先对患者的需求做全面评估，根据不同患者的学习能力、个体需求、对健康行为的依赖程度进行；护患合作制订食管癌相关讨论主题、学习时间及学习方式，护理人员将其记录在册，对后期健康教育路径优化，同时护理人员根据患者反馈，对其困惑内容进行强化学习，直到患者掌握食管术后康复护理以及肺功能锻炼等相关知识及技能，患者可对日常注意事项进行复述，可提高患者对食管癌相关知识掌握程度，进而提高其健康行为。同时制订食管癌围术期健康教育路径有利于加强医疗档案管理，增强医护人员的责任心和工作效率，提高医疗服务质量，为患者提供更优质的医疗服务。

4、小结

本研究基于文献回顾和半结构化访谈，结合专家函询的结果，成功构建食管癌患者围术期健康教育路径，包含6个一级指标和36个二级指标。该路径为临床护理人员提供了以患者为中心学习模式的科学而循证的健康教育工具。然而，需要注意的是，德尔菲法作为一种专家主观判断和评价的方法，具有一定的局限性[22]。该路径的可行性以及可操作性和应用价值亟待验证，下一步将进行临床试验研究。基于临床实践，我们可以进一步改进路径，使其更符合实际需求，并提高应用的效果和可接受性。

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基金资助:江苏省人兽共患病学重点实验室“护馨基金”项目(编号:HX2204);

文章来源:黄娇华,李小洁,刘星宇,等.基于LEARNS模式的食管癌患者围术期健康教育路径构建[J].护理实践与研究,2024,21(11):1681-1686.