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低位直肠癌腹腔镜根治术中双侧入路与侧方入路疗效的比较

2024-05-08 95 上传者：管理员

摘要：目的比较双侧入路与侧方入路低位直肠癌腹腔镜根治术的疗效。方法回顾性分析51例采用双侧入路腹腔镜根治术治疗的低位直肠癌患者临床资料，纳入双侧组；另收集51例采用侧方入路腹腔镜根治术治疗的低位直肠癌患者临床资料，纳入侧方组。比较两组患者手术相关指标、胃肠功能恢复指标以及术后并发症发生情况。结果两组患者手术时间、住院时间、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05);双侧组患者术中出血量低于侧方组(P<0.05);双侧组患者进流质饮食时间、肠鸣音恢复时间以及排气时间均短于侧方组(P<0.05);双侧组患者术后并发症总发生率低于侧方组。结论与侧方入路比，双侧入路在低位直肠癌腹腔镜根治术中可减少患者术中出血量，有利于患者术后胃肠功能恢复，且术后并发症较少。

关键词：
侧方入路
双侧入路
直肠癌
腹腔镜
腺瘤性息肉
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直肠癌多由腺瘤性息肉演变而来，以低位直肠癌较为常见，对于早期和部分进展期低位直肠癌，临床常采取腹腔镜根治术治疗，以达到根治切除肿瘤、延长患者生存期的目的[1]。由于低位直肠癌解剖学的特殊性和肿瘤生物学要求，腹腔镜根治手术需要施术者具有较高的手术技巧，且术中手术器械的操作范围受限，可能会对手术质量造成影响，而满意的手术入路方式可减轻患者腹腔内脏器的损伤程度、提高手术质量，因此对于低位直肠癌腹腔镜根治术入路方式的选择尤为重要[2,3]。双侧入路与侧方入路为低位直肠癌腹腔镜根治术中较为常用的入路方式，但哪种入路方式效果较好临床尚未明确，需做进一步的探讨[4]。基于上述背景，本研究对近年来接受过腹腔镜根治术治疗的低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，对比双侧入路与侧方入路低位直肠癌腹腔镜根治术的有效性及安全性，以期为手术入路方式的选择积累经验。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析，收集医院在2019年6月至2022年6月期间收治的51例采用双侧入路腹腔镜根治术治疗的低位直肠癌患者临床资料，纳入双侧组；另收集医院同期收治的51例采用侧方入路腹腔镜根治术治疗的低位直肠癌患者临床资料，纳入侧方组。双侧组男性29例，女性22例；年龄45～65岁，平均(56.37±3.85)岁；体重指数17.52～27.37 kg/m2,平均(23.18±2.39)kg/m2;肿瘤直径2.2～5.8 cm,平均(3.48±0.59)cm; TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期31例，Ⅲ期12例。侧方组男性31例，女性20例；年龄45～66岁，平均(56.63±3.92)岁；体重指数17.69～27.52 kg/m2,平均(23.31±2.54)kg/m2;肿瘤直径2.4～5.9 cm,平均(3.57±0.64)cm; TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期31例，Ⅲ期10例。两组患者的一般资料进行比较(P>0.05),研究有可比性。

1.2入选标准

纳入标准：符合《外科学(第9版)》[5]中直肠癌的诊断标准，且经术后组织病理学检查确诊；TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；肿瘤直径不超过6 cm。排除标准：严重短期不能纠正的贫血或凝血功能障碍；合并宫颈癌、胃癌、肾癌等其他恶性肿瘤疾病；既往有肝门失禁或严重肠道疾病史；严重心肺功能不全；腹腔严重粘连；长期接受激素类药物治疗；既往有精神障碍相关病史；临床资料呈现不完整。

1.3方法

两组患者的手术均由同一组手术医师操作，均采用五孔法完成腹腔镜手术操作。于脐上缘做1 cm小切口作为主操作孔，常规建立人工气腹，并置入腹腔镜探查腹部，取两侧正反麦氏点以及两侧肋骨下缘作为辅助操作孔。

侧方组采用侧方入路，患者全身麻醉完成后取头低脚高仰卧位。在腹腔镜探查下观察病灶情况，采取侧方入路，常规分离和结扎肠系膜下动脉、静脉，彻底清扫第3站淋巴结，游离远端肠管及其系膜。于脐正上方做5 cm的切口，将游离好的肠管提出腹腔外完成切除，最后以吻合器行残端吻合，常规冲洗腹腔并留置引流管。

双侧组采用双侧入路，患者全身麻醉完成后取截石位。在腹腔镜探查下，先经外侧入路分离乙状结肠粘连后进入融合筋膜间隙，继续向上分离至胰腺的下缘为止。再以提拉的手法绷紧乙状结肠系膜，于肠系膜下神经与肠系膜下动脉附着处下方切开，并从中间进人肠系膜下动脉间隙，在肠系膜下动脉根部及以下1 cm处完成肠系膜下动脉结扎并有效切断，同时对其根部的第3站淋巴结进行清扫。之后提起胰腺下缘的肠系膜下静脉，向下追踪该静脉，切开肠系膜下静脉下间隙，自切开部位向上分离至胰腺的下缘，向下分离至肠系膜下动脉根部，自此将肠系膜下动静脉彻底游离完毕。再紧贴着肠系膜下动脉下间隙游离至骶前筋膜，切开双侧腹下神经分叉处下方的直肠骶前筋膜后进入直肠后间隙，游离至肿瘤下方的盆底平面，切断肛尾韧带，以完整显露最远端直肠系膜。再在腹膜返折上1～2 cm处将腹膜切开后进入邓氏筋膜间隙进行分离，保留直肠系膜前筋膜和邓氏筋膜，以保护精囊腺和前外侧神经束。贴近直肠固有筋膜对直肠外侧韧带进行锐性分离，并环绕剥离远端肠管及其系膜，最后以吻合器行残端吻合，常规冲洗腹腔并留置引流管。

1.4观察指标

(1)手术相关指标：对2组患者手术时间、术中出血量、住院时间以及淋巴结清扫数目等手术相关指标进行统计。(2)胃肠功能恢复指标：对2组患者进流质饮食时间、肠鸣音恢复时间以及排气时间等胃肠功能恢复指标进行统计。(3)术后并发症：记录2组患者术后并发症(如：排尿功能障碍、吻合口瘘、切口感染、肺不张等)发生情况。

1.5统计学方法

将数据录入到SPSS软件(25.0版本)中处理，使用Shapiro-Wilk法来检验计量资料分布的正态性，若计量资料总体呈现正态分布，则以

形式表示，用t检验；计数资料以n(%)表示，用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组手术相关指标比较

对2组患者的手术时间、住院时间以及淋巴结清扫数目进行比较，差异无统计学意义(P>0.05);双侧组患者术中出血量较侧方组低(P<0.05),见表1。

2.2 2组胃肠功能恢复指标比较

与侧方组比较，双侧组患者进流质饮食时间、肠鸣音恢复时间以及排气时间较短(P<0.05),见表2。

2.3 2组术后并发症比较

与侧方组比较，双侧组患者术后并发症总发生率较低(P<0.05),见表3。

表1 2组手术相关指标比较

表2 2组胃肠功能恢复指标比较

表3 2组术后并发症发生情况比较(例，%)

3、讨论

直肠癌的发生与饮食习惯、消化道疾病以及遗传等因素密切相关，可引起便血、肠腔狭窄等症状，随着病情进展还会出现远处转移，严重影响患者的生存质量，需尽早治疗，其治疗策略以手术治疗为主，规范合理的根治性外科手术为治愈直肠癌的基础[6]。近年来，关于微创理念和腹腔镜微创技术的不断创新和发展，腹腔镜根治术凭借其创伤小、术后恢复快等优势在低位直肠癌治疗中得到广泛应用，且腹腔镜根治术具有与传统开腹根治术相近的治疗效果[7,8]。由于低位直肠癌腹腔镜根治术手术入路方式的选择主要受肿瘤特点、解剖条件、术者习惯等多种因素影响，而满意的手术入路方式可充分显露手术部位，又可避开机体重要的神经血管，利于患者术后恢复，因此关于低位直肠癌腹腔镜根治术入路方式的选择逐渐成为临床关注的重点[9,10]。低位直肠癌腹腔镜根治术手术入路方式以双侧入路与侧方入路较为常见，但由于低位直肠癌的肿瘤位置较为特殊，手术操作繁琐，导致临床对于手术入路方式的选择存有争议[11]。因此，明确低位直肠癌腹腔镜根治术中双侧入路与侧方入路的优劣十分必要。

本研究对比低位直肠癌腹腔镜根治术中双侧入路与侧方入路对患者的影响，结果显示，双侧组患者术中出血量以及术后并发症总发生率低于侧方组，说明与侧方入路相比，采取双侧入路低位直肠癌腹腔镜根治术可减少患者术中出血量，且术后并发症较少。分析原因在于，侧方入路在低位直肠癌腹腔镜根治术操作过程中无法充分暴露肠系膜血管，导致肠系膜的分离难度增加，易造成腹膜后器官的损伤，进而增加患者术中出血量以及术后并发症发生风险[12]。同时侧方入路手术中对直肠侧韧带进行离断时，侧韧带前方边界通常显示不清晰，极易损伤侧韧带前侧壁的神经血管束，造成神经损伤及出血，从而导致患者术后排尿功能障碍发生风险增加[13,14]。而双侧入路低位直肠癌腹腔镜根治术是先经外侧入路分离乙状结肠粘连后进入融合筋膜间隙，再以提拉的手法绷紧乙状结肠系膜，使乙状结肠系膜具有一定张力，方便施术者对患者左侧腹下神经与结肠系膜的间隙做出准确定位，充分暴露肠系膜血管并及时进行结扎，有利于减少术中出血量[15,16]。同时，双侧入路是外侧入路与中间入路的结合，也是直肠侧韧带游离的前、后方入路结合，手术中在完成直肠侧韧带前后间隙的游离后，此时直肠侧韧带与周围结缔组织已无联系，施术者能够在无张力的情况下将直肠侧韧带离断，从而避免损伤患者的盆丛神经及神经血管束，利于减少术后排尿功能障碍发生风险[17,18]。

此外，本研究结果还显示，双侧组患者进流质饮食时间、肠鸣音恢复时间以及排气时间均短于侧方组，说明与侧方入路比，采取双侧入路低位直肠癌腹腔镜根治术有利于患者术后胃肠功能恢复。这可能是因为双侧入路对左侧腹下神经与结肠系膜的间隙定位准确，能充分暴露肠系膜血管，从而减少消化系统损伤，有利于患者术后胃肠功能的恢复[19]。

综上所述，与侧方入路比，双侧入路在低位直肠癌腹腔镜根治术中可减少患者术中出血量，有利于患者术后胃肠功能恢复，且术后并发症较少。但本研究为小样本、单中心研究，且未对低位直肠癌腹腔镜根治术后患者的远期预后进行观察，后续应扩大样本量，开展多中心研究，同时对低位直肠癌腹腔镜根治术后患者进行长期随访，以进一步证实研究结果的可靠性。

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