湿疹、荨麻疹、银屑病等瘙痒性皮肤病的发生与外邪侵袭、情志失调、体质因素等有关，常迁延难愈。目前，西医主要采用抗组胺类药物及激素类药物治疗瘙痒性皮肤病，但不良反应较多，停药后易复发，治疗颇为棘手。中医药治疗该类皮肤疾患具有治病求本、标本兼顾的独特优势。杨进教授为全国第6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医，具有50载临床经验，治疗内科、外科、妇科、儿科、皮肤科疾患疗效显著。杨进教授认为瘙痒性皮肤病急性期主要病机以血分有热，兼风热或湿热郁于肌肤为主，擅用犀角地黄汤、麻黄连翘赤小豆汤加减辨治。笔者有幸侍诊，现总结杨进教授临证经验，以飨同道。

1、犀角地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤证的病因病机

犀角地黄汤由犀角、生地黄、牡丹皮、芍药组成，原名芍药地黄汤，《小品方》言：“芍药地黄汤疗伤寒及温病，应发汗而不发之，内瘀有蓄血者。”唐·孙思邈《备急千金要方》中也有相似记载。明清时期，温病学医家力主用此方治疗温热病热入血分证，将其作为清热解毒、凉血散瘀的经典方剂。杨进教授认为，血分火热毒盛是湿疹、荨麻疹、银屑病等瘙痒性皮肤病急性发作期的重要病因。《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”金元四大家之一刘完素提出“六气皆从火化”。心主火，主血脉，心火亢盛，致血分火热毒盛，症见皮损颜色鲜红或紫红，伴有瘙痒或疼痛。杨进教授认为，虽然犀角地黄汤是治疗热入血分证的经典方剂，但其主治病证并不局限于温病范畴，湿疹、荨麻疹、银屑病的表现也以湿热、血瘀互结为主，常将其作为基础方用于治疗瘙痒性皮肤顽疾。

麻黄连翘赤小豆汤来自《伤寒论》:“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”“瘀热在里”并不只是指阳明胃腑有瘀热。《医宗金鉴》指出：“寒邪自外而来，若夹内湿瘀于经络之中，则郁而变热，故令其人身目发黄也……只因邪传阳明，热瘀于里，里非胃腑，以阳明经居太阳之里。”可见，条文中“里”指“经络”。麻黄连翘赤小豆汤证初起内有湿邪，病邪久踞，郁而化热，湿热相合，气血津液运行不畅，导致瘀滞；外感风寒束表，加重经络瘀热。本方主治湿热内蕴、外阻经络肌肤，为治疗黄疸之方，但临证时凡属湿热内蕴而兼表证，不论有无黄疸，皆可用本方加减[1]。杨进教授认为瘙痒性皮肤病常见病机多为风、湿、热邪郁于肌肤，造成皮疹、瘙痒、心烦、口干、大便干燥、小便黄赤等多种症状，常选用具有清热利湿、疏风宣肺功效的麻黄连翘赤小豆汤治疗。《类聚方广义》云：“麻黄连翘赤小豆汤，治疥癣内陷，一身瘙痒，发热，喘咳，肿满者。”麻黄连翘赤小豆汤现常用于治疗变态反应性皮肤病，充分体现中医辨证论治的精髓[2-3]。

综上所述，杨进教授认为以瘙痒为主要症状的皮肤顽疾主要由外感风邪、气血不和所致，且血分湿热、血行不畅等病理因素均会加剧气血不和。临证当顾及肺主皮毛，为一身华盖，治宜宣肺解表。犀角地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤加味既可祛风止痒以治标，又能清热祛湿、凉血散瘀以治本。

2、犀角地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤证的辨证要点

杨进教授根据多年临床经验，常将两方合用于治疗血分有热，兼风热或湿热郁于肌表的瘙痒性皮肤疾患。如前所述，风为百病之长，多夹热、湿等外邪侵袭肌表，导致卫气失调，腠理闭塞，病程日久，卫气郁滞化热，湿热内侵，阻于经络，导致皮肤孔窍瘀阻不通，主要表现为斑丘疹，皮损颜色鲜红或紫红，或有出血点；瘙痒，或有热感，遇热加重；或有渗出，或有大量脱屑，发病急，无汗或少汗，身热心烦，口干舌燥，尿赤便干，舌红或紫黯，苔黄腻或白腻，脉滑数或细数[4]。

3、犀角地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤的方解

犀角地黄汤以凉血散瘀见长。犀角直入血分，能清热、解毒、凉血，为君药。现因要保护珍贵野生动物，《中华人民共和国药典》中已取消犀角的使用，杨进教授在临床运用时用水牛角予以替代，根据病情常用至30～60 g。生地黄清热凉血、养阴生津，可复已失之阴血，也可助犀角解血分热毒，为臣药，《本经逢原》指出：“干地黄，内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽，病人虚而有热者宜加用之。”《神农本草经疏》载：“牡丹皮，其味苦而微辛，其气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。”《重庆堂随笔》谓：“所谓能止血者，瘀去则新血自安，非丹皮真能止血也。”说明牡丹皮可凉血活血祛瘀。芍药养血敛阴，助生地黄凉血泄热，尤为适宜热盛出血证。牡丹皮、芍药共为佐药。《医宗金鉴》言：“此方虽曰清火，而实滋阴；虽曰止血，而实去瘀。瘀去新生，阴滋火熄，可为探本穷源之法也。”诸药配伍，清中有养，无耗血之弊；凉血散血，无血瘀之患，共奏凉血、养阴、化瘀之功。

麻黄连翘赤小豆汤由麻黄、赤小豆，连翘、苦杏仁、大枣、桑白皮、生姜、炙甘草组成，具有清解表里的作用。杨进教授指出麻黄、连翘、苦杏仁、生姜构成一组治表的药群，其中，麻黄合苦杏仁，一升一降，与肺的宣发肃降之性契合，既能开水之上源，通利水道除湿，又能外解表邪。麻黄合生姜，则解表祛邪力重。麻黄辛温，其性主散，长于开泄腠理，素有“发散第一药”之称。杨进教授强调临证应根据风邪兼湿邪、郁热程度的不同，用药上有所偏重。风湿在表者，喜用生麻黄或蜜麻黄，取其发汗、利水之效，常用3～6 g。若处夏季，则以荆芥5～10 g、防风5～10 g替代麻黄，二者微温不燥，药性缓和，无燥烈之弊。风热在表者，“郁而发之”,杨进教授则重用“疮家”之圣药连翘，剂量有时达30 g,清透气分热邪，协助麻黄开腠理，泄郁热。四药重在宣泄郁闭在表的风、热、湿诸邪。赤小豆、桑白皮、大枣、炙甘草则构成一组治里的药群。赤小豆清热利湿，桑白皮通调水道，与赤小豆相伍，加强利水消肿，将湿热从小便而解。大枣、炙甘草益气生津，滋养肌肤，非滋腻之品，扶正不碍邪，并与生姜调和营卫。此八药相伍，既可外解表邪，又可内清湿热，治疗风湿热在表证或风湿在表伴郁热证。

现代药理研究表明，犀角地黄汤可通过降低炎症因子含量、调节肠道菌群，缓解银屑病的症状[5]。犀角地黄汤主要通过赤芍、牡丹皮和生地黄中的多个有效成分以调节炎性反应和免疫应答，减轻细菌对皮肤损害，发挥对湿疹的治疗作用[6]。麻黄连翘赤小豆汤可通过减少肥大细胞脱颗粒，减少组胺释放，从而产生抗Ⅰ型变态反应的作用，具有解热镇痛、抗炎、抗病毒和抗过敏作用[7]。网络药理学研究表明，木犀草素、汉黄芩素等是该方发挥治疗湿疹的主要成分，可能通过AGE-RAGE、IL-17等信号通路，下调炎症因子表达、降低氧化应激反应以发挥对湿疹的治疗作用[8]。

4、杨进教授辨治瘙痒性皮肤病经验

杨进教授强调由于患者体质、发病季节、发病阶段等的差异，在常规运用清热利湿、祛风止痒、凉血散瘀治法的基础上，尚需配合以下治法，方能在审证求机中做到知常达变。

4.1养血祛风，润燥止痒

《外科大成》指出：“凡风热客于皮肤作痒起粟者，治宜疏风……若风热内淫、血虚作痒者，又当凉血润燥。”提示除风邪、火邪外，血虚亦是引起皮肤瘙痒，尤其是老年性皮肤瘙痒的重要原因之一。杨进教授考虑肺主皮毛，喜润恶燥，在上述两方基础上配合养血祛风、润燥止痒之药，如四物汤加减。当归既能补血活血，又能养血润燥，具有补血不滞血、行血不伤血的特点。川芎为“血中气药”,具有活血行气、祛风止痛之功。二者与芍药配伍正合“治风先治血，血行风自灭”之意。阴津亏损重者，酌加玄参、麦冬、玉竹、石斛等滋养阴液，濡润肌肤，暗含增液汤之意。

4.2宁心安神，解郁止痒

皮肤病患者因长期瘙痒多有烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪，而情志变化又可加重皮肤瘙痒，日久形成恶性循环。《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《类经》言：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”杨进教授认为情志致病，主要责之于心和肝，肝失疏泄，气郁化火，伤及阴血，扰及心神，导致神志不安、失眠烦躁，由此反复，血虚生风，加剧皮肤瘙痒、干燥脱屑。因此，杨进教授结合患者体质，运用宁心安神、解郁止痒的治法，常在原方基础上，酌情予以丹参、珍珠母、龙骨、牡蛎、酸枣仁、茯神、首乌藤等宁心安神之品，合欢皮(花)、白蒺藜、薄荷、佛手、郁金、柴胡、香附等疏肝解郁之品，促使肝气畅达，心神得安，神有所藏，从而改善患者负面情绪，提高睡眠质量，增强机体抵抗力，缓解皮肤瘙痒。

4.3健脾益气，祛湿止痒

《素问·宝命全形论》言：“土得木而达。”肝失疏泄，日久横逆犯脾，木郁克土，脾胃运化功能失调，气血生化乏源，久则脾气虚弱，气虚则卫外不固，风湿热邪入侵肌肤。素体脾虚湿盛者易招致湿邪，湿浊停聚，浸淫肌肤，症见皮肤瘙痒，肤色黯淡或有鳞屑，渗出明显，时有轻微糜烂和结痂，皮损以丘疹或丘疱疹为主，局部皮肤肥厚，食少乏力，胃脘痞闷，口中黏腻，大便先干后溏，苔腻，脉缓或濡。皮肤病虽在表，但脾虚乃病之本。《素问·至真要大论》谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”杨进教授临证在原法基础上，合用健脾益气、祛湿止痒治法，常配合使用玉屏风散健脾助运化，补肺固卫气；五苓散利水渗湿，与赤小豆、桑白皮相伍，加强清热利湿之力；平胃散芳香行气，加强健脾燥湿之力。脾土健运，肺卫得固，痰湿消除，气血调和，肌肤得以濡养，从而缓解瘙痒，改善皮损，达到防止复发的目的。

5、医案举隅

5.1寻常型银屑病

患者，男，69岁，2022年6月17日初诊。主诉：头面、四肢鳞屑性红斑伴瘙痒30余年，复发加重2 d。患者30余年前头面、四肢出现散在点状红色皮疹，表面覆盖鳞屑，伴有瘙痒，后逐渐加重，外院诊断为寻常型银屑病，给予内服、外用药物，具体不详，治疗后好转。2 d前无明显诱因上述症状加重，故来我院就诊。刻诊：皮疹瘙痒，无发热，汗出较少，纳少，心烦，夜寐欠安，二便调，舌淡有齿痕，苔黑薄腻，脉细数。查体：头面、四肢散在红色皮疹，覆有银白色鳞屑，皮损干燥，易剥脱，有抓痕，刮除可见薄膜现象及点状出血。既往史：慢性支气管炎、肺气肿病史20年。过敏史：无药物及食物过敏史。实验室检查：血常规、肝肾功能等检查未见异常。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕。辨证：风湿热盛，阴虚化燥。治法：疏风止痒，清热燥湿，凉血养阴。方药组成：水牛角30 g(先煎),生地黄15 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,蜜麻黄6 g,连翘20 g,赤小豆15 g,苦杏仁6 g(后下),桑白皮10 g,生姜6 g,大枣10 g,炙甘草6 g,麸炒苍术10 g,木香6 g,白鲜皮15 g,土茯苓15 g,当归10 g,白蒺藜15 g,乌梢蛇10 g,地骨皮15 g,党参片10 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2022年7月18日二诊：患者鳞屑、丘疹均明显减少，晨起咳喘，痰多，咽痒，舌红苔薄，左寸滑。在初诊方基础上加鼠曲草15 g,蝉蜕6 g。7剂，煎服法如前。

2022年8月8日三诊：患者咳痰、咽痒缓解，仍有痰。在二诊方基础上加细辛3 g,金荞麦15 g,胆南星10 g。14剂，煎服法如前，巩固疗效。半年后随访未复发。

按语：寻常型银屑病特点为红斑上有银白色鳞屑，抓后有薄膜、水珠样出血点，属中医学“白疕”范畴，又称蛇虱、松皮癣、白壳疮等，多因素体营血耗损、内有血热、化燥生风、肌肤失于濡养所致。初起或因风邪，兼夹寒邪或热邪，侵犯肌肤，导致营卫气血不畅；或因湿热内蕴，不能宣泄或利导，阻于肌表而成，反复发作，采用犀角地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤加减治疗。加用苍术燥湿健脾、祛风散寒，木香行气健脾，白鲜皮、土茯苓清利湿热，当归养阴润燥，白蒺藜祛风止痒，病久难愈、皮损顽固者，加乌梢蛇活血祛风通络。杨进教授考虑患者有慢性支气管炎、肺气肿病史，纳少，舌淡有齿痕，病程久，故用党参补脾益肺、培土生金、养血生津，地骨皮凉血退热。二诊时，患者鳞屑、丘疹均明显缓解，咳喘突显，遂相继加入鼠曲草化痰止咳、祛风除湿，蝉蜕宣肺止咳、祛风止痒。三诊时，患者有痰，加入细辛、金荞麦、胆南星祛风清热、燥湿化痰。

5.2慢性荨麻疹

患者，男，56岁，2019年9月26日初诊。主诉：全身散在风团伴瘙痒3余年，加重1周。患者3年来全身反复出现散在风团，色红，瘙痒，外院诊断为荨麻疹，曾口服抗组胺药物(具体不详)治疗，病情反复。1周前患者无明显诱因上述症状加重，故来我院就诊。刻诊：全身皮肤散在丘疹，伴有瘙痒，游走不定，遇热加重，抓挠后有点状出血，夜晚加剧，夜寐不安，易疲劳，二便调，舌紫黯，苔薄黄，脉数。查体：全身散在丘疹，皮损皮肤增厚，色红，有抓痕，皮肤划痕试验(+)。既往体健。过敏史：无食物及药物过敏史。实验室检查：血常规、肝肾功能等检查未见异常。西医诊断：慢性荨麻疹急性发作。中医诊断：瘾疹。辨证：风盛血热，夹有瘀滞，兼肝肾不足。治法：清热凉血，疏风止痒，兼补肝肾。方药组成：水牛角30 g(先煎),生地黄10 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,蜜麻黄6 g,连翘30 g,赤小豆15 g,苦杏仁6 g(后下),桑白皮10 g,生姜6 g,大枣10 g,炙甘草6 g,首乌藤15 g,鸡血藤15 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,木香6 g,薄荷6 g(后下),青蒿6 g(后下),地肤子15 g,白鲜皮15 g,乌梢蛇10 g,沙苑子15 g。14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2019年10月31日二诊：患者瘙痒明显缓解，斑丘疹减少，无明显渗出，夜间睡眠好转，舌红，苔薄，脉平。在初诊方基础上去赤小豆。7剂，煎服法如前，巩固疗效。

随访半年，患者病情未复发。

按语：慢性荨麻疹常在秋冬季发作或加重。本例患者素体血分伏热，外感风湿，内外合邪，风、湿、热邪阻于肌肤。风盛则痒，故抓挠不止；湿邪盛，则皮疹抓挠后有渗出；热盛伤及血分，阴液受损，血行涩滞，渐聚成瘀。舌紫黯、苔薄黄、脉数皆为佐证。故以凉血散瘀、疏风清热法治之，方用犀角地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。瘙痒严重影响睡眠，加首乌藤养血安神、祛风止痒，鸡血藤补血活血。杨进教授考虑患者易疲劳，为脾气不足所致，用茯苓、薏苡仁健脾利水，同时茯苓还有宁心安神之效。木香行气健脾，薄荷透疹止痒、疏肝解郁，青蒿苦寒清热、辛香宣透，地肤子、白鲜皮清热燥湿、祛风止痒，乌梢蛇祛风止痒。患者久病，肝肾亏虚，加沙苑子补益肝肾。诸药相合，共奏清热凉血、疏风止痒、补益肝肾之功。二诊时，患者斑丘疹减少，无明显渗出，遂去利水消肿、解毒排脓的赤小豆。

5.3慢性湿疹

患者，男，4岁，2020年4月17日初诊。主诉：全身散在红色痒疹3年，加重3 d。患者3年来全身泛发散在红色皮疹，伴有瘙痒，外院诊断为湿疹，外用药膏、口服中药治疗(具体不详),病情反复。3 d前食用河虾后症状加重，故来我院就诊。刻诊：全身散在红色丘疹，皮损潮红，瘙痒，纳少，腹胀，大便不成形，小便正常，夜寐欠安，舌淡，剥落苔，脉略滑。查体：全身发散在丘疹，色淡红，呈片状，皮损处皮肤粗糙变厚，抓破处有淡黄色渗液、结痂。既往体健。过敏史：无食物及药物过敏史。实验室检查：血常规、肝肾功能等检查未见异常。西医诊断：慢性湿疹急性发作。中医诊断：湿疮，脾虚湿热证。治法：凉血除湿，祛风止痒，兼补脾。方药组成：生地黄9 g,赤芍6 g,牡丹皮6 g,荆芥3 g,防风9 g,连翘15 g,苦杏仁3 g(后下),桑白皮6 g,赤小豆15 g,生姜6 g,大枣10 g,炙甘草6 g,黄芪12 g,丹参6 g,地肤子6 g,白鲜皮12 g,土茯苓12 g,乌梢蛇9 g,地龙6 g。3剂，水煎，每日1剂，早晚分服。

2020年4月30日二诊：患者斑疹消失，唯口周偶发。守方继进5剂，煎服如前。

随访半年未复发。

按语：湿疹皮损对称，多形损害，瘙痒剧烈，有湿润倾向，易成慢性，归属中医“湿疮”范畴。“诸痛痒疮，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”,可见，心火、脾湿是湿疮的主要内因。小儿脏腑娇嫩，若喂养不当，过食肥甘厚腻，脾失健运，内生湿热，复感风邪，最终风湿热邪浸淫肌肤导致慢性湿疹。《诸病源候论》记载：“心家有风热，发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出，侵溃肌肉；浸淫渐阔，乃遍体。”进一步指明湿疮的发病与内脏病变有关，也与外感风、湿、热邪密切相关。治疗原则以健脾祛湿为主，急性期以祛除风、湿、热邪为要。本例患儿纳少，腹胀，大便不成形，舌淡，苔剥，提示平素脾虚。杨进教授指出目前湿热仍重，又出现脾虚便溏，故在犀角地黄汤、麻黄连翘赤小豆汤凉血、祛风、除湿基础上，加黄芪健脾益气、利水、托疮生肌。予丹参清心凉血，遵“治风先治血，血行风自灭”之意。地肤子、白鲜皮、土茯苓解毒、祛湿、止痒。荆芥、防风替代麻黄，配伍乌梢蛇、地龙祛风止痒。诸药共奏清热除湿、凉血解毒、止痒之功。复诊时，患者诸症改善，效不更方。

6、小结

《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”本文所举寻常型银屑病、慢性荨麻疹、慢性湿疹之验案，病名虽不同，症状亦有异，但均属表里同病，病机皆以血分有热，兼风热或湿热郁于肌肤为主，故杨进教授以犀角地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤加减辨治而获良效，这正是中医“异病同治”思维的具体体现。杨进教授还指出该类皮肤病治疗周期长，需注意把握变证，同时加强预防护理，从而减少复发。

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基金资助:国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目资助(国中医药人教函[2023]85号); 2022年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号);第4批省名老中医药专家传承工作室建设项目(苏中医科教[2021]7号); 2023年度省中医药科技发展计划项目(MS2023003);

文章来源:孙天慧,杨进,时洋凯,等.杨进运用犀角地黄汤合麻黄连翘赤小豆汤治疗瘙痒性皮肤病经验[J].中国民间疗法,2024,32(15):32-36.