目前，静脉输液仍然是儿科疾病治疗的重要手段[1-2]，小儿静脉留置针由于操作简单、使用方便，既有利于危重患儿的抢救，提高护理效率，又减少了反复穿刺的痛苦[3-4]，在儿科临床护理工作中得到了广泛应用[5-7]。在小儿静脉留置针穿刺过程中，小儿静脉留置针穿刺困难是儿科护理工作的难点[8]，给儿科护士带来了较大的工作压力和挑战[9]。穿刺困难时，选择小儿合适的静脉可以为重新穿刺成功找到新的突破口，使临床的输液工作顺利进行，提高家属满意程度。上肢静脉是静脉输液的首选部位[10-11]，头静脉是上肢主要的浅静脉之一，也是人体前臂最长的一条浅静脉，从手背的桡侧发出，在桡腕关节的上方向前臂的屈面移行，沿前臂桡侧上行[12]。头静脉位置较表浅，容易看见或触摸到，因此头静脉常用于静脉采血、输液和输血[13-14]。小儿脂肪组织较多，头静脉位置较隐蔽，不易找到，但桡侧中远段相对表浅，易触摸，一旦穿刺成功，留置时间较长，使用方便，静脉炎发生率较低，因此，在穿刺困难或者输注大分子、高浓度或刺激性药物时，头静脉桡侧中远段成了小儿静脉留置针穿刺的重点选择。本研究通过临床实践和查阅文献，总结了小儿前臂头静脉桡侧中远段留置针的穿刺方法，并应用于临床工作中。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选择2022年1—9月在我院儿科住院的160例患儿作为研究对象，纳入条件：①行浅静脉留置针穿刺；②年龄28 d～3岁；③家长配合浅静脉留置针穿刺。排除条件：①全身浅静脉血管严重收缩或受伤等无法进行浅静脉留置针穿刺；②家长不同意或者不配合行浅静脉留置针穿刺；③其他不符合纳入条件者，如已留置深静脉导管或者输液港的患儿等。头静脉桡侧中远段留置针穿刺的患儿由于数量不多，采用每穿刺1例符合纳入条件的患儿即记录1例为观察组患儿的方法，直到累计80例观察组患儿，其他符合纳入条件的80例患儿则列为对照组。两组患儿均由护师及以上职称护士进行静脉留置针穿刺，对照组男孩32例，女孩48例，观察组男孩44例，女孩36例，对照组患儿平均年龄12.25±9.76个月，观察组患儿平均年龄12.78±9.42个月，对照组患儿平均体质量8.95±2.99 Kg，观察组患儿平均体质量8.82±2.65 Kg，两组患儿年龄、体质量、性别等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究不涉及患儿及家属的敏感信息，已通过我院医学伦理委员会的审核及批准（批号：KYLS20240908）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

选择手背静脉、足部大隐静脉、足背浅静脉等为穿刺部位。用物：贝朗公司生产的24G安全型留置针及无针输液接头、3M公司生产的HP透明贴膜（大小为6 cm×7 cm，该贴膜黏性较强，患儿有出汗的情况下也能黏贴牢固，适合固定小儿静脉留置针）、输液贴、3M公司生产的白色透气胶带。护士穿刺过程符合无菌操作原则，穿刺环境符合静脉留置针穿刺要求，有条件时由两名护士一起协作完成操作。穿刺方法[15-16]：①5 mL注射器抽吸0.9%生理盐水3～4 mL用于无针输液接头的排气及封管，透明贴膜、输液贴、留置针打开置于无菌盘内备用；②止血带扎于穿刺点上方约6 cm处；③穿刺部位消毒2遍后待干，消毒范围直径大于8 cm，左手绷紧皮肤，如有助手，可让助手或家属固定穿刺部位的上一个关节部位，如穿刺手背静脉，则固定肘关节，防止患儿挣扎或晃动穿刺肢体，右手持针，针尖斜面向上，以15°～30°进针，见回血后降低穿刺角度后再进针0.2～0.3 cm，如仍有回血，右手示指压住推送板，同时用拇指和中指将针芯退出约0.5 cm，右手拇指和示指一起捏住推送板左右两侧，按照血管的走向单手送管，松止血带，3M贴膜无张力粘贴，撕下贴膜上用来写日期的小胶带，贴于留置针针头与皮肤连接部位，起到固定针头和防止针头与皮肤连接处翘起的作用，左手按压针头上方血管部位防止血液从留置针流出，拔出针芯，接备好的无针输液接头试通畅后正压封管，再次拧紧无针输液接头与留置针连接部位，防止连接不紧密导致输液过程中漏液，输液贴吸水层部位垫于留置针飞机翼下防压伤，3M白色透气纸胶布加强固定[17]，记录穿刺时间和日期。对照组患儿中有58例由于血管不易看见，因此使用了本科室自行设计的新型便携式静脉显影仪[18]辅助穿刺，该仪器即一盏长条形的LED灯，置于患儿手背或者足背下，即可以使血管显影，可提高一次性穿刺成功率。

1.2.2 观察组

选择前臂头静脉桡侧中远段为穿刺部位，此组中有32例为其他部位很难找到合适血管进行静脉留置针穿刺的患儿，另外48例为需要输注大分子、高浓度或刺激性药物（如静注人免疫球蛋白、白蛋白、去白细胞悬浮红细胞、万古霉素、脂肪乳、氨基酸等）以及输液时间每日超过20 h的患儿。用物、护士、环境准备同对照组，本研究依据前臂头静脉桡侧中远段的解剖位置、走向以及临床操作经验，总结出穿刺成功的方法及步骤[12]：步骤①、②同对照组，在血管看不清或触摸不到时可以使用双止血带法，本研究操作时选择在肘关节处扎一条止血带，15 s后再在穿刺部位上约6 cm处扎一条止血带，患儿小而上肢较短时，可根据实际情况选择扎止血带的部位和两条止血带之间的距离，还可将第二条止血带扎于腕关节处，双止血带法可以灵活运用，以能帮助触摸到头静脉为目的；③穿刺部位的选择。触摸到前臂头静脉的桡侧中远段及其走向后，用棉签头轻轻在血管及其走向上做好记号，消毒后待干，在所做记号的起始端下方约0.5 cm处进针（穿刺点大约位于前臂中下三分之一段交界处下方约0.5 cm处），左手握住患儿手部，使患儿桡侧朝上，左手拇指绷紧穿刺部位皮肤，由于头静脉不固定且易滑动[19]，有条件时可请另1名护士用手在血管上方绷紧皮肤，帮助固定血管，1个人操作困难可请护理同事及家属帮忙，穿刺者也可左手拇指和另外四指以向下和向左右的力量分别绷紧穿刺部位左右两侧及下方皮肤，目的均为固定头静脉，防止滑动以利于穿刺成功，右手持针，针尖斜面向上，由于头静脉位置相对较深，需要30°～45°大角度进针，对于前臂脂肪组织较多、桡侧中远段有横纹的肥胖患儿，如果触摸不到头静脉，可直接于横纹下方0.5 cm左右进针后沿稍偏向前臂曲面的方向穿刺（头静脉的走向）。如一次穿刺未见回血，在血管未穿破的情况下可以不拔出针头，适当调整位置和角度后再次穿刺直到见回血且回血顺畅，见回血后的穿刺步骤同对照组。观察组患儿由于前臂桡侧中远段的肌肉及脂肪组织较厚，LED灯光不能透过，故没有使用本科室自行设计的便携式静脉显影仪辅助穿刺。穿刺成功后的图片见图1，为清楚显示前臂头静脉留置针的穿刺部位，图1第一张为未加强固定前的图片，穿刺成功后穿刺者可根据实际情况再进行加强固定和防压伤，可将输液贴吸水层垫于留置针飞机翼和无针输液接头连接处，再将吸水层两侧的胶布向上交叉贴于透明贴膜上，防止飞机翼和无针接头压伤皮肤，再用3M白色透气纸胶带在留置针与无针接头连接部位先绕前臂1～2圈后将无针输液接头延长管用高举平台法U形向上固定于3M白色透气纸胶布上，详见图1第2张图片。注意封管时无针输液接头夹子要夹于靠近留置针端，防止管内回血过多。

1.3 观察指标

(1）浅静脉留置针留置时间：比较两组患儿浅静脉留置针平均留置时间，留置时间以穿刺成功的时间开始计算，直至留置针因无法顺畅滴注液体而被拔除为止，以小时为单位[20]。

(2）浅静脉留置针并发症发生情况：比较两组患儿浅静脉留置针相关并发症发生率；留置针相关并发症包括穿刺部位肿胀、静脉炎、堵管、渗血、渗液、脱落等[15,21]。

(3）浅静脉留置针一次性穿刺成功率：记录两组患儿浅静脉留置针的一次性穿刺成功率，一次性穿刺成功率是指只进行一次静脉留置针穿刺即成功的例数除以总穿刺例数所得的百分数[22]。

图1 小儿前臂头静脉桡侧中远段留置针穿刺图

1.4 数据分析方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患儿留置针平均留置时间比较

观察组前臂头静脉中远段静脉留置针的平均留置时间为122.58±26.33 h，高于对照组留置针的留置时间74.81±20.22 h，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患儿留置针平均留置时间比较（h)

2.2 两组患儿留置针相关并发症发生情况比较

观察组患儿留置针相关并发症发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患儿留置针相关并发症发生情况比较

2.3 两组患儿留置针一次性穿刺成功率比较

两组患儿留置针一次性穿刺成功率经比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患儿留置针一次性穿刺成功率比较

3、讨论

3.1 小儿前臂头静脉桡侧中远段静脉留置针留置时间较长，减少了穿刺次数及护士工作量

小儿好动好玩耍，手部活动多，留在手背的留置针常常容易被患儿拉扯，足部活动度更大，大隐静脉留置针常因患儿踝部活动过多导致进针部位渗血时有发生，足背血管通常较细小，留置针针头部位容易发红，也经常使得留置时间不长。手背或者足部的留置针通常在患儿可视范围之内，患儿经常将无针输液接头的延长管及接头放入口中，导致留置针被污染、贴膜被破坏、胶布起边、接头松脱等情况发生，缩短了留置时间。

本研究显示，小儿头静脉桡侧中远段留置针的平均留置时间约为5 d，而其他部位浅静脉留置针的留置时间约为3 d，较其他部位浅静脉留置针留置时间长。由于该段静脉相对较粗、直、易固定，且患儿该部位活动度较少，减少针头与血管壁的摩擦，从而延长留置时间，减少了住院期间及穿刺次数，也减轻了患儿反复穿刺痛苦，缓解家属对于患儿穿刺静脉留置针的紧张和焦虑情绪，提升了家属满意度。另外由于穿刺次数的减少，护士工作量也相应减少，有利于缓解护士的工作压力。相关研究指出，头静脉前臂中段与桡骨外侧伴行，即使腕关节的活动较多也不会引起折管、针头摩擦血管壁、针尖部位出现血凝块等不良事件，从而延长留置针的留置时间，且头静脉中远段的管腔较上段粗，有利于留置针的穿刺及置管[23]。另有研究表明，静脉留置针的留置时间与留置部位密切相关，前臂静脉留置针的留置时间明显短于手背静脉留置针留置时间[13]。国内外的相关研究也证实头静脉是前臂较粗的静脉之一，可用于小儿静脉留置针置管，不仅能延长留置时间，还能减少留置针相关并发症的发生[24]。而且，小儿头静脉中远段静脉留置针因位置较高，输液时或者输液后都可拉下衣袖遮盖，不易被患儿看见，可避免患儿拉扯延长管或者留置针，不容易移位，减少不适感，不影响患儿手部活动，患儿可以用手玩玩具或者写字画画，是良好的留置针穿刺选择的部位。

3.2 小儿头静脉桡侧中远段静脉留置针相关并发症发生率较低，输液稳定

表2显示，小儿头静脉桡侧中远段留置针相关并发症发生率为13.75%，而对照组则为37.50%，说明头静脉桡侧中远段静脉留置针相关性并发症的发生率较低，有研究指出，静脉留置针留置失败的原因有堵管、肿胀、脱落、渗血、渗液、静脉炎等，与患儿的年龄、穿刺部位、置管时间、输注的药物等有关[25-26]。儿科收治的病种繁多，治疗所需要静脉使用的药物种类也较多，经常需要输注大分子、高危药物、pH值超出正常范围的药物或者血管活性药。大分子药物有静注人免疫球蛋白、白蛋白、去白细胞悬浮红细胞、血小板、氨基酸、脂肪乳等；高危药物有20%甘露醇溶液、10%氯化钠、10%氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁等，长时间输注这类药物导致留置针相关静脉炎的发生率升高[27-28]。该类药物还需要选择粗、直、弹性好的血管进行输注[29]，因此，穿刺静脉的选择不仅影响穿刺成功率和留置时间，也影响相关并发症概率。头静脉较粗大，血流量充足，刺激性药物可以快速被稀释，避免了药物的刺激损伤血管壁[30]。pH值是一个影响血管健康的独立影响因素，并可能导致有害结果，pH范围为5～9可能是安全的选择[31]。pH超出正常范围的药物常见有万古霉素，该药物多用于个别多重耐药菌的患儿，它是一种强酸性抗生素，强酸会破坏细胞蛋白，降低血管内皮的耐受性，浓度大于2.5 mg/mL的万古霉素导致血管内皮细胞凋亡显著增加[30]，造成小静脉血管破裂，药物外渗至血管外引起肿胀，而前臂头静脉桡侧中远段血管相对较粗，不易被破坏，可选择此部位进行穿刺，以减少并发症。高渗药物是指渗透压不小于600 mOsm/L的药物，儿科常用的有多巴胺、脂肪乳等，该类药物应使用中心静脉输注，在没有中心静脉的情况下尽量选择上肢大血管输注[10]，特别在急危重症患儿入院时往往全身血液循环较差的情况下，外周血管处于收缩状态，不易看到，穿刺困难[32]，而且通常需要使用血管活性药物，在中心静脉没有建立以前，外周静脉也需要用来输注多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等血管活性药物，用来改善微循环，抢救生命，而前臂头静脉较粗直，患儿活动少，可选择用来输注血管活性药物，不易发生药物外渗、静脉炎等并发症，保证了抢救药物的及时应用，有利于患儿的病情缓解，同时也维持了输液的稳定性。

4、小结

依据外周静脉穿刺血管选择由远到近的原则，首选仍是手背、腕关节、踝关节及足背的血管，但在儿科临床护理工作中，经常遇到静脉穿刺困难或输注大分子、高渗等对血管要求高的药物的情况，护士可以应用这项操作来解决问题，以延长小儿静脉留置针的使用时间，减少留置针相关性并发症的发生，减轻患儿的不适感，同时减少了护士的工作量。

参考文献:

[2]蒋名丽,赵磊,时富枝,等.小儿外周静脉留置针输液外渗的研究进展[J].全科护理,2019,17(4):411-414.

[5]许丽,李健,张英慧,等.小儿用防留置针性压疮及静脉炎敷料的研制[J].护理学报,2018,25(20):77-78.

[6]陶华奎,解红文,彭爱霞,等.“互联网+”延伸护理在居家患儿静脉留置针风险管理中的应用[J].护理管理杂志,2020,20(5):323-327.

[10]彭刚艺,陈伟菊主编.护理管理工作规范[M].广州:广东科技出版社,2011:85.

[11]乔娟.使用静脉留置针引起外周神经损伤的原因分析和护理[J].当代护士(下旬刊),2021,28(12):137-138.

[12]陆亚红,张超琅.小儿前臂头静脉置管在儿科静脉输液中的应用[J].中国实用护理杂志,2006(9):33.

[13]梁凤娇,马春远,李惠娇.手背静脉与经前臂静脉留置针对老年髋部骨折患者生活自理能力及舒适度的影响[J].护理实践与研究,2021,18(20):3111-3113.

[14]常诗雨,张童言,常加松,等.右侧头静脉､贵要静脉走行变异一例[J].解剖学杂志,2023,46(3):182.

[15]秦婷,贾娜,何微.静脉留置针致静脉炎的护理进展研究[C]//南京康复医学会.第七届全国康复与临床药学学术交流会议论文集(二).山东大学齐鲁医院德州医院,2024:7.

[16]王彦利,辛晓龙,徐艳,等.新型静脉穿刺手部固定纸带在婴幼儿手背静脉留置针穿刺中的应用[J].护理实践与研究,2022,19(14):2153-2156.

[17]范俊,陶艳.改良固定方法在使用静脉留置针患儿中的应用[J].当代护士(下旬刊),2022,29(2):121-123.

[18]陈健,何凤娇,王晓云,等.新型便携式静脉显影仪对低年资护士操作小儿静脉留置针穿刺的影响[J].中国临床护理,2019,11(1):3.

[19]刘锁涛.肥胖献血者贵要静脉和头静脉在采血中穿刺方法的改进[J].中国农村卫生,2019,11(4):86.

[20]张丽敏,李红贺,郑玲玲.外周静脉留置针软管外露长度增加的临床效果研究[J].护理管理杂志,2021,21(9):639-643.

[21]胡花.迷你中长导管与静脉留置针在困难静脉通路患者中的应用效果研究[D].武汉:长江大学,2023.

[22]何凤娇,陈健,王晓云,等.新型便携式静脉显影仪的设计与应用[J].中华现代护理杂志,2017,23(10):1391-1394.

[23]李健,刁赛楠,刘月,等.超声引导下经不同部位和静脉置入PICC的效果观察[J].护理学杂志,2018,33(23):44-46.

[24]李精健,熊真真,袁丽.静脉留置针堵管的影响因素与预防研究进展[J].上海护理,2018,18(5):60-63.

[26]张花,盛晓郁.失效模式与效应分析用于新生儿静脉留置针安全管理中的护理效果[J].护理实践与研究,2023,20(2):282-285.

[28]朱美玉,王进荣,刘桂芸,等.静脉留置针留置时间对川崎病患儿大剂量静脉注射人免疫球蛋白致静脉损伤的影响[J].护理实践与研究,2023,20(18):2826-2830.

[29]王笑.基于关联规则的小儿外周静脉留置针输液外渗特征分析[J].全科护理,2023,21(6):815-817.

文章来源:王晓云,李秀玲,黄宝芳,等.小儿前臂头静脉桡侧中远段留置针的穿刺方法[J].护理实践与研究,2024,21(12):1885-1890.