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有氧运动联合压力管理在老年冠心病病人居家心脏康复中的应用
摘要：目的:探讨有氧运动联合压力管理对老年冠心病病人居家心脏康复的影响。方法:采用方便抽样法，选取2021年1月—12月于无锡市人民医院心内科病房就诊的90例冠心病病人为研究对象。根据随机数字表法将其分为对照组和干预组，每组45例。对照组采用常规护理，干预组在常规护理基础上给予有氧运动联合压力管理。采用运动自我效能量表(ESE)、运动康复行为依从性、有氧运动耐力[6 min步行距离(6MWD)]、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估干预效果。结果:干预组干预后1个月、3个月6MWD长于对照组，ESE评分高于对照组(P<0.05);干预后1个月、3个月干预组康复行为依从性明显高于对照组(P<0.05);干预后3个月干预组SAS、SDS评分明显低于对照组(P<0.05)。结论:有氧运动联合压力管理有助于增强老年冠心病病人居家心脏康复过程中的有氧运动耐力，提升病人运动自我效能，提高了康复行为依从性。
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《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，我国60岁以上人群冠心病的患病率高达27.8‰[1]。老年冠心病具有病变血管弥漫、病变程度重、并发症多的特点，加速了疾病的恶化，增加了急性事件的发生率[2]。相关研究表明，老年冠心病病人焦虑、抑郁等负性情绪的发生率为25%～55%[3-4],而负性情绪病人心血管不良事件的发生率较普通人群增加60%[5],由此形成恶性循环，严重影响病人的身心健康和生命质量[6]。早期给予有效的干预措施能够延缓病人的疾病进程，促进心脏康复。有氧运动是一种中低强度的运动方式，包括散步、骑自行车、太极拳等，研究证实其能有效改善冠心病病人的心功能及运动耐力[7]。压力管理是指采取干预措施调节病人身心不适状态，改善其不良情绪，并增强其心理承受能力和自我效能，应注意在组织实施压力管理时，需遵循适度、具体、岗位、引导、区别五大原则[8]。居家心脏康复(home-based cardiac rehabilitation, HBCR)是一种基于家庭的新型院外康复程序，在综合评估的基础上以家庭、社区为场景，以运动处方或运动指导为中心，协同病人教育、健康行为转变等干预措施，帮助病人改善临床结局和健康相关生活质量[9-10]。目前国内针对心血管疾病病人的居家心脏康复多局限于运动锻炼，并不能完全满足病人的健康需求。鉴于此，本研究基于居家心脏康复模式，将有氧运动和压力管理相结合，应用于老年冠心病病人的心脏康复中，探讨对病人运动效果和心理状态的影响。
1、对象与方法
1.1 研究对象
采用方便抽样法，选取2021年1月—12月于无锡市人民医院心内科病房就诊的90例冠心病病人为研究对象。纳入标准：1)年龄≥60岁；2)符合欧洲心脏学会关于冠状动脉粥样硬化性缺血型心脏病的诊断标准[11],首次确诊为冠心病病人；3)心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；4)根据美国心血管与肺康复协会制定的心血管疾病病人运动风险分层[12],评定为低危病人；5)经焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评定为焦虑或抑郁状态，即SAS得分≥50分或SDS得分≥53分；6)居住地离医院30 min内车程，已签署知情同意书，自愿加入本研究。排除标准：1)支架术后；2)左侧心室射血分数<40%;3)合并多器官功能障碍；4)无法配合运动及评估。参考相关文献[10]中对居家心脏康复前后冠心病病人运动能力和心理状态得分变化结果，经“两样本均数比较”样本含量公式计算，每组样本量为41例，考虑到15%的失访率，共需样本量96例，根据随机数字表法将其分为对照组和干预组，每组48例。因失访、病情恶化等原因，对照组脱落3例，干预组脱落3例。最终完成本研究的病人为90例，对照组45例，干预组45例。两组年龄、体质指数(BMI)、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究通过无锡市人民医院医学伦理委员会审批：20201220。
表1两组一般资料比较
1.2 研究方法
1.2.1 对照组
住院期间评估病人病情，遵医嘱合理用药，监测病人生命体征，给予心理护理及生活护理，加强饮食、药物健康教育，指导病人进行上下楼梯、散步、太极拳等有氧运动。出院时发放冠心病防治宣教手册，内容包括日常饮食注意事项，避免剧烈运动，保持心情稳定，缓解心理压力，有病情反复及时入院医治。
1.2.2 干预组
1.2.2.1 组建居家心脏康复小组
小组成员包括康复科医生1人，具有心理学背景的医生1人(具备国家二级心理咨询师资质)、心内科主管护师3人、主治医师1人和护理研究生2人。康复科医生负责制订有氧运动方案；心理学医生结合有氧运动方案制订院外压力管理策略，并就压力管理等内容对团队成员进行培训；主管护师作为干预方案实施者；主治医师负责病人出院后病情把控及运动准入评估，研究生负责基线测评及指标收集。
1.2.2.2 有氧运动结合压力管理干预方案
小组成员参照《2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》[11]和中华医学会编制的《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》[13],结合病人运动评定、量表测评结果及生活环境元素，为病人制订个性化、规范性、系统性居家运动处方和减压处方，以电话、微信视频或上门指导等形式督促病人康复训练，每周2～3次，及时评估病人运动执行情况及压力康复效果，干预时间为3个月。居家运动处方内容如下。1)运动强度：采用病人最大心率的50%～85%设定运动强度，从50%的最大心率开始，每隔2周根据病人的心率值及主观疲惫感调整强度，以5%～10%的强度递增，逐步增加到85%的最大心率。2)运动流程：热身阶段以5～10 min的活动操或散步开始，训练阶段以20～40 min的快走、慢跑、骑单车、上楼梯或太极拳等有氧运动为主，放松阶段以5～10 min的活动操或散步结束。3)运动时间：每次运动时间以30～60 min为宜，可先从30 min开始，也可采用间歇式运动，逐步延长运动时间，每周至少运动150 min, 2次运动间隔不超过48 h。4)注意事项：为病人提供运动手表，分析生理指标的波动情况，提供早期预警；设置冠心病急救应急预案，建立绿色通道第一时间对病人进行施救。居家减压处方内容如下。1)激活压力认知：发放并讲解由小组成员在查阅文献、函询专家的基础上设计的《老年冠心病病人压力管理指导手册》,手册内容涵盖老年冠心病注意事项、压力原理及机制、压力缓解技巧及方式等，帮助病人建立正确的压力认知，纠正不良生活方式，缓解或消除病人对疾病的紧张情绪，建立康复的信心。2)放松训练操：包括呼吸放松训练和肌肉放松训练，呼吸放松训练可结合病人有氧运动的放松阶段或静坐时，深吸气后均匀缓慢地呼气，保持每分钟8～12次的节律，每次10～20 min, 每天2～4次；肌肉放松训练指导病人取仰卧位，按照头部、上肢、躯干、下肢的顺序收缩肌群，每组保持8～10 s, 然后放松10～15 s, 每次20～25 min, 每天1次或2次。
1.3 观察指标
1.3.1 运动自我效能量表(The Exercise Self-Efficacy Scale, ESE)
用于测量病人自身是否能完成运动的自信水平，共18个条目，得分越高表明病人坚持运动的信心越强，应用于冠心病介入术后病人，量表Cronbach′s α系数为0.911。
1.3.2 有氧运动耐力
采用6 min步行距离(6MWD)评价心血管疾病病人心肺功能状态。病人在6 min内行走完成的地面距离越长，表明其运动耐量水平越高。
1.3.3 运动康复行为依从性
此项目通过自行设计的行为依从性调查问卷进行调查，问卷主要依据病人运动频率和时间对病人依从行为进行评估。病人运动时间达到运动总时间80%以上为完全依从，50%～80%为部分依从，<50%为不依从。
1.3.4 焦虑自评量表(SAS)
该量表由Zung等编制[14],包括20个条目，分为轻度(50～59分)、中度(60～69分)、重度(≥70分)3级，得分越高表明病人焦虑状态越严重，量表信效度高，Cronbach′s α系数为0.845。
1.3.5 抑郁自评量表(SDS)
该量表由Zung等编制[14],包括20个条目，以53分作为临界值，分为轻度(53～62分)、中度(63～72分)、重度(>72分)3级，得分越高表明病人抑郁状态越严重。
1.4 资料收集方法
病人入组后发放ESE、SAS及SDS量表，评估6MWD及运动依从性；干预后1个月、3个月门诊随访时增加运动依从性的评估；资料的统计收集由2名研究生负责，各表格在研究者指导下由病人进行填写，最终问卷均有效回收。
1.5 质量控制
干预前由康复科医生和心理学医生对居家心脏康复小组成员进行老年冠心病病人居家心脏康复模式理论和实践的培训，干预中由康复科医生和心理学医生负责实施过程的质量监管，保证运动训练和压力管理的质量，小组成员定期组织案例讨论会和经验分享座谈会，实时调整干预方案，评价康复效果。
1.6 统计学方法
采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。定性资料用例数、百分比(%)表示，行χ2检验；符合正态分布的定量资料用均数±标准差
表示，采用t检验；等级资料采用秩和检验，两组资料的比较采用重复测量方差分析，并分析时间效应、组间效应和两者的交互效应，具有交互作用后，两两比较采用简单效应分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
注：ESE得分比较，F时间=159.191,P<0.05;F组间=18.234,P<0.05;F交互=10.058,P<0.05。6MWD情况比较，F时间=141.005,P<0.05;F组间=23.336,P<0.05;F交互=18.821,P<0.05。
表2两组干预前及干预后1个月、3个月ESE得分与6MWD情况比较
表4两组老年冠心病病人干预前及干预后1个月、3个月SAS、SDS得分比较
3、讨论
为提高冠心病病人心脏康复接受度及参与率，提高心脏康复干预效果及促进预后，居家心脏康复可作为实现冠心病病人二级预防和康复的有效手段[15]。本研究发现，有氧运动联合压力管理有助于增强冠心病病人居家心脏康复过程中的有氧运动耐力，提升病人运动自我效能，提高了康复行为依从性。
3.1 有氧运动联合压力管理有助于提高老年冠心病病人的有氧运动耐力
由于老年病人存在心脏功能不全、肺功能紊乱、外周肌肉代谢异常以及“害怕运动”等因素，且绝大多数老年冠心病病人存在运动耐力降低的状况[16]。6MWD反映了病人的心肺功能情况及整体功能状态，步行距离越长，病人的运动耐力和心功能越好[17],本研究显示，干预后两组6MWD比较，时间效应、组间效应和交互效应差异有统计学意义(P<0.05),表明有氧运动联合压力管理有助于提高居家心脏康复冠心病病人的有氧运动耐力。本研究构建的干预方案通过对病人实施个体化、系统性管理措施，对病人机体和心理产生双重效应，有效促进病人预后；有氧运动是居家心脏康复的基础，能有效提高病人的各项运动功能，但是目前居家心脏康复尚没有标准的运动方案，国际多个心血管疾病相关协会发表的科学声明推荐慢跑和快走作为居家心脏康复的运动形式，每周3～5次，持续8～12周[10],与本研究构建的有氧运动方案相符。
3.2 有氧运动联合压力管理有助于提高老年冠心病病人的运动自我效能及康复依从性
高水平的运动自我效能提示病人坚持运动康复的信心更强，可以充分调动病人的主观能动性[18]。本研究中，干预后两组运动自我效能比较，时间效应、组间效应和交互效应差异有统计学意义(P<0.05),表明有氧运动联合压力管理有助于提高冠心病病人的运动自我效能水平。与国外研究结果一致，Krishnamurthi等[19]发现缺血性心脏病病人参与居家心脏康复计划的比例(43%)远高于平均参与水平(13%),居家心脏康复可连续24 h不间断提供线上咨询、答疑和监督服务，使得干预时间更加灵活，居家心脏康复更具有优势。Chen等[10]研究结果同样证明，居家心脏康复更加便捷，对病人的生活方式及习惯影响较小，能更好地将心脏康复活动融入病人生活，提高病人参与运动训练的积极性、参与率和依从性。另外，心理社会干预作为心脏康复的重要组成部分[12],可以改善病人心理健康及临床预后，积极有效预防心脏不良事件的发生，提高运动锻炼的依从性。
3.3 有氧运动联合压力管理有助于降低老年冠心病病人的焦虑、抑郁水平
本研究结果显示，干预后两组焦虑和抑郁比较，时间效应、组间效应和交互效应差异有统计学意义(P<0.05),表明有氧运动联合压力管理有助于降低老年冠心病病人的焦虑和抑郁水平。一项Meta分析表明，居家心脏康复可有效降低老年冠心病病人的焦虑情况[5]。Bell[20]居家心脏康复病人采用压力管理，通过播放录音磁带的方式，随访1年后发现病人的焦虑和抑郁水平均较基线水平显著降低；有氧运动联合压力管理采用有效减压方法调节压力水平，结合规范化有氧运动训练，在增加机体有氧运动耐力的基础上可有效减轻病人不良情绪，促进其机体血液循环，改善其生活质量。
综上所述，有氧运动联合压力管理有助于增强老年冠心病病人居家心脏康复过程中的有氧运动耐力，提升病人运动自我效能，提高了康复行为依从性。本研究为单中心研究，仅随访了3个月，建议后续延长观察时间，探索老年冠心病病人运动耐力、心功能变化及运动行为的纵向演变轨迹，精准化识别其特征并干预。
参考文献:
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文章来源:朱林峰,吴君,柳春霞,等.有氧运动联合压力管理在老年冠心病病人居家心脏康复中的应用[J].全科护理,2024,22(14):2678-2681.
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专业分类：医学
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2024-07-24
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