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间歇性充气加压不同模式预防胸腰椎骨折术后下肢深静脉血栓疗效

2024-10-21 44 上传者：管理员

摘要：目的探讨间歇性充气加压（intermittent pneumatic compression,IPC）不同加压模式预防胸腰椎骨折患者内固定术后下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）的疗效与安全性。方法前瞻性的纳入2021年8月至2022年8月接受内固定治疗的胸腰椎骨折患者79例，分为A、B、C三组，监测并比较三组治疗前后左下肢股静脉、腘静脉、胫后静脉血液流速以及纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）和D-二聚体（D-dimer,D-D）等血液学指标。结果三组治疗后股静脉、腘静脉、胫后静脉血液流速显著高于治疗前（P<0.05）;A组治疗后股静脉、腘静脉和胫后静脉血液流速高于B组和C组（P<0.05）;B组治疗后腘静脉、胫后静脉血液流速显著高于C组（P<0.05），但两组股静脉血液流速之间的差异无统计学意义（P>0.05）；三组治疗后FIB和D-D显著低于治疗前（P<0.05）;A组治疗后FIB和D-D改善程度显著优于B组和C组（P<0.05）;B组和C组治疗后FIB和D-D之间的差异无统计学意义（P>0.05）。结论 A组治疗模式不仅具备最佳的血流动力学效应，同时在长期应用过程中能够更显著的降低FIB和D-D，在一定程度上改善纤溶活性和凝血功能，从而更好的预防胸腰椎骨折患者术后下肢DVT的发生。

关键词：
深静脉血栓
物理预防
胸腰椎骨折
血流动力学
间歇性充气加压
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脊柱骨折是脊柱外科常见疾病之一，其发病率约为32.8/100000，以胸椎和腰椎骨折最为常见，约占75.3%[1]。暴力引起的创伤性胸腰椎骨折以青中年患者多见，且多数为不稳定性骨折，需手术治疗以恢复高度并维持脊柱的稳定性，目前仍以骨折切开复位和椎弓根螺钉内固定术为首选术式[2]。然而，由于骨折部位的创伤、疼痛以及术后活动量显著减少，长期卧床和凝血-纤溶系统平衡失调将导致静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）的发生率显著增加，以深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）最为常见[3]。DVT是骨科最常见的并发症之一，其不仅影响患者术后快速康复，甚至可并发肺栓塞而危及生命[4]。间歇性充气加压（intermittent pneumatic compression,IPC）是临床上最常用的物理预防措施之一，其疗效确切，操作简单，并发症少，尤其适用于高出血风险的患者[5]。IPC治疗模式众多，其均能通过加压作用促进下肢深静脉回流，但目前关于IPC各加压模式差异的研究较少，何种模式获益最佳，疗效最好目前仍不清楚。因此，本研究拟分析胸腰椎骨折术后患者IPC不同加压模式下血流动力学和血液学指标的差异，从而探讨IPC治疗的最佳模式，以期为IPC的临床应用提供理论支撑。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：选取2021年8月至2023年1月于我院收治的胸腰椎骨折患者作为研究对象；接受骨折切开复位内固定术；不伴有下肢瘫痪或截瘫的患者；年龄≥18岁。

排除标准：合并胸腰椎以外的其他部位骨折；陈旧性胸腰椎骨折或合并中重度骨质疏松；入院后经下肢血管超声发现存在深静脉血栓、肺栓塞或静脉疾患；患者长期服用抗凝药物；存在皮炎等皮肤损害无法完成IPC治疗；存在精神疾患或其他依从性较差不能配合的患者。

1.2一般资料

按照纳入排除标准纳入胸腰椎骨折患者100例，其中6例患者合并其他部位骨折，5例合并严重骨质疏松；3例因其心血管疾病长期服用抗凝药物；3例依从性差无法配合治疗，3例患者治疗前发现下肢DVT,1例存在下肢皮肤炎症，共21例患者被剔除。最终纳入患者79例，A组26例，B组28例，C组25例。

1.3方法

患者入院后经下肢血管超声排除深静脉血栓和其他静脉疾患后。于术后第1d，各组患者均在安静环境下，由同一组专业人员完成实验方案，同时由同一组超声专业人员完成左下肢股静脉、腘静脉、胫后静脉血流动力学指标检测。各组患者在完成每组实验前，先使其安静休息10min，并测量患者静息状态下左下肢血流动力学指标，随后各组患者依次将加压腿套包裹双下肢并固定，A组加压模式选择“逐腔充气并保持，待全部腔室充完并保持后再同时放气”；B组加压模式选择“两腔轮动充气，后腔充气前腔保持，交替往后”；C组加压模式选择“从远端到到近端反复轮动充气”。虽然IPC治疗压力选择范围大，但多数研究采用60mm Hg的治疗压力均获得良好疗效，因此本研究中各组治疗压力均设置为60mm Hg，治疗时间20min[6]。各组加压模式见图1。

图1 IPC三种不同治疗模式

1.4结局指标

收集并分析三组患者在性别、年龄、身高、体重、体质指数（body mass index,BMI）等基线资料的差异。应用Caprini评分和静脉血栓形成危险度评分（the risk assessment profile for the thromboembolism,RAPT）进行DVT发生的风险评估[7]。比较三组治疗前后左下肢股静脉、腘静脉和胫后静脉的血液流速。分析并比较治疗前、治疗后1周患者血液中纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）和D-二聚体（D-dimer,D-D）的差异。

1.5统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析；服从正态分布的计量资料以±s表示，各组治疗前后的血流动力学指标采用配对样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料以频数或率表示，采用卡方检验进行统计学分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

三组患者均于骨折内固定术后完成IPC治疗并获取治疗前后血流动力学和血液学指标，三组患者在性别、年龄、身高、体重、BMI之间的差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者Caprini评分（3.32±0.74）分，RAPT评分（5.57±1.36）分，DVT发生风险为中度。三组术后均未出现DVT及其相关并发症，基线资料见表1。

2.2三组IPC治疗前后股静脉血液流速的差异

三组患者在IPC治疗前股静脉血液流速之间的差异无统计学意义（P>0.05）。三组治疗后股静脉血液流速均较治疗前显著提升，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后的股静脉血液流速以A组增幅最大，显著高于B组和C组（P<0.05），但B组和C组之间的差异不显著（P>0.05）。各组IPC治疗前后股静脉血液流速的差异见表2。

表1三组患者基线资料的差异

表2各组治疗前后股静脉血液流速变化

2.3三组IPC治疗前后腘静脉血液流速的差异

三组患者在IPC治疗前腘静脉血液流速之间的差异无统计学意义（P>0.05）。三组治疗后腘静脉血液流速均较治疗前显著提升，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后的腘静脉血液流速以A组增幅最大，B组次之，C组最低，三组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。各组IPC治疗前后腘静脉血液流速的差异见表3。

表3各组治疗前后腘静脉血液流速变化

2.4三组IPC治疗前后胫后静脉血液流速的差异

三组患者在IPC治疗前胫后静脉血液流速之间的差异无统计学意义（P>0.05）。三组治疗后胫后静脉血液流速均较治疗前显著提升，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后的胫后静脉血液流速以A组增幅最大，B组次之，C组最低，三组之间的差异有统计学意义（P<0.05）。各组IPC治疗前后胫后静脉血液流速的差异见表4。

表4各组治疗前后胫后静脉血液流速变化

2.5三组治疗前后FIB的差异

三组治疗前FIB之间的差异无统计学意义（P>0.05）。三组治疗1周后FIB均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后FIB以A组改善最显著，优于B组和C组（P<0.05），但B组和C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。各组治疗前后FIB的差异见表5。

表5各组治疗前后FIB的变化

2.6三组治疗前后D-D的差异

三组治疗前D-D之间的差异无统计学意义（P>0.05）。三组治疗1周后D-D均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。三组治疗后D-D以A组改善最显著，优于B组和C组（P<0.05），但B组和C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。各组治疗D-D的差异见表6。

表6各组治疗前后D-D的变化

3、讨论

当Caprini评分3-4分，RAPT评分5-14分时，DVT发生的风险为中度风险，推荐应用药物预防或者物理预防，但由于脊柱手术出血风险较高，药物预防存在一定禁忌，因而物理预防常作为首选预防方式[7]。本研究中者Caprini评分（3.32±0.74）分，RAPT评分（5.57±1.36）分，属于中度风险，因而术后常规应用双下肢IPC物理预防DVT的发生。作为物理预防的首选治疗方式之一，IPC不仅能够以多腔气囊反复充放气模拟下肢“肌肉泵”，从机械效应上促进下肢静脉周期性排空加快深静脉血液回流；还能通过气动压缩产生的生物化学效应改善内皮细胞功能，促进血管扩张，最终促进下肢血液循环[8-9]。

三组治疗后即刻超声检测发现股静脉、腘静脉和胫后静脉血液流速均较治疗前显著提升，表明无论何种治疗模式均能显著促进下肢血液循环，有效预防DVT并降低其发生的风险，映证了IPC预防血栓的临床疗效与安全性[10]。

血液流速的变化是评估IPC疗效的重要指标，更是IPC机械效应的直接体现[5]。A组治疗模式下股静脉、腘静脉和胫后静脉血液流速均显著高于B组和C组，表明A组中IPC的加压模式更为有效。A组加压模式下气囊自足部开始加压，自下而上将远心端静脉内的血液向近心端静脉挤压，并待所有气囊充完气后同时放气，加压作用持久而完全，有效防止了近心端充气加压时血液向远心端静脉逆流。B组和C组虽然也是由远及近的序贯加压，但其均是多腔气囊的轮动充气，近心端静脉加压时远心端静脉失去了压力的维持，导致一定程度的静脉逆流，因而其治疗后静脉血液流速显著低于A组。虽然B组和C组股静脉血液流速无显著差异，但B组腘静脉和胫后静脉血液流速显著高于C组。B组为两腔气囊轮动充气，即在由远及近的加压过程中，上一气囊会在下一气囊充气加压时保持加压状态，至第三个气囊充气时放气。而C组仅为单腔气囊的轮动加压，即下一气囊充气的同时上一气囊放气，因而B组治疗后腘静脉和胫后静脉血液流速显著优于C组。B组与C组股静脉血液流速差异不显著可能与两组加压模式有关。B组在由远及近的加压过程中，随着远端气囊的逐级放气，已经被挤压回流的血液可能因为近端气囊的继续加压滞留在远端静脉内，甚至出现少许逆流，导致血液回流过程中流速逐渐减低，因而导致两组股静脉血液流速差异不显著。

FIB和D-D是反应机体凝血和纤维蛋白溶解状态的重要指标，已经成为评估DVT发生可能性的重要工具[11-12]。FIB是纤维蛋白的前身，可显著增加血液黏度，促进血小板聚集，而D-D则来源于纤溶酶介导的交联纤维蛋白降解产物，反应机体纤溶活性[13-14]。当发生骨折等创伤时，机体因内皮损伤、凝血功能障碍以及卧床休息和制动等导致血液处于高凝状态，此时FIB和D-D升高，DVT发生的风险增加[13]。如前所述，IPC除通过机械效应促进下肢静脉回流，还可通过气动压缩增加血管内皮的剪切和压缩应变，以上调纤溶酶原激活剂、组织因子途径抑制剂以及一氧化氮等生物活性物质的表达，从而激活纤溶系统促进纤维蛋白的溶解并降低血液粘滞度，同时扩张血管，最终有效拮抗DVT的发生发展[15-16]。本研究中三组治疗后1周FIB和D-D均较治疗前显著降低，且A组降低程度显著优于其余两组，表明A组治疗模式下，下肢静脉内皮细胞剪切与压缩应变更显著，从而导致其生物活性物质释放增多，具备更强的纤溶活性和扩血管效应，因而其血液学指标较B组和C组改善更为显著。虽然B组的FIB和D-D略低于C组，但两组的差异不显著，表明两组长期应用下的促生物活性物质释放作用相似，因而两组产生的扩血管作用和纤溶活性也类似，导致了血液学指标差异的不显著。

综上所述，A组治疗模式下不仅具备最佳的血流动力学效应，同时在长期应用过程中能够更显著的降低FIB和D-D，在一定程度上改善纤溶活性和凝血功能，从而更好地预防胸腰椎骨折术后患者下肢DVT的发生。

参考文献:

[3]邵露露,余文霞,唐青,等.胸腰椎骨折术后深静脉血栓的预防与护理[J].中国矫形外科杂志,2019,27(24):2295-2297.

[7]中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会,等.中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)[J].中华创伤骨科杂志,2021,23(3):185-192.

[16]张思平,马鹏程,孙荣鑫,等.间歇性充气加压联合热疗对雄性家兔下肢血流动力学变化的影响[J].临床骨科杂志,2023,26(1):141-145.

文章来源:王学红,王学勤,田亚君.间歇性充气加压不同模式预防胸腰椎骨折术后下肢深静脉血栓的疗效[J].新疆中医药,2024,42(05):38-41.