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儿童行牙科全身麻醉治疗的术后反应和影响因素分析

2024-10-25 21 上传者：管理员

摘要：目的:通过病例对照研究分析儿童行牙科全身麻醉治疗的术后反应和影响因素。方法:选取136例择期行牙科全身麻醉治疗的患儿，将其分为预后不良组与预后良好组。搜集两组患儿一般资料，并运用单因素及多因素条件Logistic回归分析筛选出与全身麻醉术后不良反应相关影响因素。结果:136例患儿中有1例患儿术后失访，因此将其剔除，纳入的135例患儿术后发生不良反应41例，发生率为30.37%。单因素分析结果显示：预后良好组术后拔管时间<2 h,高于预后不良组(P<0.05),术前营养不良、总治疗牙数、拔牙总数及术前镇静低于预后不良组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示：术前营养不良(OR=10.359,95%CI:4.429～24.416)、总治疗牙数较多(OR=60.223,95%CI:18.852～192.379)及拔牙总数较多(OR=68.499,95%CI:15.252～307.618)为择期行牙科全身麻醉治疗患儿术后发生不良反应的危险因素(P<0.05)。结论:择期行牙科全身麻醉治疗患儿术后不良反应发生风险较高，其中术前营养不良、总治疗牙数多及拔牙总数多为增加患儿术后发生不良反应危险影响因素，临床行手术治疗期间应及时给予科学干预。

关键词：
不良饮食
儿童
口腔清洁
术后反应
牙科全身麻醉
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儿童因不良饮食习惯、疏于口腔清洁、经常换牙及牙齿抵抗力低下等因素影响，较易诱发牙体牙髓病等口腔疾病[1],不仅影响患儿咀嚼功能、发音等，同时还会引起牙周组织炎症，影响身体健康[2],部分患儿无法配合非药物性行为管理治疗方式，同时临床医师亦普遍认为患儿在常规口腔门诊进行治疗较为困难，尤其是多颗牙需治疗时，通常需实施手术治疗[3,4]。牙科全身麻醉作为一种使用全身麻醉药物为辅助的药物性口腔行为管理方式，在发达国家已被常规运用在无法配合治疗患儿中[5],并可改善其口腔健康相关生活质量[6]。

全身麻醉后恢复过程为关键环节，较易诱发严重不良反应。如何平稳拔管，能确保患儿血流动力学稳定性，使其安全舒适苏醒是目前的研究热点[7]。据统计，牙科全身麻醉治疗术后不良反应发生率高达38.6%[8],为麻醉操作中发生医患纠纷最常见影响因素[9,10]。因此，研究牙科全身麻醉治疗术后常见不良反应发生影响因素尤为重要。本研究通过对预后不良组与预后良好组患儿间20项影响因素进行分析，探讨可能导致术后不良反应影响因素，为牙科医师实施全身麻醉治疗期间开展科学干预提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究选取2018年1月～2022年9月在山西医科大学口腔医院和恒伦儿童口腔科就诊的患儿136例，男82例，女54例，年龄3～14岁。所有患儿及家属均自愿参与本研究，并签署知情同意书，且此研究课题已通过山西医科大学口腔医院伦理委员会批准(审批号：JZ-SXYKDXDYYY-20171125002)。

1.1.1纳入标准

(1)符合美国儿童牙科学会最新修订临床指南[11];(2)拟在全身麻醉下行口腔治疗；(3)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评级在Ⅰ～Ⅱ级；(4)仅在山西医科大学口腔医院和恒伦儿童口腔科接受口腔治疗；(5)临床资料完整；(6)智力发育正常；(7)对常规治疗不依从，且不接受束缚治疗；(8)患儿及家属可正常与医护人员沟通。

1.1.2排除标准

(1)全身麻醉禁忌证；(2)血液系统疾病史；(3)术前15 d内呼吸系统感染疾病史；(4)神经系统疾病；(5)全身性系统性疾病；(6)存在先天性疾病；(7)术后无法复查；(8)合并严重身心疾病。

1.2方法

1.2.1治疗方法

术前，医护人员嘱患儿禁食6 h,禁饮2 h,进入手术室后监测心电图、心率、血压及脉搏等生命体征；采用脑电双频谱指数监测麻醉深度，将监测仪器连接至患儿，确保连接牢固稳定，进行基准校准，确保数据的准确性和可靠性，于术中持续监测患儿的脑电双频谱指数，并根据监测数据进行麻醉药物的调整和管理；运用8%七氟烷吸入创建静脉通路，再输注0.01 mg/kg盐酸戊乙奎醚、0.2 mg/kg地塞米松及0.1 mg/kg昂丹司琼；创建静脉通道后，静脉泵注(1μg/mL)右美托咪定1μg/kg, 15 min内泵注完成；运用0.4μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚及0.1 mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵行麻醉诱导，并在可视喉镜下经鼻明视气管插管，再行机械通气，确保呼吸频率维持在15～25次/分，潮气量维持在8～10 mL/kg,呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg;运用3%～4%七氟烷、0.05～0.2μg/kg·min瑞芬太尼及0.3μg/kg·h右美托咪定行麻醉维持，手术结束前30 min停用右美托咪定，手术结束前10 min停用七氟烷；术中依据患儿心率及血压调整七氟烷使用浓度，确保适当麻醉深度；术毕，待患儿恢复自主呼吸、吞咽反射等情况，并具备拔管指征后，送至麻醉恢复室。

1.2.2术前调研及术后随访

手术当日，护理人员向患儿及家属发放纸质版术后随访量表，并一对一介绍术后不良反应定义[12-14],量表具体内容：有无进食困难、口内出血、喉咙酸痛、恶心、感染及呕吐等不良反应，有无发热情况(如发热需记录最高体温及测量时间),有无疼痛情况[如疼痛需由护理人员运用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估其疼痛程度],并记录是否需要服用药物(如需服用应填写药物名称),术后第2天由患儿家属线上填写并提交；疼痛量表由Grunau等[15]在1998年设计的面部表情疼痛量表(neonatal faces pain scale, NFPS),本次运用陈秋婵等[16]翻译的中文版NFPS,术后4、18、32、56、78 h,在患儿清醒状况下，由护理人员向其详细介绍中文版NFPS后，由其自行选取最能表示其疼痛程度面部表情(0～3分表示轻度疼痛，4～7分表示中度疼痛，>8分表示重度疼痛),>8分需遵医嘱应用镇痛药。

1.2.3人口学特征及临床资料

护理人员需详细记录患儿年龄、性别(男、女)、民族(汉族、其他)、体重、身高、体质量指数(body mass index, BMI)、家属受教育年限、儿童性格特征、ASA分级(Ⅰ级、Ⅱ级)、被动吸烟史(是、否)、面罩接受满意(是、否)、术前营养不良(是、否)、禁食禁饮时长、麻醉时间、手术用时、苏醒时间、术后拔管时间(≥2 h、<2 h)、总治疗牙数、拔牙总数及术前镇静(有、无)等具体内容。其中儿童性格特征采用儿童气质问卷进行评估，问卷分为活动水平、规律性、趋避性、反应强度、情绪本质、坚持度、注意分散度和反应阈9个维度，共72个条目，使用7分法评定，将儿童气质分为难教养型、迟缓型和易教养型。术前营养状况采用儿科营养不良评估筛查工具进行评估，量表共分为营养风险相关疾病、饮食摄入情况和生长发育情况3个部分，将≥2分判断为营养不良[17]。以上问卷和量表均由患儿监护人完成。

1.3统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布计量资料用表示，采用t检验；计数资料用例(%)表示，采用χ2检验。应用单因素及多因素条件Logistic回归分析预后不良组与预后良好组各指标差异性，比值比(odds ratio, OR)表示影响指标危险性，双侧检验P<0.05代表差异有统计学意义。

2、结果

2.1术后不良反应发生率

136例患儿中有1例患儿因术后2d出院而无法随访，因此将其剔除；135例患儿均实施随访，术后发生不良反应41例，发生率为30.37%,将其纳入预后不良组；经科学性、系统性及综合性干预后，41例患儿不良反应症状均好转。具体不良反应见表1。

表1术后不良反应发生情况

Tab. 1Occurrence of postoperative adverse reactions

2.2术后不良反应影响因素单因素分析

为了解牙科全身麻醉治疗中发生术后不良反应影响因素，对预后不良患儿及预后良好患儿两组间各项指标进行单因素分析，结果发现，预后良好组术后拔管时间<2 h高于预后不良组，术前营养不良、总治疗牙数、拔牙总数及术前镇静低于预后不良组，差异有统计学意义(P<0.05);其他研究因素比较，差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

2.3术后不良反应影响因素多因素Logistic回归分析

以择期行牙科全身麻醉治疗患儿术后发生不良反应作为因变量，以术前营养不良(“否”赋值0,“是”赋值1)、术后拔管时间(“<2 h”赋值0,“≥2 h”赋值1)、总治疗牙数(实测值)、拔牙总数(实测值)及术前镇静(“无”赋值0,“有”赋值1)作为自变量，进行Logistic回归分析。最终结果显示，术前营养不良、总治疗牙数及拔牙总数为导致择期行牙科全身麻醉治疗患儿术后发生不良反应主要因素，差异有统计学意义(P<0.05);其中术前营养不良、总治疗牙数越多及拔牙总数越多，术后发生不良反应危险性越高(表3)。其中与术前营养良好患儿(共100例，占比74.07%)相比术前营养不良患儿(共35例，占比25.92%)的术后发生不良反应风险增加(OR=10.359,95%CI:4.429～24.416),总治疗牙数多患儿术后不良反应发生风险高于总治疗牙数少患儿(OR=60.223,95%CI:18.852～192.379),拔牙总数多患儿术后不良反应发生风险高于总治疗牙数少患儿(OR=68.499,95%CI:15.252～307.618)。

3、讨论

第四次全国口腔健康流行病学调查显示，3岁组乳牙患龋率高达50.8%,乳牙龋均为2.28,龋补充填比却仅为1.5%,故龋齿是亟待改善的儿童口腔健康问题[18]。儿童牙科疾病属于小儿常见疾病，多数手术需在全身麻醉下实施，但受患儿术前与父母分离、环境变化等因素影响而产生紧张或恐惧心理，不肯进入手术室，不配合麻醉诱导，因此给予安全有效术前镇静尤为重要，可确保手术顺利进行[19,20]。

本研究发现，135例患儿术后发生不良反应41例，发生率为30.37%。这与2018年一项报道结果相似[21]。但有学者提出不同结论，Maes等[22]相关研究发现，牙科全身麻醉治疗后不良反应发生率约为42.8%,推测可能因仅有20%患儿因极度不配合而运用七氟烷实施麻醉诱导，其余患儿未运用七氟烷行麻醉诱导，而本次研究中所有患儿均接受七氟烷麻醉诱导，并且患儿平均年龄为9岁，对疼痛、进食困难、喉咙酸痛、恶心及呕吐等不良反应耐受程度较高，致使不良反应发生率偏低。

儿童海马与胆碱系统发育不充分，且受小儿对牙科手术操作应激反应明显、疼痛耐受度低、对周围陌生环境适应能力差及自我调节情绪能力差等原因影响，致使其较易发生躁动，躁动发作时较易造成意外伤害等不良后果，而在一定程度上削弱七氟烷全麻苏醒快等优势，不利于患儿心理健康及术后康复[23,24]。因此，麻醉医师可选取右美托咪定用于麻醉维持，右美托咪定为高选择性α2肾上腺素受体激动药，起效快，作用时间短，麻醉诱导过程中镇静效果类似于非快速眼动相睡眠，可提高睡眠质量，有助于术后免疫系统修复，故麻醉过程中应适当增加右美托咪定使用剂量。此外，本研究中总治疗牙数多及拔牙总数多患儿术后更易发生不良反应，单因素分析发现总治疗牙数多及拔牙总数多是患儿术后发生不良反应风险因素。

表2术后不良反应影响因素单因素分析

表3术后不良反应影响因素多因素Logistic回归分析

存在口腔疾病患儿，普遍伴随进食困难，大多数患儿存在不同程度营养不良，手术治疗在一定程度上影响患儿进食状态，加重营养不良状况，而营养状况欠佳可导致其他不良反应，形成恶性循环[25]。本研究中术后拔管时间≥2 h患儿术后不良反应发生率高达56.09%,术前营养不良患儿术后不良反应发生率高达60.97%,单因素分析发现术后拔管时间≥2 h、术前营养不良是患儿术后发生不良反应风险因素。故临床在开展治疗前应考虑以下几点：(1)术前评估患儿营养水平，并通过流质饮食补充机体所需营养；(2)给予患儿及家属营养指导，提高机体免疫功能；(3)制定合理的术后拔管时间。本研究中，术前镇静患儿术后不良反应发生率高达51.21%,单因素分析发现术前镇静是患儿术后发生不良反应风险因素。此外，与单因素分析相比，多因素Logistic回归分析后除去术后拔管时间及术前镇静这两个有意义影响因素，仅保留了患儿术前营养不良、总治疗牙数及拔牙总数这3个影响因素，表明术前营养不良、总治疗牙数及拔牙总数为导致择期行牙科全身麻醉治疗患儿术后发生不良反应独立危险因素。

综上所述，择期行牙科全身麻醉治疗患儿术后不良反应发生风险较高，其中术前营养不良、总治疗牙数多及拔牙总数多为增加患儿术后发生不良反应危险影响因素，临床行手术治疗期间应及时给予科学干预。

参考文献:

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基金资助:山西省自然科学基金(编号:202204041101026);

文章来源:辛昱娴,余飞燕.儿童行牙科全身麻醉治疗的术后反应和影响因素分析[J].口腔医学研究,2024,40(10):895-899.