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一体化康复管理方案在重症机械通气患者中的应用研究

2024-08-15 27 上传者：管理员

摘要：目的研究一体化康复管理方案在重症机械通气患者中的应用效果。方法纳入2021年1月至2022年6月收治的实施机械通气治疗的重症患者150例为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组75例。对照组实施常规重症机械通气干预，观察组患者实施一体化康复管理方案。比较2组患者呼吸机相关事件发生率、机械通气相关指标、肌力情况、镇静情况、血栓发生率、获得性衰弱率的差异。结果干预后2组患者潮气量均增加，呼吸频率与呼吸阻力均下降，且观察组变化大于对照组(P<0.05);干预后2组患者的氧分压与氧合指数/吸入氧浓度均增高，二氧化碳分压均下降，且观察组变化大于对照组(P<0.05);干预后2组肌力均增加，观察组肌力高于对照组(P<0.05);观察组患者的浅镇静率高于对照组，谵妄发生率低于对照组(P<0.05);观察组患者机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，获得性衰弱及并发症率低于对照组(P<0.05)。结论一体化康复管理方案能够降低重症机械通气患者并发症率与获得性衰弱风险，提高患者呼吸功能、肌力水平与镇静效果，优化患者预后。

关键词：
ICU
一体化康复管理
机械通气
管理方案
重症监护病房
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重症监护病房(ICU)是危重症患者实施连续细致观察、积极治疗以及高质量护理的集中医疗单元，其中ICU内约90%的患者中需实施机械通气[1];但有数据显示，应用该治疗方法的患者在48 h后可能发生一系列渐进性并发症[2],早期主要表现为呼吸机相关性情况(VAC),后逐渐发展为感染性呼吸相关性并发症(IVAC),最终发展为呼吸机相关性肺炎(VAP)[3-4]。VAP的发现及确诊作为器械相关性感染的重要监控指标，在ICU管理中被给予大量关注。此外，ICU住院患者机械通气时间长、获得性衰弱、谵妄发生率高等情况可延长住院时间，增加住院医疗费用与病死率[5]。有调查结果显示，ICU住院患者谵妄发生率为36.28%[6],获得性衰弱发生率为54.51%[7],VAP发生率为33.05%[8]。由此可见，重症机械通气患者的护理十分重要，对患者的临床预后产生直接影响，必须给予足够关注。一体化康复管理方案中包括感染预防、营养管理、镇静管理、心理管理等多种干预方法，本研究在重症机械通气患者中应用一体化康复管理方案，以提高重症机械通气患者的干预质量，降低VAP、谵妄、获得性衰弱等风险，促进患者更早脱机，更早转出ICU,获得更佳临床预后。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年1月至2022年6月重症医学科收治的实施机械通气治疗的重症患者共150例，随机分为观察组和对照组，每组75例。2组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组重症机械通气患者一般资料n=75

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：所有患者入住ICU并首次接受气管插管机械通气治疗；年龄>18岁；血流动力学状况稳定；预计机械通气时间≥5 d。(2)排除标准：已于外院实施机械通气治疗；存在胸腹部外伤、伤口与辅料覆盖情况；存在胸廓畸形；拒绝参与研究，或已经参与其他研究；心肺复苏术后；恶性肿瘤、肝、肾、心脏等疾病晚期患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：

患者实施生命体征监测、病情观察，药物、管道、口腔管理，胸部物理治疗(翻身、拍背、体位引流、叩背、振动排痰、吸痰等),生活干预、心理疏导、呼吸机相关事件预防性干预等常规管理方案。

1.3.2 观察组：

以对照组为基础构建一体化康复管理方案。

1.3.2.1 构建团队及干预方案：

纳入包括主治医生、ICU机械通气专科护士、营养科医生、麻醉医师、中医科医师、康复师与超声医师在内的一体化康复管理团队。团队内通过文献分析、病例回顾、小组讨论制定干预方案，实施基础干预，机械通气、管道、镇静、运动管理，营养干预，中医协同管理等干预措施，构建一体化康复管理方案。见表2。

1.3.2.2 方案实施：

在所有的护理操作完成后，于当日护理记录中打√以方便核对。患者转出ICU前，持该表与患者核对，实现双向监督。每月开展1次会议，讨论一体化康复管理方案的不足与现存问题，确定改正方法。见表3。

表2重症机械通气患者一体化康复管理方案计划表

表3不同气道分级患者物理治疗的频率

1.4 观察指标

(1)呼吸功能：干预前及干预后1周测定2组患者的潮气量、呼吸频率、呼吸阻力、气道平台压、气道峰压水平。(2)血气指标：干预前后测定2组患者的动脉血氧分压(PO2)与二氧化碳分压(PCO2)水平及氧合指数/吸入氧浓度(PO2/FiO2)指标。(3)肌力水平：使英国医学研究理事会制定的肌力分级标准，在干预前及转出ICU前实施肌力评测，0级表示患者肌肉无收缩；1级表示肌肉有轻微收缩，无法产生移动；2级表示肢体能够在平面上移动，但无法抬起；3级表示肢体能够抬离平面，但不能对抗阻力；4级表示肢体能够对抗阻力，但力量较弱；5级表示肌力完全恢复正常。取上下肢肌力评测结果的最低值。(4)镇静情况：使用RASS评分进行评价，-2～1分为浅镇静，-5～-3分为深镇静，计算浅镇静率及谵妄发生率。(5)预后情况：记录2组患者机械通气与ICU入住总时间及获得性衰弱发生率。记录2组患者机械通气期间发生VAP、肺不张、下肢深静脉血栓(DVT)情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS 25.0统计软件，计量资料以

表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组重症机械通气患者干预前后呼吸功能指标比较

干预后2组患者潮气量均增加，呼吸频率与呼吸阻力均下降(P<0.05),且观察组变化大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组重症机械通气患者干预前后呼吸功能指标比较

2.2 2组重症机械通气患者干预前后血气指标比较

干预后2组患者的氧分压与氧合指数/吸入氧浓度均增高(P<0.05),二氧化碳分压均下降(P<0.05),且观察组变化大于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组重症机械通气患者干预前后血气指标比较

2.3 2组重症机械通气患者干预前后肌力水平差异

干预后2组肌力均增加(P<0.05),观察组肌力高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者干预前后肌力水平

2.4 2组重症机械通气患者镇静状况差异

观察组患者的浅镇静率高于对照组(P<0.05),谵妄发生率低于对照组(P<0.05)。见表7。

2.5 2组重症机械通气患者预后情况差异对比

观察组患者机械通气时间、ICU住院时间短于对照组，获得性衰弱及并发症率低于对照组(P<0.05)。见表8。

n=75,例(%)

表7 2组重症机械通气患者镇静状况

3、讨论

呼吸衰竭是患者入住ICU的原因之一，主要治疗手段为机械通气[9-10]。但机械通气可能导致患者发生气管损伤、VAP、呼吸机依赖、肌无力等并发症[11]。同时，长时间的机械通气与身体约束制动，患者的肌溶解增强，蛋白的合成水平降低[12-13],肌肉与神经也长期处于营养供应不足，导致患者发生呼吸机诱导的废用性肌萎缩，造成撤机困难，增加ICU病死率与住院率[14]。有研究发现，对重症机械通气患者实施有效的康复干预能够改善患者预后，提高其生活质量，减少医疗支出[15]。本研究在重症机械通气患者中应用一体化康复管理方案，获得一定效果。

表8 2组重症机械通气患者预后情况比较

3.1 一体化康复管理方案对重症机械通气患者呼吸功能及血气指标的影响

物理治疗是重症机械通气患者气道管理的重要组成部分，翻身、体位引流、振动排痰、肺扩张等技术的应用，能够更好地清除患者呼吸道分泌物，改善氧合功能，增加肺顺应性；但同时也有导致应激反应的风险，频繁的体位改变可能影响血流动力学，吸痰操作对循环功能稳定性存在一定影响，因此，单一的高频率治疗操作并不是一种科学、合理的方案。因此本研究应用分级气道管理方案，以气道评估结果进行物理操作频率的确定，筛选重点患者，重点高频管理，实施差异性的胸部物理干预，能够保证有效性减少物理治疗的损伤，改善患者的睡眠与呼吸功能。从研究结果表明干预有助于改善重症机械通气患者的呼吸功能与血气指标。冯敏等[16]的研究也认为，气道分级管理策略能够改善老年重症肺炎机械通气患者胸部物理治疗效果，改善患者的呼吸功能与血气指标。此外，膨肺技术、呼吸相胸廓按压、间断大潮气量治疗、呼吸训练也能够改善患者的呼吸功能与血气指标，缩短患者机械通气时间。于秀勤等[17]的研究中也应用上述干预方案，患者的机械通气时间、EICU停留时间显著缩短，与本研究结果一致。

3.2 一体化康复管理方案对重症机械通气患者肌力与衰弱的影响

本研究结果，提示一体化康复管理方案对重症机械通气患者具有提高肌力，降低ICU获得性衰弱发生率的作用。呼吸衰竭的患者机体能量消耗增加，摄入减少，容易发生营养不良症状，肠内营养支持作为有效的营养干预方案，在既往研究中被证实具有满意效果。俞星池等[18]的研究也认为高蛋白肠内营养干预能够提高重症患者机械通气期间的营养状况。此外，运动干预也是提高患者肌力的有效途径，能够减少肌溶解，降低废用性肌萎缩风险。一体化干预同时也介入了中医干预方案，能减轻腹胀、腹泻，增强胃肠动力，保护肌力，降低衰弱风险。

3.3 一体化康复管理方案对重症机械通气患者镇静效果的影响

机械通气患者往往存在应激反应，通常需要实施常规镇静、镇痛治疗，本结果显示，观察者患者浅镇静率高于对照组，谵妄率低于对照组，提示一体化康复管理方案具有良好的镇静效果。琚咪等[19]的研究也认为，早期目标导向型镇静策略获得满意镇静效果，浅镇静率提升，谵妄率下降，与本研究结果一致。此外舒适护理，改善约束策略，增强机械通气期间的舒适感也有助于提高镇静效果。

3.4 一体化康复管理方案对重症机械通气患者临床预后的影响

本研究结果表明一体化康复管理方案能够改善重症机械通气患者的临床预后。一体化康复干预方案从VAP预防、谵妄预防、呼吸道，口腔管理、中医干预、心理干预及舒适管理几个方面出发，构建了系统、全面的管理方案，可以降低患者并发症发生率，缩短患者肺功能恢复时间，促进患者更快康复。张鹏等[20]的研究也认为康复一体化方案有助于缩短机械通气时间、气管插管时间，改善肌力、VAP发生率、获得性衰弱发生率等。

综上所述，一体化康复管理方案能够降低重症机械通气患者并发症率与获得性衰弱风险，提高患者呼吸功能、肌力水平与镇静效果，优化患者预后。

参考文献:

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