重症监护室(ICU)的病人需要长时间卧床和制动，这些制动带来了各种并发症，比如机械通气时间延长、出现谵妄、ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness, ICU-AW),进而增加病人的住院时间或死亡率，甚至有些幸存者自ICU出院5年后仍未恢复正常的身体机能，并遭受持续的身体问题、心理不适以及身心健康生活质量下降[1]。早期康复即病人自发病后生命体征已趋于稳定，根据病人病情、血流动力学以及血氧水平，通过为病人制定个性化运动处方，使其自身肌力和控制力达到疾病前水平，尽早开展综合性康复医疗方案[2]。ICU病人早期介入康复能减少ICU获得性衰弱，降低肺部感染的发生，预防深静脉血栓以及各种并发症的发生，并且能改善功能性活动能力和生活质量，避免由残损向残疾或残疾向残障的进展。然而，目前重症病人早期康复领域的发展趋势及研究热点呈现多元化，实施程度参差不齐。CiteSpace与VOSviewer软件是目前学者使用最为广泛的两款文献计量学研究工具[3]。CiteSpace软件在聚类分析及突显词分析方面具有独特优势，用来探究某一领域的研究热点及前沿，VOSviewer软件在合作网络分析方面效果较好[4]。通过运用这两款软件对全球近10年刊载的“重症病人早期康复”领域相关文献进行可视化分析，客观地呈现目前研究现状、热点、发展脉络及可期待性的研究主题，以期为该领域进一步研究提供借鉴和参考。

1、资料与方法

1.1 数据来源与检索策略

基于Web of Science核心合集，选择科学引文索引(SCI)及社会科学引文索引(SSCI)数据库，检索式为：TS=(ICU OR intensive care unit) AND TS=(early exercise OR early activities OR early rehabilitation) AND 语种=(English) AND 文献类型=(article OR review),检索时限为2012年1月1日—2023年12月31日，经过数据清洗后共纳入1 672条文献记录，每条记录均包括题目、作者、关键词、摘要、引文、机构、年份等信息。检索后保存为纯文本文件，以download_xx.txt格式保存。

1.2 研究方法

CiteSpace和VOSviewer分别由美国德雷克赛尔大学信息科学与技术学院学者陈超美教授及荷兰Waltman团队研发出的文献计量学软件。CiteSpace软件是基于Java语言开发的一款信息可视化软件，它适用于多元、分时、动态的复杂网络分析，成为近年来信息分析中最具特色和影响力的信息可视化软件。本研究中进行聚类分析及突显词分析，绘制聚类图谱及突显词图谱，以探究研究热点及研究前沿[5]。VOSviewer软件是基于文献的共引和共被引原理，以节点之间的距离、大小和密度的不同来构建可视化图谱，本研究绘制了作者及机构合作网络图谱、关键词共现视图及聚类密度视图[6]。

2、结果

2.1 年发文量

2012—2023年发文量整体呈上升趋势，但早期研究相对较少。2012—2014年发文量较少，是重症病人早期康复研究领域的起步探索阶段；2015年发文量增加，2016年发文量有轻微的回落；2016—2019年发文量持续不断增多，说明该领域逐步受到研究者关注，是本研究领域的稳步增长期；2020—2023年发文量平均保持在195篇以上，是目前本研究领域的爆发期[7]。运用SPSS软件绘制散点图(见图1),描述了年份与发文量之间的关系，图中显示发文量与发表年份之间存在显著的相关关系(r=0.97,P<0.05),线性回归模型决定系数较高(R2=0.942,P<0.05),预测2024—2026年文献的发文量分别为248,264,281篇。

图1 2012—2023年重症病人早期康复研究发文量趋势

2.2 作者合作网络分析

本研究中，最高产作者是Needham D,发文量为43篇，根据普莱斯定律[8]:

(其中M表示核心作者最低发文量，Nmax表示统计年限内最高产作者发文量),经计算得出本研究中核心作者最低发文量应为5篇。发文量≥5篇的作者共110名，核心作者发文量共838篇，占总发文量的50.12%,高于普莱斯定律50%的标准，说明该领域已经形成核心作者研究群。采用VOSviewer软件绘制核心作者合作网络图谱，见图2,图中共95个节点、366条连线，10个聚类，节点表示作者，圆圈大小表示发文量，连线粗细代表合作程度，颜色代表不同聚类。由图可知，核心作者之间形成了几个较稳定的合作团队，较大的团队是以Needham D、Ely E、Hodgson C、Nakamura K、Kudchadkar S等为核心的团队，此外，还有一些小的合作团队，但核心作者分布较为分散，独立团队数量较多，还需加强合作。

图2核心作者合作网络图谱

2.3 机构合作网络分析

采用VOSviewer软件绘制机构合作网络图谱，见图3,图中有节点208个、连线1 603条，共12个聚类。图中显示，部分机构交流较为密切，约翰斯·霍普金斯大学与别的机构合作较为广泛，有些机构合作比较频繁，如范德堡大学和俄亥俄州立大学，约翰斯·霍普金斯大学和多伦多大学有部分合作，但合作并不紧密，有些研究机构相对独立，缺乏机构间合作交流。发文量居前10位的机构分别为约翰斯·霍普金斯大学(81篇)、多伦多大学(54篇)、墨尔本大学(46篇)、范德堡大学(44篇)、麦克马斯特大学(38篇)、蒙纳士大学(40篇)、约翰·霍普金斯医院(27篇)、密歇根大学(25篇)、匹兹堡大学(24篇)、宾夕法尼亚大学(23篇)和昆士兰大学(23篇)。

图3机构合作网络图谱

2.4 国家合作网络分析

采用VOSviewer软件绘制国家合作网络图谱，见图4,图中有节点37个、连线433条，共5个聚类。图中显示，部分国家之间交流较为密切，合作比较频繁，如美国、加拿大；埃及和美国有部分合作，但合作并不紧密，缺乏国家间合作交流。发文量前10位的国家分别为美国(570篇)、中国(172篇)、澳大利亚(157篇)、加拿大(145篇)、英国(136篇)、德国(128篇)、意大利(115篇)、日本(87篇)、荷兰(75篇)和法国(74篇)。

图4国家合作网络图谱

2.5 研究热点

关键词是反映研究中的核心内容的自然语言，高频关键词是反映该学科领域集中研究的主题，揭示相关研究领域的研究热点可通过词频分析得出的高频关键词[9]。本研究纳入的文献共涉及关键词6 140个，去除主题词以及合并同义词之后，频次排名前10位的关键词分别是治疗效果(224次)、死亡率(180次)、机械通气(151次)、治疗(146次)、重症监护(141次)、锻炼(124次)、谵妄(121次)、幸存者(120次)、管理(117次)、新型冠状病毒肺炎(COVID-19)(111次)。选取频次30次及以上的关键词构建共现图谱，以便直观地发现该研究领域的热点关键词，见图5。该网络共包含87个节点、4个聚类，节点间共2 910条连线。蓝、绿、黄、红色表示某个主题附近的密度情况，每个节点根据其密度显示不同的颜色[10]。一个节点附近的节点越集中，表示其权重越大，其颜色越接近红色，表示为目前研究热点；反之，颜色越接近蓝色。图5显示，治疗效果、死亡率、生活质量、机械通气、谵妄、COVID-19等是目前重症病人早期康复的研究热点。关键词聚类是研究领域内具有相似研究主题的关键词形成的互相联系的网络集群，代表某一领域的研究热点。采用CiteSpace软件绘制关键词聚类图谱，见图6,共11个聚类，节点数为422,节点间连线数1 018条，网络密度为0.011 5。Q值>0.3表明聚类是显著的，S值>0.5表明聚类是合理的，本研究中Q值为0.535 9,S值为0.786 7,可以认为聚类结果是显著且合理的[11-12]。本研究中11个聚类由大到小分别为康复、重症病人、死亡率、谵妄、早产儿、脓毒症休克、神经康复、早期康复、微创手术、脑损伤、急性肾损伤。

图5关键词密度图谱

图6关键词聚类知识图谱

2.6 研究前沿

突现词是指在短时间内使用频率较高的词[13]。关键词突发性检测可以发现某一个关键词兴起及衰弱的情况，在分析研究前沿、预测研究趋势、挖掘研究热点等方面均有重要价值[14]。如图7所示，红色部分表示该主题在某些年份是否为热点，突变强度代表关键词出现的频次多少。由图可知，2012—2023年重症病人早期康复研究领域的主题不断发生变化，突现强度最大的为“呼吸衰竭”,其次为“重度脓毒血症”“呼吸窘迫综合征”“随机对照试验”等。其中2012—2018年的研究热点为“急性肺损伤”“呼吸衰竭”“呼吸窘迫综合征”。随后开始不断地有新的突显词出现，新的研究热点及研究内容趋向多样化。ICU获得性衰弱、镇静镇痛为近3年出现的突显词，为本领域研究前沿。

图7突现词图谱

3、讨论

3.1 重症病人早期康复研究现状

3.1.1 重症病人早期康复的关注度逐年升高

年度发文量可以直观显示某研究领域的发展趋势，可通过绘制年度发文量趋势图了解某一研究领域的发展程度。由图1可知，近10年重症病人早期康复领域的年度发文量总体呈上升趋势，表明本研究领域逐步受到研究者的关注。近些年，随着重症医学的迅速发展，ICU病人的病死率显著下降，挽救了生命，然而随之而来的是可能有并发症产生，比如经研究发现与危重疾病相关的肌肉无力对病人的短期和长期预后有重大影响[15],重症病人的ICU后认知损害也会影响病人出院后的生活质量，而有研究表明，早期身体活动可以减少机械通气病人的带管时间，可以促进神经再生、血管生成和营养因子的释放，降低焦虑和抑郁等症状，改善认知功能，提高生活质量[16]。因此，人们对ICU病人的早期运动认知逐渐提高，ICU病人早期运动理念也发生了改变[17],同时，还有研究表明在重症监护中，早期康复的有效性存在相互矛盾的证据，而且在实践中的执行率也有明显的差异[18],故研究者大量关注本研究领域，研究方向也趋向于多元化，年度发文量持续增多，研究深度与广度不断扩大。

3.1.2 作者、机构和国家发文量

本研究结果显示，重症病人早期康复研究领域在全球形成了多个团体，各团体之间联系紧密，此外还有一些小的合作团队，但核心作者分布较为分散，独立团队数量较多，还需加强合作。从发文量方面，来自美国约翰·霍普金斯大学的Needham D最多，发文量为43篇，与其多篇文章合作的来自范德比尔特大学医学中心的Ely E和来自麦克马斯特大学的Kho M分别排名第2和第4,表明Needham D不仅极大地推动了该领域研究的发展，并且促进了学术间的交流，其文章也可以在一定程度上反映出该领域最新动态。发文量最多的国家是美国，各国间合作机构交流较为频繁，发文机构较多的集中在各国的高等院校，前10位机构共发文425篇；分析结果显示，西方国家对重症病人早期康复研究的关注度较早且研究较为成熟，发文机构间合作密切，已经形成一定的科研群体，进行跨地域合作，多中心研究，引领着该领域快速发展。

约翰·霍普金斯大学的Needham D团队的研究主要聚焦于3个方面：机械通气病人的早期康复[19]、ICU病人的康复活动水平[20]、ICU早期康复的障碍与促进因素。该团队使用经过验证的ICU移动量表，收集潜在安全事件和移动障碍的数据，对机械通气病人进行了最高水平的动员，证实了如果机械通气期间的康复活动相对较少，这会引起更多的器官衰竭；通过体动记录仪的数据证明了康复活动水平与谵妄、镇静、疼痛、焦虑、拔管时间以及住院时间之间的潜在联系[21]。同时，该团队还通过使用理论领域框架进行德尔菲研究，对ICU临床医生群体(医师、护士、呼吸治疗师、康复专业人员)关于早期康复的广泛信念以及影响实施执行率的调查，提出这些信念会影响的ICU临床医生团体的行为以及进一步实施的成功，同时提出护士协助的病人在ICU的康复活动可以改善结果。Mart等[22]通过ABCDEF bundle集束化管理措施尤其是早期康复和活动对谵妄的影响，提出从药物到早期康复，是目前研究的成熟领域，以改善谵妄病人的短期和长期结果。

3.2 国际研究热点

通过绘制关键词聚类图谱，得出11个聚类，可概括为三大主题，分别为早期康复+机械通气、早期康复+谵妄、早期康复的障碍与促进。

3.2.1 早期康复+机械通气

机械通气现已成为抢救危重症病人以及术后呼吸支持的重要治疗方式，机械通气病人为了方便实施治疗常需镇静、镇痛以及约束，生理功能和营养状况欠佳，多以卧床为主，由此导致肌蛋白合成与分解失衡，影响了病人的脱管时间，增加了重症病人的死亡率。为了降低机械通气时间，减少疾病相关并发症，国内外研究人员从多方面进行了研究，主要概括为以下3个方面。Dong等[23]通过一项前瞻性随机对照试验提出早期康复有利于改善机械通气病人因机械通气时间延长、提前撤离呼吸机和拔管引起的膈肌功能障碍。Menges等[24]通过Meta分析得出，系统性早期活动在改善机械通气 ICU 病人肌肉力量和身体功能方面是有效的。Amundadottir等[25]将机械通气时间超过48 h的病人随机分配到两组，两组开始直立康复运动的时间及频次的不同，结果发现，在ICU需要有针对性的直立康复运动。可见，机械通气病人的早期康复运动已成为全球ICU病人早期运动的重要研究方向。另外，随着体外膜肺氧合治疗(ECMO)技术的逐渐成熟，越来越多的临床医生应用此技术来救助病人，在治疗期间为了避免管路移位或脱出，减少活动性出血等并发症，会习惯性地降低甚至避免康复活动。Abrams等[26]通过研究就提出了ECMO的早期康复治疗是安全可行的，与运动治疗相关的并发症并不常见。入住ICU的COVID-19且已行机械通气的病人是发生ICU获得性衰弱和废用综合征的高危人群，他们有复杂的器官支持需求，需要在ICU中长时间停留，期间为了肺保护和呼吸机管理会进行长时间的深度镇静，严重的COVID-19病人则会面临肌肉无力和运动不耐受的风险。Kinoshita等[27-28]研究证明了COVID-19病人需要从疾病的急性期开始康复治疗，以恢复其身体功能，早期和结构化的康复可以改善他们的疾病结果，但是实施程度较低[29]。总之，机械通气病人进行早期康复治疗，可以增加肌肉力量，改善身体功能，缩短机械通气时间，进而减少ICU病人住院时间降低死亡率以及提升病人生活质量。

3.2.2 早期康复+谵妄

谵妄是一种非特异性、可预防、可逆转的认知障碍，主要表现为精神状态急性改变、注意力不集中和思维混乱[30]。ICU谵妄与病人死亡率增加、住院时间延长、机械通气时间延长、费用增加以及ICU出院后认知障碍的发生有关。 为了预防和改善谵妄的结局，西方国家对重症病人多采用ABCDEF bundle来管理，它是由疼痛的评估、预防和管理要素(A),自发觉醒和呼吸试验(SAT/SBT)(B),镇痛镇静的选择(C),谵妄的评估、预防和管理(D),早期活动和运动(E),家庭参与和赋权组成(F)[31]。Schallom等[32]学者通过采用ABCDEF-Bundles管理方法证明了在ICU实施早期活动可以提高活动水平，减少住院时间，并减少谵妄等的并发症。目前，危重病医学学会(SCCM)也建议不要常规应用抗精神病药物治疗危重病人的谵妄，其他药物干预措施(如右美托咪定)正在研究中，其影响尚且不清楚。因此，非药物干预治疗仍然是谵妄管理的基石。早期康复的实施降低了谵妄发生率[33],但其实施存在挑战，迫切需要进行持续的研究，以更有效地减轻危险因素，更好地了解ICU谵妄的病理生物学，从而确定额外的潜在治疗方法。进一步细化治疗方案，从药物到康复，是目前改善危重症谵妄病人短期和长期结局的成熟研究领域。

3.2.3 早期康复的障碍与促进

ICU早期康复可以改善病人的结局和预后，这方面的研究已经趋于成熟，但在执行方面存在障碍，早期康复不是单方面的行动，是多学科人员以及病人共同完成的。北美研究者通过使用理论领域框架进行的德尔菲研究证实，ICU临床医生群体(医师、护士、呼吸治疗师、康复师)之间关于早期康复的陈述性信念的量化差异并不常见，表明专业人员一致认为早期康复对病人是有益的，这对进一步实施的成功是有促进作用的[34]。研究表明，由护士实施的早期康复活动，对ICU病人的结果有所改善[35]。但是，护士用于额外临床活动的时间有限，所以现有的病人护理过程可能会错过促进病人早期康复的重要机会，提倡护理和康复工作人员合作制定日常目标，并提供基于行动的干预措施以促进病人早期康复[36]。病人自身方面，由于身患重病自身还处于虚弱状态以及生命体征不稳定阶段，身体状况难以配合以及承受相应活动，也会直接影响早期康复治疗。研究表明，早期康复的过程从医务人员定义病人的状态开始，首要就是判断病人的安全[37]。通读文献发现，目前重症病人的早期康复存在着多方面的障碍，除了以上几种原因，还存在多学科人员配置不足，缺乏调动的医疗秩序，床附近的物理空间不足，这是常见的体制障碍，这些都是潜在的可以改变的障碍，解决这些障碍对ICU病人的延续性护理有好处[38]。

3.3 目前国际研究前沿

通过突现词图谱显示，近3年的研究前沿集中在ICU获得性衰弱和镇静镇痛，这表明这两个领域正逐渐成为重症病人早期康复研究的热点。ICU获得性衰弱[39]是因长期卧床和制动导致的肌肉衰弱，早期康复通过合理的运动增强病人的心肺功能，能有效缩短ICU入住和机械通气时间，从而降低ICU获得性衰弱的发生率。镇静镇痛是ICU病人管理的重要部分，但过度使用镇静剂和镇痛药物会导致不良后果，如延长机械通气时间和增加谵妄发生率。研究显示，早期康复可以降低病人对这些药物的需求，减轻药物副作用，提高病人的康复质量[40]。未来研究需要继续探索不同镇静镇痛方案在早期康复中的效果，以制定最佳的管理策略。总体而言，ICU获得性衰弱和镇静镇痛是重症病人早期康复的重要研究前沿，未来需要通过进一步的临床实践和研究探索，逐步形成标准化的早期康复指南，提升ICU病人的康复效果和生活质量。

4、小结

本研究纳入2012—2023年WOS数据库收录的有关重症病人早期康复的1 672篇文献，借助CiteSpace与VOSviewer软件对文献作者、发文机构与关键词进行了可视化的分析，并绘制相应的知识图谱，借此揭示近10年来重症病人早期康复研究的热点及发展态势，为相关人员的研究提供参考和借鉴。本研究认为，目前全球的重症早期康复研究已从早期康复对ICU病人的益处转向以病人为中心的各种康复模式以及顺利实施方法的探索。研究者要进行多学科合作研究，在着重构建ICU护士早期康复能力的基础上，充分发挥医生、护士、呼吸治疗师、康复师、药师、营养师等的多重优势。综上所述，重症病人早期康复的模式和实施是未来的研究趋势，重症病人功能与相关临床问题，以实现重症救治、并发症处置与康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量。

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基金资助:中华医学会杂志社2022—2023年护理学科研究课题,编号:CMAPH-NRG2022023;

文章来源:王梓杭,姜红丽,史绪生.全球重症病人早期康复研究热点的可视化分析[J].循证护理,2024,10(14):2554-2561.