胆囊切除术是治疗胆囊疾病的主要方法，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快的优点，成为胆囊疾病的主流治疗方式。老年患者由于年龄大、免疫功能低，各组织器官功能下降，麻醉难度增加，如果麻醉深度掌握不当，容易引起严重应激反应，增加术后谵妄（postoperativedelirium,POD）的发生，对患者身体健康造成不良影响[1,2]。麻醉深度的检测和判断是麻醉工作的重中之重，既往麻醉医师常根据临床经验判断麻醉深度，主观影响比较大。随着麻醉技术的不断发展，麻醉监护水平也越来越高，脑电麻醉深度监护仪应运而生，其可通过调控麻醉深度，避免麻醉过量或麻醉不足，减少并发症[3]。脑电双频指数在麻醉深度监测中的价值已被证实，但相应意识指数（indexofconsciousness,IoC）在麻醉深度监测中的作用尚不清楚。本研究采用脑电麻醉深度监护仪监测老年腹腔镜胆囊切除术患者IoC值，观察其在麻醉中的应用效果和对患者认知功能的影响。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2017年1月—2019年12月在绍兴市上虞中医医院行腹腔镜胆囊切除术的老年患者160例，根据随机数字法分为对照组和观察组，每组80例。对照组男性48例，女性32例；年龄（67.53±4.62）岁；体重（62.47±4.16)kg；胆囊结石26例，慢性胆囊炎21例，急性胆囊炎18例，胆囊息肉15例；ASAⅠ级57例，Ⅱ级23例。观察组男性45例，女性35例；年龄（67.46±4.37）岁；体重（62.25±4.32)kg；胆囊结石28例，慢性胆囊炎20例，急性胆囊炎19例，胆囊息肉13例；ASAⅠ级56例，Ⅱ级24例。两组年龄、性别、体重、疾病种类、ASA分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批后进行。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

患者均行腹腔镜腹腔镜胆囊切除术，年龄>60岁，意识清醒，ASA≤Ⅱ级，签署知情同意书。

1.2.2排除标准

腹腔手术史，麻醉禁忌证，心、肝、肾功能不全者，凝血功能障碍，肺功能障碍，神经系统疾病，依从性差，术前认知功能异常，药物滥用史。

1.3主要仪器及试剂

B650多功能监护仪（上海通用电气医疗系统贸易发展有限公司），Angel-6000型脑电麻醉深度监护仪（南京伟思医疗科技有限责任公司）。丙泊酚（西安力邦制药公司，规格：20ml∶0.2g，批号：201911232），顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10ml/瓶，批号：200129ak），舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：50μg∶1ml，批号：91A10371），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1mg，批号：H20030197），白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6）和S-100β酶联免疫吸附试验试剂盒（美国Sigma公司）。

1.3方法

两组患者进入手术室后常规开放静脉通道，采用B650多功能监护仪检测患者指脉搏氧饱和度、心电图、血压、心率（heartrate,HR）。麻醉方法：两组患者给予丙泊酚、顺阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼维持术中麻醉深度。对照组根据患者生命体征和麻醉师临床经验进行麻醉诱导和维持。静脉泵注丙泊酚，丙泊酚剂量根据患者生命体征和麻醉师经验决定，随后依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1mg/kg、舒芬太尼0.05μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg，待肌肉完全松弛后进行气管插管后机械通气（Vt8～10ml/kg,RR12～15次/min,I∶E1:2）氧流量2L/min，控制PETCO233～35mmHg(1mmHg=0.133kPa）；麻醉诱导后继续泵注丙泊酚[开始以4mg/（kg·h）泵注]、瑞芬太尼0.3～1.0μg/（kg·min），随后根据患者生命体征和麻醉师经验调整。术中观察呼气末二氧化碳曲线，患者自主呼吸恢复时间断追加顺阿曲库铵5mg维持肌肉松弛。若出现心率<50次/min则静脉注射阿托品0.5mg，若出现低血压则静脉注射麻黄素5～10mg。手术缝合皮肤时停止输入丙泊酚和瑞芬太尼，并静脉注射舒芬太尼5μg镇痛。观察组患者采用Angel-6000型脑电麻醉深度监护仪检测麻醉深度，通过IoC值调整丙泊酚麻醉诱导和维持剂量，维持IoC值在40～60；顺阿曲库铵和舒芬太尼的用法用量同对照组。手术结束患者自主呼吸恢复，吸痰，对患者进行Steward评分，术毕10min内Steward评分≥4分，可拔除气管导管；若Steward评分<4分，则送恢复室，待Steward评分≥4分时拔除气管导管。拔除气管导管后观察30min，无明显异常者则送回病房。如果复苏时间到1h，则予以新斯的明、阿托品各1支一起静脉推注拮抗骨骼肌松弛，加速肌力恢复。

1.4观察指标

记录两组患者手术时间、拔管时间、清醒时间、麻醉药品用量。

记录麻醉前（T0）、插管后（T1）、手术10min(T2）、术毕（T3）、拔管前（T4）、拔管后（T5）时IoC值。

采用谵妄评定量表（CAM）评估术前（术前1d）和术后（术后24h）患者谵妄情况，CAM≤19分为无POD,CAM在20～22分为疑似POD,CAM>22分为发生POD[4]。

采集术前（术前1d）和术后（术后24h）外周静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6）和S-100β水平。

1.5统计学方法

数据分析采用SPSS20.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组手术时间、拔管时间和清醒时间比较

两组手术时间比较，经t检验，差异无统计学意义（P>0.05）。两组拔管时间和清醒时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组短于对照组。见表1。

表1两组手术时间、拔管时间和清醒时间比较

2.2两组不同时间点血流动力学指标变化

两组T0、T1、T2、T3、T4、T5时的平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）、HR比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：(1)不同时间点MAP、HR有差异（F=2.299和5.928,P=0.048和0.000);(2)观察组与对照组MAP、HR有差异（F=5.613和5.546,P=0.019和0.020);(3)两组MAP、HR变化趋势无差异（F=0.398和0.976,P=0.849和0.431）。见表2、3。

2.3两组不同时间点IoC值变化

两组T0、T1、T2、T3、T4、T5时的IoC值比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：(1)不同时间点IoC值有差异（F=4757.908,P=0.000);(2)观察组与对照组IoC值有差异（F=1002.711,P=0.000），观察组高于对照组；(3)两组IoC值变化趋势有差异（F=79.962,P=0.000），观察组波动较小，相对较稳定。见表4。

表2两组不同时间点MAP比较

表3两组不同时间点HR比较

表4两组不同时间点IoC值比较

2.4两组麻醉药用量比较

两组顺阿曲库铵、瑞芬太尼、阿片类药物用量比较，经t检验，差异无统计学意义（P>0.05）。两组丙泊酚用量比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组丙泊酚用量少于对照组。见表5。

2.5两组术后24hPOD发生率比较

对照组和观察组术后24hPOD发生率分别为25%(20/80）和10%(8/80），经χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05），观察组低于观察组。

2.6两组手术前后CAM评分及血清IL-6、S100β水平的差值比较

两组手术前后CAM评分和血清IL-6、S100β水平的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），观察组均低于对照组。见表6。

表5两组麻醉药用量比较

表6两组手术前后CAM评分及血清IL-6、S100β水平的差值比较

3、讨论

腹腔镜手术为一种微创手术，近年来发展迅速，其避免开腹、创伤小、恢复快，成为多种疾病的首选手术方式[5]。腹腔镜胆囊切除术在胆囊结石、急慢性胆囊炎等胆囊疾病中均具有较好的手术效果[6,7]。麻醉作为手术必不可少的重要环节，在手术中发挥至关重要的作用[8]。腹腔镜手术麻醉深度不够可导致患者意识抑制不完全，可能出现心理或精神障碍疾病，给患者带来极大痛苦[9,10]；麻醉过量可损伤患者中枢神经系统，造成神经功能异常或神经功能丧失[11,12]。由此可见，手术过程中合适的麻醉深度不仅决定手术能否顺利进行，而且对保障患者术后健康也具有重要作用。

脑电麻醉深度监护仪可检测麻醉过程中脑电图，并将脑电图分离后计算脑电图能量，通过计算能量高频、低频转化差异得到α和β比率，计算每个周期瞬间抑制爆发总量，量化静止期和平缓期的麻醉深度水平，从而计算出麻醉深度指数。IoC值采用0～100分表示患者意识模糊程度，IoC值在40～60分为最合适的麻醉程度[13]。本研究结果表明，观察组拔管时间和清醒时间短于对照组，T1～T5时IoC值均高于对照组，观察组丙泊酚用量少于对照组。表明脑电麻醉深度监护仪可为麻醉师提供实时、客观的IoC值，根据IoC值调整麻醉深度可满足手术需求的麻醉程度，达到尽早苏醒、拔管的目的；通过IoC值也可有效控制麻醉药品用量，避免麻醉药品的过量。脑电麻醉深度监护仪IoC值为麻醉深度客观指标，不仅可反馈指导麻醉师用药、提高麻醉效果，而且可缩短患者苏醒和拔管时间。

术后0～7d的认知功能障碍称为POD,POD是术后常见的并发症之一[14]，主要表现为手术后记忆力受损、精神错乱、焦虑、人格改变，认知能力和自理能力下降等[15,16]。术后POD与手术创伤程度、术中失血量、麻醉深度、年龄等关系密切[17]，高龄是公认的POD危险因素，老年患者术后POD发生率较高[18,19]。麻醉深度也是影响POD的主要因素，研究发现麻醉过深或过浅都将增加患者术后发生POD的风险。吴平蕾[20]研究发现，脑电双频指数控制在40～59的患者术后POD发生率低于脑电双频指数控制在60～79的患者，表明麻醉过浅可增加术后POD的发生。周奇韬等[21]研究发现，脑电双频指数维持在50～59的患者术后POD发生率低于脑电双频指数维持在30～49的患者，表明麻醉过深可增加术后POD的发生。由此可见，麻醉深度过深或过浅都将增加术后POD的发生。本研究结果表明，观察组术后24hPOD发生率低于对照组。通过脑电麻醉深度监护仪IoC值可将麻醉深度控制在合理范围，从而降低术后POD的发生。CAM是评估谵妄的常用指标，≤19分表示不存在谵妄，>22分表示存在谵妄[22]。IL-6、S100β为术后POD的生物化学标志物，可反映脑损伤程度。IL-6为促炎因子，麻醉和手术本身均可引起IL-6升高，IL-6升高可导致脑损伤，IL-6升高程度与脑损伤程度关系密切[24]。S100β可特异性反映脑损伤程度和预后[25]。本研究中观察组术前及术后24hCAM评分和血清IL-6、S100β水平的差值低于对照组，表明通过脑电麻醉深度监护仪反馈调控麻醉深度在合理范围可降低患者术后炎症因子水平，减轻脑损伤，从而降低术后POD的发生。

综上所述，在老年腹腔镜胆囊切除术中应用脑电麻醉深度监护仪可避免麻醉过深或过浅，减少麻醉药品用量，减轻术后炎症反应，减轻神经损伤，降低术后POD的发生。

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