强直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis,AS)侵袭中轴关节为主,以疼痛为主要症状的慢性全身性免疫炎症性疾病,我国AS患病率约为1%,男女比例为4∶1,女性发病率缓慢且病情较轻｡目前本病病因尚不明确,和遗传､感染､免疫等诸多因素有关[1],导致脊柱的骨性强直和椎间盘纤维环韧带钙化,也可累及骶髂关节及外周关节,并发不同程度的眼､肺､肠道､心血管病变等关节外表现,晚期可出现相应部位骨质破坏变形,甚至残疾[2]｡本病属中医“痹症”范畴,但异于行痹､痛痹､着痹､热痹､骨痹､肾痹､竹节风等｡后期以筋脉挛急､大肉瘦削､脊柱僵曲为主要表现,与“大偻”症状十分相似｡阎小萍教授认为强直性脊柱炎病因病机复杂,临床证型较多,病情变化快,涉及脏腑庞杂,治疗困难｡若辨证不准很难取得满意效果,因此为了更好地推广中医药治疗强直性脊柱炎的优势,阎小萍教认为辨治强直性脊柱炎以“肾虚督寒”为纲,“寒热辨治”为要,以期为临床治疗提供新思路｡

阎小萍教授从医五十余载,师从首都国医名师､著名风湿病学家焦树德教授,擅长诊疗风湿病疑难重症及常见风湿病,如强直性脊柱炎､类风湿关节炎､骨关节炎､干燥综合征以及复发性风湿病等｡对于治疗强直性脊柱炎有独到见解,应用特色治疗药物､验方,结合运动医学治疗,临床疗效显著｡

1、肾督阳虚,寒热之邪入侵基本病机

AS典型的证候特点是腰骶部疼痛,也可累及骶髂关节及外周关节,伴有僵硬感,晨起及夜间明显｡阎小萍教授认为AS发病主要以肾阳不足､督脉空虚为主,外加寒热之邪侵袭｡《素问·痹论篇》曰:“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也｡故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾……肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头｡”[3]《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……贯脊属肾｡”《素问·骨空论篇》曰:“督脉为病,脊强反折｡强直性脊柱炎主要是中轴关节即脊柱的病变,由骶髂关节开始,自下而上,逐渐累及腰椎､胸椎､颈椎,最后呈竹节样变,表现为脊背部疼痛､僵直｡”肾与膀胱相表里,足太阳膀胱经循行于脊柱两侧,与督脉并行,肾虚膀胱经及督脉空虚容易受到外邪侵袭,阻遏太阳精气的运行,脉络瘀阻,则导致腰脊疼痛､僵直等症状,类似于强直性脊柱炎的临床表现,AS主要病理变化是肌腱端炎｡肌腱的附着部位是十二经筋聚集之地,肌腱炎的发生与筋骨关系密切｡阎小萍教授十分重视十二经筋病证,循行与督脉相贯通,各筋脉又通过交会穴相连接,病变渋及五脏六腑[4]｡督脉循背而行于身后,主一身阳气｡肾阳不足,督脉空虚,影响十二经筋的阳气温煦功能,《素问·痿论》记载:“宗筋主束骨而利关节也｡”综上所述,肾虚督寒是发病的内因｡肾虚督脉及太阳膀胱经空虚,筋脉失养,寒热之邪入侵,临床表现为全身恶寒怕冷,局部皮温低,一般初期和稳定期多见｡或表现为患处皮温较高,局部伴有红肿,一般活动期多见｡因此AS分型分为寒热两类｡

2、强直性脊柱炎寒热辨治

2.1肾虚督寒证

肾虚督寒证证候特点以腰背及臀部疼痛明显,夜间加重,牵引足跟疼痛变形,行走坐卧不便,日常活动受限,舌暗红,苔薄白或白厚腻,脉多沉迟或弦细｡治宜补肾填精､祛风散寒､活血荣筋､除湿通痹｡给予补肾强督驱寒汤,药物组成:狗脊30g､鹿角胶10g(烊化冲服)､骨碎补20g､杜仲15g､续断12g､川牛膝15g､巴戟天15g､熟地12g､防风12g､独活10g､威灵仙15g､桂枝12g､穿山甲10g､白芍10g､知母10g､炙甘草8g｡狗脊补肾强督,鹿角胶补肾壮督,骨碎补温阳强督健骨,以上三药为君药｡杜仲补肝肾,强筋骨,健腰脊;续断､川牛膝补肝肾,强筋健骨,活血化瘀;巴戟天､熟地温补肾阳,填补肾精,散寒强脊;以上药物为臣药｡防风､独活祛风散寒,除湿强督;威灵仙归膀胱经,可辛散温通,性猛善走,通行十二经,祛风湿,通经络,止痹痛;防风善于治疗腰脊疼痛;桂枝温通血脉;白芍缓急止痛,柔肝疏筋;知母清热生津,制约桂枝温燥;穿山甲擅长走窜行散,化瘀通经活络,引药直达病所为佐药｡炙甘草调和药性为使药｡项背疼痛可加用麻黄3~6g,羌活10~15g,疏散风寒止痛;腰脊僵直明显加透骨草15g,舒筋活络止痛;全身恶寒明显加制附子12g(先煎)温肾助阳｡

2.1.1肾虚关节寒痹证本证候见于以外周关节病变为首发或为主要伴随症状的强直性脊柱炎患者｡尤其以下肢大关节为主,临床表现为髋､膝､踝疼痛晨僵,活动受限肿胀,偏寒的多畏寒喜暖,舌淡红暗苔白,脉沉弦或沉细弦｡治宜益肾壮督､疏散风寒､祛湿利节｡给予补肾强督驱寒汤加鸡血藤30g､海风藤25g､秦艽20g､青风藤25g､桂枝10g､制附片12g(先煎)､干姜15g等辛温之品以达驱寒利节､舒筋活络之效｡

2.1.2肾虚肺肝邪寒证临床表现为腰背疼痛､心烦易怒､锁骨､胸胁等疼痛,或伴有压痛或伴有胸闷､气短､咳嗽､气喘等,或伴有腹股沟处疼痛,或伴双目干涩疼痛发痒,大便稀,脉象多沉弦,舌苔薄白｡治宜疏肝理肺､补肾强督､通经活络｡给予补肾强督驱寒汤加元胡30g､苏梗20g､郁金25g､佛手20g､伸筋草30g､秦艽20g,加强疏肝理气舒筋的作用｡并在循经理论指导下,适当加用引经药,如青皮15g,推气散(片姜黄15g､枳壳15g､防风20g)｡

2.2肾虚督热证

肾虚督热证证候特点为腰脊背部疼痛､晨僵,伴有午后身热,绵绵汗出,心烦,口干苦不欲饮,或见胸闷不舒,大便干,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉沉弦细数,尺脉弱小｡治宜填肾精､利湿热､通经络｡给予补肾强督清化汤,药物组成:狗脊30g､桑寄生30g､杜仲30g､苍术15g､薏苡仁20g､桑枝20g､黄柏20g､秦艽30g､络石藤30g､赤芍10g､防风20g､青风藤25g､防己15g､泽泻20g､炙山甲15g｡狗脊补肾强督;桑寄生､杜仲补肝肾､强筋骨;以上三药为君药｡薏苡仁､苍术健脾燥湿;黄柏清热燥湿;桑枝､防己､防风祛风胜湿､消肿止痛;泽泻利水渗湿､泻热通淋;秦艽祛风湿､通经络､清湿热;以上药物为臣药｡萆薢利湿祛浊､祛风除痹;络石藤､赤芍祛风通络止痛,清热凉血活血为佐药｡湿重于热者,阎小萍教授则注重用“开泄”法,在补肾强督清化汤基础上,根据邪气所在部位选药,若郁在上焦者,可选用杏仁12g､橘红15g､桔梗12g等宣利上焦肺气,气行湿亦化｡湿在中焦则选用厚朴15g､藿香20g､豆蔻15g､苏梗20g芳香化湿行气｡邪在下焦选用牛膝20g､槟榔15g清热渗湿､行气利水､补益肝肾｡热重于湿者注重“苦泄法”,常在补肾强督清化汤基础上,加用苦寒降泄之品,如寒水石15g(打碎先煎)､生石膏20g(后下)､忍冬藤20g､土茯苓15g､豨签草20g等｡邪在上焦选用连翘20g､金银花20g､栀子15g､黄芩20g等清解肺热｡阎小萍教授治疗本病特别注重应用藤类药物,藤类药善走行通利,有舒筋通络止痹痛､利水消肿祛风湿的功效｡现代药理学研究发现,藤类药有效成分木脂素类､生物碱类､挥发油具有镇痛､消肿､促进周围血液循环等作用[5]｡常用药物有鸡血藤､海风藤､忍冬藤等｡

2.2.1肾虚关节热痹证临床表现为以外周关节病变为首发或为主要伴随症状｡尤其以下肢大关节为主,证候特点表现为髋､膝､踝疼痛晨僵,局部活动受限,红肿,疼痛,皮温升高,舌尖红,苔白或薄黄,脉弦细｡治宜补肾强督､清热利湿､通络止痛｡给予补肾强督清化汤加土茯苓20g､忍冬藤25g､豨签草30g等祛风清热､通利关节､活络止痛｡若热盛可加寒水石15g(打碎先煎)､石膏15g(先煎)等苦寒之品清热利湿,但应注意运用苦寒药同时加用健脾和胃之品,避免过用苦寒而损脾碍胃｡

2.2.2肾虚肺肝邪热证临床表现为腰背疼痛,心烦易怒,锁骨､胸胁等疼痛或压痛,可伴有胸闷､气短､咳嗽､气喘等,腹股沟处疼痛或双目干涩疼痛发痒,大便干,脉象多为细弦,舌苔薄黄｡治宜清理肝肺､补肾强督､化湿通络｡给予补肾强督清化汤加络石藤30g､忍冬藤30g､土茯苓30g､豨签草20g､知母20g､炒黄柏15g清热祛湿､通利关节｡加香附20g､川楝子15g疏肝理气等｡

3、注意事项

3.1抓住“欲偻”时间窗

辨治大偻应尽早,患者腰背开始出现轻微疼痛但无明显僵直和骨质破坏,伴有肿胀,休息后加重,活动后减轻时,提示可能为疾病早期,应及时采取正确治疗方法,防止病情恶化｡而“大偻”一旦形成,已经进入疾病晚期,无论采取什么治疗方法,都难以达到满意疗效,“亡羊补牢”为时已晚,因此治疗“大偻”应充分体现中医治未病的学术思想,做到早发现､早诊断､早治疗｡尽早补肾､强督､养肝､健脾,活络利节,以防止疾病成为偻｡

3.2勿忘“活血通络”

活血通络法在治疗过程中有重要作用,临床实践发现,大偻发生的不同阶段均与瘀血密切相关,所以活血通络贯穿于大偻治疗的始终[6]｡即使在“预偻”早期也有“瘀血”征象,因此应重视活血通络法在大偻早期辨治的运用,以达到“血以畅为和”“络以通为贵”｡现代研究表明,血瘀证是强直性脊柱炎常见证候之一[7]｡因此治疗本病应运用活血化瘀通络之品,从而达到止痛之效,常用药物有赤芍､桃仁､鸡血藤､川芎等｡

3.3重视“补肾壮骨”

肾主骨生髓,精髓充盛,骨骼才能致密健壮,强韧有度｡李玉琳等[8]､覃永婷等[9]研究发现,AS患者存在不同程度的骨代谢异常和骨密度下降,进一步会出现骨量减少和骨质疏松,表现为骨质受损,严重者发展为脊柱畸形,甚至发生骨折｡因此在AS早期采取针对性治疗具有重要意义,应根据病变程度配伍补肾填精壮骨之品｡此外本病肌腱附着点炎,与湿痰瘀等邪合而为病,进一步形成纤维化,异位骨化,所以辨治强直性脊柱炎应重用补骨壮骨法,且越早用越好｡大量临床研究证明,补骨壮骨法治疗AS疗效突出,也是应遵循的基本治疗原则,常用药物有狗脊､补骨脂､骨碎补､鹿角胶等｡

3.4重视“调和营卫”

AS诸多证候中,可见恶风汗出等营卫不和之证,通过调和营卫,固人体之藩篱,既抑制邪气入侵,又助于驱邪外出｡应用调和营卫法可从三个方面着手:第一,以桂枝汤为基础,桂芍相配有调和营卫之功效｡《本草纲目》有云:“桂枝透营达卫,故能解肌而风邪去,脾主营,肺主卫,甘走脾,辛走肺也｡”[10]桂枝味辛性温,具有解肌表､通经脉､化阳气之功｡芍药具有敛阴营､养营血､止疼痛之效;二药相合,共奏调和营卫､散风敛营､解肌发表之功｡第二,通过调和脾胃补养后天之本,脾胃为气血生化之源,称为后天之本,气血足､营卫调､阴阳和､诸证可消,常用药物有白术､茯苓､白蔻仁､砂仁等｡第三,通过补养先天之本｡肾为先天之本,填补肾精化生气血以调和营卫,常用药物有炙龟板､醋鳖甲､鹿角胶､熟地等｡

3.5重视“顾护脾胃”

首先肾为先天之本,脾为后天之本,强直性脊柱炎的发生与肾虚密切相关,先天不足不能温煦脾胃,反之若后天不足,水谷精微失于运化,则先天更亏,二者相辅相成,相互影响[11]｡其次,在强直性脊柱炎发病过程中,湿邪是重要的致病因素,脾为湿土,喜燥而恶湿,只有脾土健运,湿才得以祛除｡最后,风湿病患者病程较长,病情缠绵,长期服用药物易损伤脾胃,因此辨治强直性脊柱炎,顾护脾胃尤为重要｡常用药物有砂仁､茯苓､炒白术､陈皮等｡

3.6重视“循经辨证”

AS为筋脉肉皮骨之病变,发病部位与筋脉循行密切相关,如腰背､足跟均为肾和督脉循行的部位｡肾督亏虚是本病病理基础,治疗以补肾阳填肾精为主,可以加狗脊､补骨脂､骨碎补､杜仲､续断､鹿角霜等加强补肾强督的作用｡脊柱､背部是督脉与膀胱经循行部位,若出现腰背疼痛,加用祛风散寒､渗湿止痛之品,如独活､羌活､桂枝､防风等,能通达膀胱于肾,祛两经之邪｡鼠溪､耻骨联合是肝经循行部位｡胯骨､臀部､臀部的深处､坐骨结节及下肢外侧属于胆经循行之处,胸胁部属于肺经､肝经循行部位｡目赤肿痛属肝肺之火循行所致｡肝胆经循行部位发生疼痛应加用活血化瘀､行气止痛的郁金､川楝子､元胡等之品,其中郁金行气活血化瘀;川楝子苦寒清降,既能泄肝热,又能泻肝气止痛;延胡索味辛､苦,入心､脾､肝､肺经,是活血化瘀､行气止痛之良品,尤以止痛疗效最佳｡以上药物既能解除肝经所过之腹股沟疼痛,又能配伍其他疏肝理气之品,解除肝郁气滞之胸胁痛｡因此在临床辨治AS时应重视循经辨证[12]｡

4、病案举隅

患者,女,40岁,2021年7月22日初诊,患者10年前出现腰部及双侧臀深部髋关节冷痛,曾就诊于西安当地医院,诊断为“AS”,期间未规律服药(具体用药不详),症状时轻时重｡刻下症见:腰部及双侧臀深部髋关节冷痛,伴有晨僵,大约持续5min,活动后好转,胸胁部偶有疼痛,无足跟疼痛,无颈部疼痛,伴有全身畏风怕冷,多汗､纳可,食后偶有烧心反酸,大便1次/日,时干时稀,小便正常,舌淡红苔白,脉沉弦细｡辅助检查:HLA-B27:+,ESR:44mm/h,补体:C3:147mg/d,HS-CRP:3069mg/L,RF:30IU/L,双侧髋关节MRI:结合病史考虑双侧髋关节AS改变｡肺部CT:肺纹理增强及紊乱､双肺下叶处明显左下肺叶并轻度的间质性改变､大部分血管壁钙化｡西医诊断:强直性脊柱炎;中医诊断:痹证(肾虚督寒合并邪及肝肺寒证)｡治宜补肾强督､疏肝理肺,给予补肾强督驱寒汤,处方;狗脊30g､骨碎补20g､续断25g､桑寄生30g､鹿角胶20g(烊化冲服)､桂枝10g､赤芍15g､杜仲30g､知母18g､青风藤25g､秦艽30g､豨签草15g､防风15g､枳壳15g､片姜黄15g､元胡30g､泽兰30g､郁金15g､川楝子15g､羌活15g､独活15g､络石藤30g､鸡血藤20g､桑枝15g｡10剂,每日1剂,水煎服,早晚两次分服｡

二诊(2023年8月9日):患者自述服药后腰部及臀部冷痛较前有所减轻,活动较前灵活,晨僵时间较前缩短,大便不成形,2~3次/日,在上方基础上加炒薏苡仁30g,健脾渗湿止泻;加海桐皮15g､土茯苓30g,祛风胜湿,通利关节,活络止痛｡共10剂,每日1剂,水煎服,早晚两次分服｡

三诊(2023年8月24日):胸胁部疼痛不明显,上方去鸡血藤20g､枳壳15g､川楝子15g｡偶有恶寒怕冷晨僵加补骨脂20g､伸筋草20g｡10剂,每日1剂,水煎服,早晚两次分服｡

四诊(2023年9月10日):服药后患者腰部臀部偶有轻微疼痛,无明显晨僵,大便可,小便调｡其余无异常｡每日1剂,上方继服14剂,水煎服,早晚两次分服｡

电话随访(2023年10月20日):患者自述病情基本稳定,腰部脊臀部疼痛消失,无任何不适,患者要求先停药观察｡且一直保持体育锻炼,坚持做强直性脊柱炎的医疗操｡半年随访1次,至今病情稳定未见反复｡

按:本病属于中医学“痹证”范畴｡初诊腰部及双侧臀深部髋关节冷痛为主,僵直,胸胁部偶有疼痛,畏寒怕冷,纳可,食后偶有烧心反酸,大便1次/日,时干时稀,小便正常,舌淡红苔白,脉沉弦细｡辨证为肾虚督寒合邪及肝肺寒证｡肾督阳气不足,肾藏精主骨生髓,肾虚则精亏骨失去濡养,肝不能化生血荣筋,血海不足,冲任失调,腰脊髋部阳气失于布化,督脉主人体一身阳气,督脉空虚失去阳气温煦,导致寒凝血滞,脉络不通｡故出现腰部及双侧臀深部髋关节冷,僵直｡肾精亏,肝血不足,肝体失养,肝气不疏,肺气不利,肝肺气滞,故胸胁部偶有疼痛｡阎小萍教授认为本病以肾虚督寒为重,同时兼有肝肺气滞,故治以补肾强督温阳为主兼以疏肝理肺,给予补肾强督驱寒汤加减｡二诊时大便不成形,2~3次/日,上方基础上加炒薏苡仁健脾渗湿止泻,腰部及臀部仍有冷痛和晨僵,但较前有所减轻,加海桐皮､土茯苓祛风湿､利关节､通经络､止痹痛｡三诊时无明显胸胁部疼痛,上方去鸡血藤20g､枳壳15g､川楝子15g｡偶尔感到腰部､臀部冷痛及晨僵,加补骨脂20g､伸筋草20g,补肾助阳,舒筋活络止痛｡四诊服药后患者腰臀部无明显疼痛及晨僵,大便正常,小便可,无明显不适症状,表明以上治疗有效,效不更方,每日1剂,上方继服14剂,煎服法同前｡治疗全程圆机活法,灵活施治,故效如桴鼓｡

5、结语

AS是一种原因不明的难治性风湿免疫性疾病,目前现代医学尚无特效药物,而中医治疗本病具有极大优势｡阎小萍教授提出以“肾虚督寒”为纲,“寒热辨治”为要的辨治原则,体现“大道至简”的辨证思想｡在注重补肾强督壮骨的同时联合应用化瘀通络､调和营卫､顾护脾胃､循经辨治等治法,疗效确切｡此外,阎小萍教授强调应抓住强直性脊柱炎早期治疗的时间窗,在遵循寒热辨证原则基础上结合综合疗法,做到早发现､早诊断､早治疗,临床往往能够获得良效,体现“既病防变,未病先防”的治未病理念,为治疗强直性脊柱炎提供新思路｡

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基金资助:内蒙古自治区教育科学“十四五”规划项目(NGJGH2023467);内蒙古医科大学高等教育教学改革研究项目(NYJXGG2022054);

文章来源:王亚梅.阎小萍教授辨治强直性脊柱炎临证经验[J].亚太传统医药,2025,21(03):112-116.