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不同心电图表现冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者临床特征分析

2024-08-14 12 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同心电图表现下，冠状动脉(简称冠脉)非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)患者的临床特征。方法从行冠脉造影的急性心肌梗死患者中选取符合MINOCA诊断的患者361例，按照心电图表现是ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)还是非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI),将其分为STEMI组(n=84)和NSTEMI组(n=277)。回顾性分析两组患者的一般临床资料、实验室检查结果及冠脉造影结果。结果与STEMI组相比，NSTEMI组平均发病年龄更大，女性及高血压、糖尿病患者占比均更高；STEMI组有吸烟史者占比更高，上述差异均有统计学意义(均P<0.05)。STEMI组白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数均高于NSTEMI组，且差异有统计学意义(P<0.05)。血小板分布宽度、左心室射血分数以NSTEMI组更高，且差异有统计学意义(P<0.05)。STEMI组病因以斑块破裂、冠脉痉挛、血栓形成比例更高，NSTEMI组病因则以氧供失衡、不明病因比例更高，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MINOCA患者心电图改变以NSTEMI多见。与心电图表现为STEMI的MINOCA患者相比，NSTEMI组患者的发病年龄更大，女性更多见，临床危险因素占比更高，炎症指标及血小板指标更低，病因以氧供失衡、不明病因比例更高。

关键词：
MINOCA
冠心病
冠状动脉非阻塞性心肌梗死
心电图
急性心肌梗死
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冠状动脉(简称冠脉)非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)是一种由不同发病机制导致的临床异质性疾病，总体发病率占急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的5%～25%,最近的观察性研究显示该占比约为11%[1]。MINOCA的诊断符合AMI的诊断标准，并且造影显示主要心外膜血管无阻塞性病变(即无任何一条主要冠脉狭窄>50%)[2]。随着腔内影像学及功能学检测的发展，该病发病率也在不断上升。尽管MINOCA病因复杂，但其心电图主要表现为两种形式，即ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)。本研究旨在通过分析两组不同心电图表现的MINOCA患者的临床特征、冠脉病变特点，为进一步发现、诊断及治疗该疾病提供线索。

1、资料与方法

1.1 研究对象与分组

选取2018年8月至2021年8月就诊于沧州市人民医院心内科并行冠脉造影(coronary angiography, CAG)的AMI患者，筛选出符合MINOCA诊断的患者361例，按照心电图表现是STEMI还是NSTEMI分为STEMI组(n=84)和NSTEMI组(n=277)。本研究通过沧州市人民医院伦理学委员会审批[伦理审批号：K2021-批件-041(5.25)],所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：① 符合2018年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的第4版全球心肌梗死通用定义中AMI的诊断标准[3]。② 造影提示在任一可能与梗死相关的冠脉上均无阻塞(冠状动脉狭窄<50%),包括正常冠脉(造影未见狭窄)、轻微冠脉管腔不规则(狭窄<30%)和中等程度的冠脉粥样硬化病变(30%<狭窄<50%)。对于目前病情没有其他可替代的诊断(包括但不限于脓毒血症、肺血栓栓塞症或心肌炎等非缺血性病因[4-6])。③ 病历资料完整。

排除标准：① 非缺血性因素导致AMI;② 既往曾行PCI、冠脉旁路移植术治疗；③ 严重肝肾功能不全；④ 恶性肿瘤、脾脏功能亢进、严重感染、凝血功能异常；⑤ 妊娠或哺乳期妇女；⑥ 认知障碍、痴呆或严重精神疾病；⑦ 临床资料不全。

1.3 方法

记录STEMI组和NSTEMI组入院后的临床资料，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、脑梗死病史、冠心病家族史(阳性家族史定义为父母或兄弟姐妹患有冠心病)及吸烟史。同时，记录辅助检查结果(生化指标、心电图、心脏超声左心室射血分数)、冠脉造影结果等。冠脉造影采用多体位投照，左前降支、左回旋支、右冠脉及其分支或左主干狭窄<50%为非阻塞性病变。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以

表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用例数(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者一般资料比较

在MINOCA患者中NSTEMI心电图改变较STEMI更多见(277例vs. 84例)。与STEMI组相比，NSTEMI组平均发病年龄更大，女性、高血压及糖尿病患者占比均高于STEMI组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。STEMI组有吸烟史者占比更高，差异也有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者实验室检查结果比较

STEMI组白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数均高于NSTEMI组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW)、左心室射血分数以NSTEMI组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者实验室检查结果比较

2.3 两组患者病因比较

STEMI组病因以斑块破裂、冠脉痉挛、血栓形成比例更高，NSTEMI组病因以氧供失衡、病因不明比例更高，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

n(%)

表3 两组患者病因比较

3、讨论

早在2013年“冠状动脉非阻塞性心肌梗死”这一术语就被正式提出[7],2016年ESC将其明确定义为冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)[8]。2017年ESC发布关于MINOCA的诊疗建议，其中制定了MINOCA的诊断标准，并认为它是类似于心力衰竭的“临床诊断”[2]。2018年第4版全球心肌梗死统一定义中指出，MINOCA是一种特殊的心肌梗死[3]。2019年美国心脏协会发表了MINOCA的诊断和科学管理声明，指出MINOCA是一组病因及发病机制各异，而临床症状相似的综合征[5];我国由张运等组织撰写的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识(2023版)》也将其纳入其中，并提出了中国对此的诊疗建议[9]。MINOCA概念的提出丰富了不同病因心肌梗死的精细化诊断，MINOCA定义和诊断历经演变，也体现了人们对其认识的不断深入。

MINOCA与冠脉阻塞性心肌梗死虽病因迥异[10],但其临床表现相似，心电图均主要表现为STEMI及NSTEMI。近年来相关研究显示，STEMI和NSTEMI患者的临床特征和资料有显著差异[11-12]。MINOCA患者人群中NSTEMI比STEMI更多见[13-14],这与本研究中的结论相同(277例vs. 84例)。多项关于MINOCA的研究显示，与STEMI相比，NSTEMI患者年龄较大，以女性居多[1,15-16]。VIRGO研究表明，女性MINOCA患病率是男性的5倍[1]。JOHNSTON等[17]的研究发现在STEMI人群中吸烟比例更高，而合并其他心血管危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症比例较低，与本研究结果一致，即NSTEM组发病年龄更大(63岁vs. 58岁，P=0.028),女性居多(37.91%vs. 25.00%,P=0.030),且NSTEMI组合并高血压(65.34%vs. 51.19%,P=0.019)、糖尿病(14.4%vs. 4.76%,P=0.018)比例更高，STEMI组有吸烟史比例更高(42.86%vs. 28.88%,P=0.016)。考虑冠心病本身好发于40岁以上人群，49岁以后进展较快，年轻女性在绝经期之前受雌激素保护，罹患冠脉粥样硬化性疾病概率偏低[18],随着年龄的增长，合并高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素比例增加，故得出以上临床结论。

心肌梗死本身就是一种强烈的炎症反应，研究发现MINOCA患者炎症指标明显升高，提示炎症也在MINOCA的发生发展过程中发挥作用[19]。炎症反应会导致白细胞尤其是中性粒细胞数量增加，研究显示常在梗死区域检测到中性粒细胞[20]。在MINOCA研究中，中性粒细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、中性粒细胞/血小板比值(NPR)常被作为评估炎症轻重程度和临床预后的指标，与各种心血管疾病的不良临床结局有关[21-24]。本研究发现STEMI组白细胞计数、中性粒细胞计数均高于NSTEMI组，差异有统计学意义。同时，一些研究发现MINOCA患者的血小板计数有时会升高，可能与炎症反应和血小板活化有关。血小板是血液中的关键成分之一，对血栓形成及止血过程起着重要作用。活化的血小板除了可急性诱发血管阻塞外，还可与单核细胞、中性粒细胞和淋巴细胞相互作用，进一步放大炎症反应。同时，一些研究发现，MINOCA患者的血小板计数有时会升高，可能与炎症反应和血小板活化有关。血小板是血液中的关键成分之一，对血栓的形成及止血过程起着重要作用。活化的血小板除了可急性诱发血管阻塞外，还可与单核细胞、中性粒细胞和淋巴细胞相互作用，进一步加重炎症反应。本研究结果亦发现STEMI组血小板计数高于NSTEMI组，差异有统计学意义。分析原因可能为冠脉管腔急性完全闭塞，血流中断，导致所供血心室壁心肌透壁性坏死，临床上表现为典型的STEMI,1～2 h绝大部分心肌呈凝固性坏死[25],而NSTEMI的主要病理表现为不规则片状非透壁性心肌梗死。由此可见，STEMI的心肌坏死损伤程度重于NSTEMI,相应的炎症反应也更明显。正因如此，NSTEMI患者心肌损伤坏死未累及肌肉全层，心肌收缩功能未受明显影响，故NSTEMI组左心室射血分数高于STEMI组(58.00%vs. 56.00%),且差异有统计学意义。

2018年颁布的第4版心肌梗死的全球定义明确指出，MINOCA的诊断同阻塞性心肌梗死，是由于缺血机制引起，即非缺血因素例如心肌炎、应激性心肌病已被排除，不再属于MINOCA的发病机制[3]。MINOCA的病因主要分为冠脉粥样硬化性病因和冠脉非粥样硬化性病因。前者主要包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节，大约40%的MINOCA是由斑块破裂引起的，是最常见的斑块破坏形式[26]。后者主要包括冠脉痉挛、冠脉血栓栓塞/血栓、自发性冠脉夹层、冠脉微血管功能紊乱、心肌桥、氧供失衡等多种复杂因素。文献[25]报道STEMI发生后数小时所行的冠脉造影检查显示，90%以上的梗死相关动脉发生完全闭塞。少数患者冠脉正常，可能为血管腔内血栓的自溶、血小板一过性聚集造成闭塞，或严重持续的冠脉痉挛发作使冠脉血流减少所致。第9版《内科学》中阐述，绝大多数STEMI患者冠脉内可见在粥样硬化斑块的基础上有血栓形成，使管腔闭塞，但是由于冠脉痉挛，所引起的管腔闭塞中个别可无严重粥样硬化病变[18]。本研究发现，STEMI组病因以斑块破裂(19.05%vs. 3.61%,P<0.01)、冠脉痉挛(23.81%vs. 4.69%,P<0.01)、血栓形成(10.71%vs. 1.08%,P<0.01)更多见，这与既往报道结果一致。而NSTEMI组病因以氧供失衡(16.97%vs. 4.76%,P=0.005)、病因不明(66.06%vs. 30.95%,P<0.01)更多见。考虑对于MINOCA患者而言，冠脉本身狭窄程度<50%,血管病变程度轻。NSTEMI主要诱发因素[27]包括，① 心肌氧耗增加：感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常。② 冠脉血流减少：低血压。③ 血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。以上均属于氧供需失衡方面的原因，这与本研究结果不谋而合。但本研究结果中NSTEMI组病因以原因不明占比最高，考虑与本研究为单中心回顾性研究，在既往病例中未能全部完善冠脉影像学、功能学、心脏磁共振等检查进一步明确病因相关。

综上所述，本研究分析了STEMI和NSTEMI两组不同心电图表现MINOCA患者的临床差异，但也存在一定的局限性：① 本研究为单中心回顾性临床研究；② 未对所有MINOCA患者行进一步检查，例如IVUS、OCT、FFR、CMR,因此部分病例未能明确其病因；③ 本研究结果也存在一定的矛盾之处，如PDW是一个表示血小板大小分布的指标，可反映血小板的活性和功能状态，按照逻辑上的一致性原则，STEMI组的PDW应高于NSTEMI组更合理，但本研究却得出了相反的结论，考虑可能与样本量相对不足有关，需在后续的研究中通过进一步扩大样本量来验证。临床医学研究人员应在了解MINOCA、重视MINOCA的基础上，对疑诊MINOCA的患者完善检查，积累更多的临床资料，做到早发现、早治疗，以使患者得到最科学合理的治疗和最佳预后。

参考文献:

[ 8 ]张颂,张晓,吴硕,等.冠状动脉非阻塞性心肌梗死的临床特征及院内死亡结局分析[J].中华心血管病杂志,2022,50(9):873-880.

[ 9 ]中华医学会心血管病学分会.冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识(2023版)[J].中华心血管病杂志,2024,52(5):460-492.

[10]尹慧娟,李娜,李小娜,等.ST段抬高型心肌梗死患者术后近远期死亡风险因素及与慢性闭塞病变的关系[J].岭南心血管病杂志,2023,29(1):1-5.

[18]葛均波,徐永建,王辰.内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2020:235.

[25]陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2016:1478-1482.

[26]曲峰,林飞,陈志刚,等.非阻塞性冠状动脉心肌梗死的发病机制及预后研究进展[J].中国医药导报,2022,19(33):53-58.

[27]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2021,20(1):6-13.

基金资助:沧州市重点研发计划指导项目(213106041);

文章来源:刘娜,刘东升,金平丹,等.不同心电图表现冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者临床特征分析[J].实用心电学杂志,2024,33(04):336-340+350.