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超微血管成像联合超声造影对甲状腺微小癌的诊断价值

2024-05-13 44 上传者：管理员

摘要：目的探讨超微血管成像(SMI)、超声造影及二者联合对甲状腺微小癌(TMC)的诊断价值。方法选取2017年7月至2023年9月于首都医科大学附属北京安贞医院行甲状腺超声、SMI及超声造影检查的45例疑似TMC患者。患者同期行外科手术切除并取得病理结果，以病理诊断为金标准，对比分析SMI、超声造影及二者联合对TMC的诊断价值。结果 45例患者共检出甲状腺结节55个。SMI共检出44个甲状腺恶性结节、11个甲状腺良性结节，SMI诊断TMC的符合率为89.1%、敏感度为100.0%、特异度为45.5%、误诊率为54.5%、漏诊率为0、阳性预测值为88%、阴性预测值为100%,Kappa值为0.571。超声造影共检出49个甲状腺恶性结节、6个甲状腺良性结节，超声造影诊断TMC的符合率为94.5%、敏感度为98.0%、特异度为66.7%、误诊率为33.3%、漏诊率为2.0%、阳性预测值为96%、阴性预测值为80%,Kappa值为0.697。SMI联合超声造影共检出48个甲状腺恶性结节，7个甲状腺良性结节，二者联合诊断TMC的符合率为96.4%、敏感度为100%、特异度为71.4%、误诊率为28.6%、漏诊率为0、阳性预测值为96%、阴性预测值为100%,Kappa值为0.814。结论 SMI联合超声造影诊断TMC的符合率高于二者单一检查，SMI能够辅助超声造影，可作为TMC的初筛手段。

关键词：
甲状腺微小癌
超声造影
超微血管成像
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甲状腺微小癌(TMC)是指最大直径≤1.0 cm的甲状腺癌，又被称为隐匿性甲状腺癌，绝大多数患者无明显临床症状，多为偶然发现，其病理类型90%以上是甲状腺乳头状癌[1],预后较好。但是TMC的淋巴结转移率非常高，有文献报道，初次诊断的TMC淋巴转移率达35%,1年之后上升至50%[2]。由于TMC体积小，常规彩色多普勒血流成像(CDFI)对结节内部及周边的低速血流不敏感，因此血流分布特点用于鉴别其良恶性存在争议[3,4,5]。近年来超声造影能够定量分析超声对比剂在组织中的血流灌注情况[6],因此被广泛用于甲状腺结节的良恶性鉴别。超微血管成像(SMI)作为一种彩色多普勒成像原理基础上发展形成的新技术，具有高敏感度、高分辨率的优点，可通过提取微血管与正常低速运动组织的差异，提高微小血管和低速血流的检出率。本研究旨在分析超声造影、SMI及二者联合对TMC的诊断价值。

1、对象与方法

1.1对象

选取2017年7月至2023年9月于首都医科大学附属北京安贞医院行常规甲状腺超声检查，疑似TMC患者45例，其中男15例、女30例，年龄(48±11)岁、范围25～68岁，共检出55个甲状腺结节，均使用SMI及超声造影进行检查，同期行外科手术切除，并取得病理结果。纳入标准：①甲状腺结节C-TIRADS[7]分级为4a级以上；②结节直径≤1.0 cm;③签署超声造影知情同意书。排除标准：超声造影禁忌患者(严重心脏病、恶性肿瘤、重度肺动脉高压、顽固性高血压、急性呼吸窘迫综合征、孕妇及哺乳期妇女等)。本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(2023203X),所有患者均签署了知情同意书。

1.2仪器与方法

采用东芝Aplio 500超声诊断仪，4～11 MHz线阵探头；超声造影机械指数为0.08,动态范围为65 dB,帧频为10 fps。超声对比剂采用Bracco公司声诺维(SonoVue)注射用六氟化硫超声微泡对比剂。嘱患者取仰卧位，充分暴露颈部，进行甲状腺横切及纵切扫查，记录甲状腺结节的位置、大小、回声、边界、形态等，符合以下2项及以上者为可疑恶性结节的征象：实性、低回声、极低回声、纵横比>1、微钙化、边界模糊/微分叶。随后利用SMI判断甲状腺结节内部及周围微血管血流显示情况。将其分为3种征象：环形征、汇聚征、空洞征[8]。环形征：结节周边探及规则环状血流信号，内部有或无明显血流信号。汇聚征：结节周边无规则环状血流信号，可探及从周围甲状腺组织向结节内部汇聚的血流信号。空洞征：结节内部及周边均未探及规则血流信号。环形征视为良性征象，汇聚征和空洞征提示为恶性。见图1。

超声造影检查方法：取0.9%氯化钠注射液将超声对比剂稀释至5 ml,充分震荡后抽取2.4 ml,经肘正中静脉团注后立即用5 ml的0.9%氯化钠注射液进行冲洗。实时动态观察甲状腺结节与周围正常甲状腺组织的对比剂灌注先后顺序、灌注强度差异、增强后结节大小有无变化、结节与周边甲状腺组织分界是否清晰、结节浅方或深方的甲状腺包膜是否存在连续性中断。同时启动计时器并动态存储图像。结束后观察患者30 min,无不良反应方可离开。良性病变的诊断标准结节灌注强度为等(高)增强、增强后结节大小无改变、增强后结节与甲状腺组织(包膜)边界清楚、结节周边可见环状增强；恶性病变的诊断标准结节灌注强度为低增强或高增强范围扩大、增强后结节大小有改变、增强后结节边界不清楚、结节周边无环状增强。见图2。

图1甲状腺结节内部及周围微血管血流情况的超微血管成像

图2恶性甲状腺结节超声造影特征图

1.3统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件分析数据。采用Fisher确切概率法，分别计算SMI、超声造影及超声造影联合SMI诊断TMC的符合率、敏感度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值。三者与病理诊断结果采用Kappa一致性检验，当Kappa值≥0.75表示一致性好，0.4≤Kappa值<0.75表示一致性尚可，Kappa值<0.4表示一致性差。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

45例患者共检出甲状腺结节55个，其中低回声结节47个、中低回声结节8个。

2.2 SMI的诊断结果

55个甲状腺结节中，SMI共检出44个甲状腺恶性结节、11个良性结节。以病理诊断结果作为金标准，SMI诊断TMC的符合率为89.1%、敏感度为100.0%、特异度为45.5%、误诊率为54.5%、漏诊率为0、阳性预测值为88%、阴性预测值为100%。2种检测结果一致性尚可，Kappa值为0.571。

2.3超声造影的诊断结果

55个甲状腺结节中，超声造影共检出49个甲状腺恶性结节、6个甲状腺良性结节。以病理诊断结果作为金标准，超声造影诊断TMC的符合率为94.5%、敏感度为98.0%、特异度为66.7%、误诊率为33.3%、漏诊率为2.0%、阳性预测值为96%、阴性预测值为80%。2种检测结果一致性良好，Kappa值为0.697。

2.4 SMI联合超声造影的诊断结果

若SMI或超声造影其一诊断为恶性结节，则判定该结节为恶性，SMI联合超声造影共检出48个甲状腺恶性结节、7个甲状腺良性结节。以病理诊断结果作为金标准，SMI联合超声造影诊断TMC的符合率为96.4%、敏感度为100%、特异度为71.4%、误诊率为28.6%、漏诊率为0、阳性预测值为96%、阴性预测值为100%。2种检测结果一致性良好，Kappa值为0.814。

3、讨论

TMC由于体积小的特点，常规超声检查不易发现恶性征象而造成误诊、漏诊，CDFI只能显示直径大于100μm的小血管[9],且易受到呼吸及动脉搏动的影响，因此不能很好地评估甲状腺结节内部及周边的微血管情况[10]。SMI是在CDFI基础上改良和优化的技术，利用自适应算法，结合高级杂波抑制技术，在血管分布比较杂乱的区域或呼吸、动脉搏动比较明显的区域也能够有效分辨并过滤背景噪声及周围组织的声学特征，可以更清晰地显示细小血管和低速血流，提高病灶内“真实的”低速血流信号的检出率[11]。超声造影是利用外周静脉团注超声对比剂微泡，增强声波反射，可清晰显示甲状腺结节内部和周边的微小血管，动态观察结节增强强度及灌注模式，但其为有创性检查，且不适用于超声对比剂禁忌证患者，因此应用有一定局限性[12,13,14]。此外，超声造影具有一些特异伪象，对于流动缓慢的微泡，被破坏的机会更大，可能导致假性廓清，出现假阳性。陈红燕等[15]研究发现，SMI能够通过多角度变化探头更清晰地显示出TMC内部穿支血管网结构特点，避免由于超声造影对血流的极敏感性造成穿支血管的误判。

本研究应用SMI联合超声造影评估TMC的血流灌注特征，将甲状腺结节周边血流分布特征分为“环形征”“汇聚征”和“空洞征”。结果显示，甲状腺良性结节多呈“环形征”,因其缓慢膨胀地生长，不会侵犯周边正常组织，内部及周边细小血管走行自然、规律，呈现比较均衡的树枝状分布[16]。随着甲状腺良性结节的增大，其周边的小血管会被结节内部组织挤压至周边，呈现出相对均衡的环状血流分布模式。本研究中部分恶性结节表现为“空洞征”,是由于结节内部及周边的新生血管内皮细胞分化程度低，细胞间、细胞与间质间结构松散，结节内部及周边新生的静脉壁较薄，容易发生局部阻塞，形成微血栓，导致局部静脉回流紊乱，结节内部无超声对比剂灌注[17]。另一部分恶性结节表现为“汇聚征”,原因为甲状腺恶性结节的生长侵袭、浸润、破坏周边正常的甲状腺组织，随着结节的增大，肿瘤内部和周边的新生血管内皮细胞生长因子分泌增多，周边正常甲状腺组织内的微小血管受到影响，蔓延到肿瘤内部及周边，促使肿瘤内部及周边新生血管的形成，致使结节周边血流信号呈汇聚状[18]。

本研究结果显示，以病理结果为金标准，SMI、超声造影诊断TMC的符合率分别为89.1%、94.5%,而SMI联合超声造影的符合率为96.4%,SMI与病理诊断的一致性尚可，而超声造影及SMI联合超声造影与病理诊断的一致性均较好，且二者联合的诊断符合率高于单一检查。综上所述，SMI能够辅助超声造影，为TMC的诊断提供更多依据，可弥补超声造影伪像造成的假阳性特征，同时SMI具有便捷、无创、诊断准确性较高等优势，因此可作为TMC患者的初筛手段。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

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