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基于时机理论的分阶段干预对舌癌术后患者预后的影响

2024-09-10 7 上传者：管理员

摘要：目的探讨基于时机理论的分阶段干预对舌癌术后患者预后结局的影响，旨在为改善患者生活质量提供参考。方法采用方便抽样方法，选取2022年1-12月于南京医科大学附属口腔医院颌面外科行手术治疗的60例舌癌住院患者作为研究对象。按照入院先后顺序将其分为观察组（n=30）和对照组（n=30）。对照组接受常规护理，观察组在此基础上接受基于时机理论的分阶段护理，均干预至患者出院后3个月。比较两组患者的生活质量水平、功能康复程度（吞咽功能、语音清晰度、颈肩功能）及情绪状态。结果干预后，观察组患者生活质量评分（FACT-H&N）、洼田饮水试验结果、语音清晰度、颈肩功能评分（CMS）及焦虑抑郁评分（HADS）均优于对照组（P<0.05）。结论基于时机理论的分阶段干预方案能帮助舌癌患者改善生活质量、促进术后功能恢复、减轻负性情绪，有助于加速康复进程、促进患者预后改善。

关键词：
分阶段干预
功能康复
抑郁
时机理论
舌肿瘤
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口腔癌指发生于唇、舌、牙龈、颊部、口底、口咽等部位的恶性肿瘤，常伴有淋巴结转移，是颌面部最常见的恶性肿瘤之一[1]。据2020年我国癌症中心与国际肿瘤研究机构联合测算数据显示，我国口腔癌新发病例约6.51万，总死亡人数约3.52万[2]。其中舌癌在口腔癌中占比约1/3～1/2，临床上以手术治疗为主[3]。舌癌患者术后常出现语言、吞咽、咀嚼及肩关节功能障碍等并发症，病程长且恢复慢，对患者生活质量造成严重影响[4]。这类患者往往术前即存在吞咽障碍、焦虑、抑郁等问题[5]，为了促进患者早日康复，全阶段系统的护理干预十分重要。时机理论认为患者及照顾者的需求在疾病的不同阶段是动态变化的，通过匹配患者当前阶段的具体需求来提供个性化的医疗照护与心理支持，从而提升治疗效果与患者的生活质量，现已应用于肠造口[6]、乳腺癌[7]、脑卒中[8]等患者中，并取得较好的效果。鉴于此，本文结合舌癌患者康复规律，深入探讨基于时机理论制订的5阶段干预措施对舌癌患者负性情绪、功能康复及生活质量的影响，以期为提高舌癌患者生活质量提供参考。

1、对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样方法，选取2022年1-12月至南京医科大学附属口腔医院颌面外科住院的舌癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)经病理诊断为舌癌；(2)年龄18～80岁；(3)既往无其他恶性肿瘤病史；(4)会使用智能手机；(5)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)术前行放疗及化疗者；(2)合并严重器质性疾病者；(3)沟通障碍者；(4)临床资料不完整或中途退出研究者。本研究已取得医院伦理委员会审批（PJ2022-136-001）。采用两组均值比较样本量估算公式N1=N2=2[(Zα+Zβ）σ/δ]2计算样本量，根据预试验结果设δ=16.1，σ=17.06,α=0.05,β=0.1，考虑20%的样本流失率，计算每组所需样本量为30例，总样本为60例。本研究最终纳入60例患者，根据入院顺序按奇数、偶数将其分为观察组（n=30）与对照组（n=30），分别入住六、七楼两病区，干预期间无样本脱落。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

两组患者均由同组手术医护人员进行手术，手术方式均为半舌切除、一侧肩胛舌骨上颈淋巴结清扫术及同期游离皮瓣移植修复术，术中保留舌下神经及舌下神经降支。

1.2.1 对照组干预方法

患者入院后，责任护士指导患者完善术前检查及评估，告知患者术前禁食禁饮时间及术后注意事项。术后72 h头部制动，给予常规气切护理，指导患者踝泵运动及抬臀运动，协助轴线翻身预防压力性损伤及深静脉血栓的发生。教会患者疼痛评分法，每4 h评估1次，当疼痛评分>3分时遵医嘱用药。术后1周拔除气管套管后嘱患者进行口腔及吞咽功能训练，遵医嘱拔除胃管后鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素流质饮食。患者出院前，告知其出院流程及注意事项，对于无法经口进食需鼻饲流质饮食的患者，出院前向其讲解鼻饲管注食注意事项及防胃管滑脱知识。嘱咐患者术后1～3月每月复诊1次，护理人员每月电话随访1次。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2. 1 组建干预团队

团队成员共7名，其中主任医师1名、护士长1名、专科护士3名、营养师1名、康复治疗师1名。主任医师负责把控整个研究进度，护士长负责主导方案的制订及质量把控，专科护士负责患者全程分阶段干预管理，营养师负责制订营养支持方案，康复治疗师负责康复指导。团队成员均具备相应的口腔癌相关理论知识的和专科实践技能。

1.2.2. 2 制订并实施基于时机理论分阶段干预方案

在小组讨论、文献研究的基础上，干预团队成员结合临床实际情况提炼舌癌行同期游离皮瓣修复患者在手术前（入院当天至术前1 d）、手术后1周、出院前（患者即将结束住院治疗至办理出院）、出院后1个月和出院后3个月5个阶段的主要需求。以满足患者需求为核心，采用专家会议法制订基于时机理论分阶段干预方案。具体方案内容详见表2。

表2 基于时机理论分阶段干预方案

1.3 评价指标

1.3.1 生活质量

采用由罗家洪等[12]翻译的头颈部肿瘤患者生活质量测定量表（The Functional Assessent of Cancer Therapy-Head and Neck,FACT-H&N）进行评估。FACT-H&N分为肿瘤共性模块和头颈癌特异性模块两部分，其中肿瘤共性模块包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况4个维度，共27个条目；头颈癌特异性模块共11个条目。每个条目均采用Likert 5级评分，其中特异性模块中的条目8、9不纳入总分，量表总分0～144分，分数越高表明生活质量越好。该量表信效度较好[12]。

1.3.2 功能康复程度

评估指标包括吞咽功能、语音清晰度及颈肩功能。(1)吞咽功能：采用洼田饮水试验[13]进行评估。30 mL温水1次喝完且无呛咳为1级，记1分；2次以上喝完且无呛咳为2级，记2分；1次喝完且有呛咳为3级，记3分；2次以上喝完且有呛咳为4级，记4分；不能喝完且呛咳多次为5级，记5分；得分越高表明吞咽障碍程度越重。(2)语音清晰度：通过朗读汉语语音清晰度测试表[14]进行评估。语音清晰度=念对字总数/字表总字数×100%。(3)颈肩功能：采用肩功能评定量表（Constant-Murley Score,CMS)[15]进行评估。CMS包括疼痛程度、日常生活、肌力、肩关节活动度4个维度，除肩关节活动度维度中外旋条目采用累积计分外，其余条目均采用单独计分，量表满分100分，得分越高表明肩关节功能越好。本研究该量表的Cronbach’s α系数为0.793。

1.3.3 情绪状态

采用由Zigmond等[16]编制的医院焦虑与抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）进行评估。HADS包括焦虑、抑郁2个维度，每个维度各7个条目，每个条目均采用Likert 4级评分，维度总分0～21分，得分越高表示焦虑或抑郁症状越严重。本研究该量表2个维度的Cronbach’s α系数为0.81～0.92。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料采用频数、百分比描述，组间比较采用卡方检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用中位数、四分位数间距M(P25,P75）描述，组间比较采用秩和检验；均以P<0.05视为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者干预前后FACT-H&N得分比较

干预前，两组患者FACT-H&N得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者FACT-H&N总分高于对照组（P<0.05），且均高于干预前（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量测定量表得分比较

2.2 两组患者干预前后功能康复程度指标比较

干预前，两组患者吞咽功能、语音清晰度、颈肩功能得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组吞咽功能、语音清晰度、颈肩功能均优于对照组（P<0.05），且均优于干预前（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后功能康复程度指标比较

[M(P25,P75)]

2.3 两组患者干预前后HADS得分比较

干预前，两组患者HADS得分及各维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者HADS得分及各维度得分均低于对照组（P<0.05），且均低于干预前（P<0.05）。见表5。

3、讨论

3.1 基于时机理论的分阶段干预能提高患者生活质量

由表3可知，干预后，观察组FACT-H&N得分高于对照组（P<0.05），说明早期系统的护理干预是改善机体功能，预防术后生存质量降低的重要手段，与潘格等[17]的研究结果一致。舌癌术后患者普遍存在咀嚼、吞咽、语言、肩关节功能障碍，这对患者情绪、生理和适应能力会产生直接影响；同时由于营养缺乏、机体免疫功能下降，患者术后生存质量会进一步降低。基于时机理论的分阶段护理模式强调以患者各阶段需求为指导，本研究通过小组讨论、文献研究及临床实际情况归纳出舌癌患者各时段护理需求，以满足需求为导向为患者提供针对性护理措施。手术前通过心理疏导及预康复适应性训练，帮助患者以更好的状态应对手术；手术后1周，根据每日治疗进度进行早期功能锻炼，促进患者机体功能恢复；出院前告知患者及照顾者日常生活注意事项及突发情况处理办法，增加患者出院后居家康复的信心；出院后1个月内，居家康复训练内容增加语音训练，帮助患者改善语音功能，促进融入社会；出院后3个月内康复重点从局部功能锻炼过渡至全身运动，帮助提高患者心肺功能、增强抵抗力、改善生活质量。

表5 两组患者干预前后HADS得分比较

3.2 基于时机理论的分阶段干预能促进舌癌患者的功能恢复

由表4可知，干预后，观察组吞咽功能、语音清晰度、颈肩功能均优于对照组（P<0.05），提示基于时机理论的分阶段干预可以促进舌癌患者术后功能恢复，与李玉珍等[18]的研究结果一致。舌癌患者由于病灶部位的特殊性及术后局部组织缺损、皮瓣运动受限等因素影响，术后吞咽功能障碍的发生率高达75%[19]。本研究根据患者在不同阶段的康复需求，施行不同的康复训练计划。术前预康复训练改善患者心肺功能，术后结合体位调整、吞咽摄食干预及改良式的口腔护理等办法提高患者吞咽能力及摄食效率。患者出院后，护理人员利用微信小程序制订每日预康复计划表，并在微信群督促患者完成，提高了患者的依从性，保证了康复的连续性，促进患者术后功能的康复。

3.3 基于时机理论的分阶段干预能缓解舌癌患者的焦虑抑郁情绪

表5显示，干预后，观察组患者HADS得分及各维度得分均低于对照组（P<0.05），与曹利华等[20]的研究结果一致。舌癌患者常因害怕疼痛、担心预后、语言沟通受限、知识缺乏等因素影响，容易产生焦虑、抑郁等负面情绪[21]。研究显示，患者的心理障碍往往出现在术前，多数患者在手术治疗前期会主动减少活动，长时间卧床导致患者活动量及进食量减少，导致机体功能储备不足；此外，术中出血、局部组织损伤、呼吸语言及吞咽功能的改变会给患者的康复带来巨大挑战。常规护理重点主要集中于围术期病情观察，常常忽略患者的心理需求。本研究中根据患者各阶段心理状态及情感需求的不同，制订阶段性的情感支持方案。术前鼓励患者表达担忧及疑虑，及时疏导紧张恐惧等情绪；术后1周通过照顾者陪伴、转移注意力等方式减少患者负面情绪；出院前肯定照顾者的照护能力，增加患者康复信心；出院3个月内鼓励患者回归社会。因此，基于时机理论阶段性的情感支持干预可以有效地缓解患者的负面情绪。

4、小结

基于时机理论的分阶段干预方案能帮助舌癌患者有效促进术后功能恢复、减轻负性情绪、加速预后康复进程，进而提高生活质量。受时间、人力及物力限制，本研究研究对象来源单一，干预时间较短，可能会使研究结果存在一定局限。后续可开展多中心、大样本研究，并延长干预时间，以探讨基于时机理论的分阶段干预方案的远期效果及验证其在舌癌患者术后康复的应用价值。

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