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甲苯磺酸瑞马唑仑经鼻滴入于儿童术前镇静安全性有效性研究

2024-08-22 81 上传者：管理员

摘要：目的探讨甲苯磺酸瑞马唑仑经鼻滴入用于儿童术前镇静的安全性与有效性研究。方法随机纳入本院2020年8月—2021年3月在全麻下行腺样体或扁桃体切除手术的患儿150例，随机分为B1组、B2组及对照组（C组）,每组50例。在麻醉诱导前30 min, B1组经鼻滴入甲苯磺酸瑞马唑仑0.1 mg•kg-1,B2组经鼻滴入甲苯磺酸瑞马唑仑0.2 mg•kg-1,C组经鼻滴入生理盐水，每组滴鼻容量均为5 mL。比较3组患儿不同时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）以及镇静有效率、麻醉诱导时间、气管插管和手术开始时脑电双频谱指数（BIS）、拔管时间、苏醒时间、苏醒期躁动评分（PEAD）及术后不良反应发生情况。结果与C组比较，B1组、B2组在滴鼻后10 min的MAP、HR均降低（P<0.05）,在手术开始时与手术结束30 min后，B2组患儿心率低于C组（P<0.05）,3组患儿SPO2变化趋势基本一致，均未出现呼吸抑制；镇静有效率B2组（96%）>B1组（86%）>C组（24%）,B1、B2组的镇静效果明显高于对照组（P<0.05）;气管插管时BIS方面，B1组与B2组均低于C组（P<0.05）;B1、B2组麻醉诱导时间、术后拔管及苏醒时间、拔管后30 min的PEAD评分均优于对照组（P<0.05）。3组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论经鼻滴入瑞马唑仑是一种安全有效、方便易行的儿童术前镇静方法，其镇静效果确切，术中生命体征表现更平稳，不良反应发生率低，术后苏醒状态更佳。

关键词：
儿童麻醉
术前镇静
滴鼻
甲苯磺酸瑞马唑仑
镇静效果
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儿童作为特殊人群，围术期常有恐惧、紧张、焦虑、哭闹等表现，主要多见于患儿与父母别离及麻醉诱导期间，因此，较差的术前镇静可能会给患儿带来长期的心理损伤[1-3]。此外，强迫诱导麻醉将导致儿童在人格和行为方面发生恶性变化[4]。良好的术前镇静可以有效地减少围术期患儿的心理阴影，同时，也为小儿麻醉带来更加舒适化、安全化、低恐惧率，术后并发症少等多优点的麻醉体验。瑞马唑仑是一种新型苯二氮卓类药物，具有起效快、维持和恢复时间短、无蓄积、代谢不依赖肝肾功能、镇静效果强、无呼吸抑制、无严重副作用等优点[5-14]。目前国内外关于瑞马唑仑经鼻滴入应用于儿童术前镇静研究文献报道较少。本研究探讨瑞马唑仑经鼻滴入在小儿全身麻醉手术中应用的镇静效果、安全性及可行性，从而为临床合理应用提供理论依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

随机纳入我院2020年8月—2021年3月间收治150例行腺样体或扁桃体切除手术患儿，随机将患儿分为B1组、B2组及对照组(C组),每组50例。纳入标准：①年龄1～8岁。②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级。③无精神疾病，依从性强。④血常规及心电图检查正常。排除标准：①年龄>8岁。②ASA分级Ⅲ～Ⅳ级。③患有精神疾病的患儿。④严重肝肾功能不全，严重器质性心脏病、肺功能不全、恶性肿瘤等患儿。⑤近一月内服用过镇静药。⑥对本研究药物过敏者。⑦近2周内患上呼吸道感染的患儿。⑧监护人不同意。患儿在入组前均签署知情权同意书，本研究内容经过我院学术与伦理委员会审批通过。

1.2分组

在麻醉诱导前30 min,分别经鼻滴入注射用甲苯磺酸瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034)0.1 mg·kg-1(B1组),0.2 mg·kg-1(B2组),C组经鼻滴入生理盐水，每组滴鼻液容量均为5 mL。

1.3麻醉方法

滴鼻完成后10 min后患儿带入手术间，连接心电监护及BIS监测。立即给予全身麻醉诱导(3组方案完全相同):即静脉推注3 mg·kg-1丙泊酚注射液(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115)、2μg·kg-1枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688)和0.2 mg·kg-1顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)。诱导完成3 min后行气管插管连接麻醉机行机械通气。插管后予以0.1 mg·kg-1·min-1注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)持续静脉泵注联合七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172 )2%～3%持续吸入维持麻醉深度，控制BIS在40～50,并根据患儿生命体征及手术情况进行调整麻醉深度。直到手术结束后，停用术中维持药物。当患儿自主呼吸恢复良好且BIS≥85时拔除气管导管，予以面罩吸氧直至患儿自然完全苏醒后送入麻醉复苏室观察30 min,当Steward苏醒评分≥4分后送回病房。

1.4观察指标

①生命体征：分别观察并记录滴鼻前(T1)、滴鼻后10 min(T2)、气管插管时(T3)、手术开始时(T4)、手术结束时(T5)、手术结束30 min后(T6)的心率(Heart rate, HR),平均动脉压(Mean arterial pressure, MAP),脉氧饱和度(SPO2)。②分别观察并记录气管插管时及手术开始时BIS值。③分别观察并记录从全麻诱导开始至睫毛反射消失的时间(诱导时间)、从停药到拔除气管导管的时间(拔管时间)、从停药到完全苏醒的时间(苏醒时间)。④滴鼻10 min后Ramsay镇静评分。⑤拔管时及拔管后10、20、30 min小儿苏醒期躁动评分(PEAD)。⑥分别观察并记录术后30 min及4 h后不良事件发生情况。

1.5评分标准

①Ramsay: 1分镇静失败，2～3分轻度镇静，4～5分中度镇静，6分深度镇静。②术后躁动定义为PEAD评分≥10分。③主要观察不良事件包括恶心呕吐、术后呼吸抑制、嗜睡等。④BIS评分。⑤苏醒时间大于30 min即为苏醒延迟。⑥呼吸抑制定义为SPO2<92%大于10 min或SPO2下降需要医师进行辅助通气。⑦循环抑制定义为HR或MAP下降超过滴鼻前水平20%。

1.6统计学分析

采用SPSS 23统计学软件进行统计学分析，计量资料以

表示，组间对比采用单因素NOVA检验；计数资料均以(%)表示，采用χ2值检验。以P<0.05表示差异有统计意义。

2、结果

2.1 3组一般资料比较

3组患儿年龄、性别、ASA分级、手术类型、手术时间对比差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性，见表1。

2.2 3组不同时间点血流动力学的比较

3组患儿SPO2均平稳，各时间点均无呼吸抑制发生，组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见图1。3组患儿的HR与MAP在T1时间点比较差异无统计学意义(P>0.05);与C组比较，B1组、B2组在T2时间点MAP、HR均降低(P<0.05),在T4与T6时间点，B2组患儿HR低于C组，差异有统计学意义(P<0.05),T3～T6各时间点B1组患儿心率与C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见图2、3。

表1患儿一般资料情况

图1 3组患儿各时间点SPO2趋势图

图2 3组患儿各时间点HR趋势图

图3 3组患儿各时间点MAP趋势图

2.3 3组镇静有效率比较

B2组和B1组镇静有效率明显高于C组(P<0.05),见表2。

表2 3组镇静有效率

2.4 3组气管插管时与手术开始时BIS值、拔管时间、苏醒时间、苏醒期躁动评分

T3时，B1组与B2组BIS均低于C组(P<0.05),而B1组与B2组组间比较差异无统计学意义(P>0.05);T4时，3组BIS值组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。B1、B2组诱导时间、拔管时间、苏醒时间明显比对照组更短(P<0.05),其中B2组在诱导时间与苏醒时间方面与C组存在明显差异(P<0.01);B1组与B2组诱导时间比较差异具有统计学意义(P<0.05),但拔管时间与苏醒时间比较差异无明显统计学意义(P>0.05)。3组患儿均未出现术后躁动，3组患儿拔管后30 min的PEAD评分较拔管时及拔管后10、20 min均明显降低，且B1组和B2组明显低于C组，差异均具有统计学意义(P<0.05),B1组和B2组拔管后30 min的PEAD评分比较差异无统计学意义(P>0.05),3组患儿间在拔管时及拔管后10、20 min时的PEAD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3气管插管时与手术开始时BIS值、拔管时间、苏醒时间、苏醒期躁动评分

2.5 3组术后不良反应比较

B1组有1例患儿发生滴鼻后剧烈咳嗽，未行特殊处理，1min后自行缓解；B2组有2例患儿在滴鼻后出现频发呃逆，全麻诱导后消失，苏醒后未再次发生。3组患儿在呼吸抑制、恶心、呕吐、低血压及其他不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 3组不良反应发生率[n(×10-2)]

3、讨论

随着加速康复外科理念的持续推进，围术期小儿麻醉的舒适化、安全化管理将是麻醉医师的新挑战。合理的术前镇静用药及良好的给药途径将会降低小儿围术期并发症的发生率[15]。而经鼻给药途径具有患者配合度要求低，无创、易操作，小儿耐受性好，易于接受，镇静效果确切，不良反应发生率更低等特点[16-19],更适合用于小儿术前镇静。

瑞马唑仑作为新型超短效苯二氮卓类药物，其主要作用于GABAA受体，激活了含有γ亚基的氨基丁酸A型(GABAA)受体，增强皮质和边缘系统觉醒的抑制和阻断，从而产生镇静作用[20-22];其也能够被血液中的组织酯酶快速水解，成为以唑仑丙酸为主的代谢产物，而唑仑丙酸对GABAA受体的亲和力仅为咪达唑仑的1/400,几乎不具有药理活性，从而具有比咪达唑仑恢复时间短的特点[5,23]。有研究表明[24-25],瑞马唑仑在体内的清除与体重无关，且起效时间比咪达唑仑快，不受输注时间影响，在血流动力学方面影响小，氟马西尼能够完全逆转，代谢也不依赖肝肾功能、无严重副作用等特点。因此，瑞马唑仑目前是一种非常理想的镇静类药物。而关于瑞马唑仑术前经鼻滴入用于儿童的术前镇静研究方面，其是否具有安全性及有效性是本研究的探索目标。

本研究结果显示，3组患儿术中MAP、SPO2、HR等指标情况在镇静前比较差异无统计意义；滴鼻后B1、B2组患儿心率以及平均动脉压比C组患儿心率相比有所低，差异存在统计意义；术中及苏醒期3组患儿心率以及平均动脉压走势基本一致。3组患儿各时间点SPO2比较差异均无统计学意义，证明瑞马唑仑滴鼻可能对患儿循环及呼吸功能无明显抑制作用，近一步证实良好的术前镇静可让患儿在围术期生命体征更趋于平稳。B1组、B2组患儿Ramsay评分高于对照组，B1组和B2组的镇静起效时间与麻醉诱导时间明显短于C组，B2组、B1组的镇静有效率高于C组，此与Borkett等[6]的结论相接近。在经鼻滴入瑞马唑仑10min后，B1、B2组患儿出现镇静作用的同时，无明显呼吸、循环抑制，且全麻术后无苏醒延迟，苏醒后躁动评分均低于对照组，术后4 h随访无严重不良事件发生，说明瑞马唑仑在经鼻滴入儿童术前镇静方面具有预防术后躁动发生且无苏醒延迟的作用，这与Worthington等[26]的研究结果相接近。B1组、B2组使用瑞马唑仑剂量分别0.1 mg/kg和0.2 mg/kg,两组患儿均未为出现中重度镇静，可能是因为本研究的研究样本较少且使用滴鼻液容量偏大，存在部分药物进入口腔并未完全被鼻腔黏膜吸入，导致生物利用度未达到理想的滴鼻状态，从而导致镇静深度不足，其镇静效果是否完全为剂量相关性仍需进一步研究证实。B1组、B2组比C组插管时BIS值明显降低，而B1与B2组间比较差异无统计学意义，说明瑞马唑仑经鼻滴入后，可能具有加强其他麻醉药物的作用，从而有利于减轻儿童全麻诱导期的心理负担及全身应激反应。而关于瑞马唑仑是否具有减少围术期全麻用药量方面有待进一步研究证明。

4、结论

经鼻滴入瑞马唑仑用于儿童围术期术前镇静可取得良好镇静的效果，且镇静起效较快，对呼吸循环影响小，具有较高的安全性与舒适性，具有临床推广应用价值。

参考文献:

[2]余云红,赵体玉,夏述燕,等.手术患儿术前焦虑非药物干预研究进展[J].护理学杂志,2019,34(17):110-112.

[3]邬冬云,王涛,陈秀侠,等.不同剂量右美托咪定滴鼻用于小儿术前镇静效果比较[J].国际麻醉学与复苏杂志,2020,41(5):459-463.

基金资助:四川省国际医学交流促进会科研项目(L20200509017);

文章来源:李泉霖,葛华顺,王砺璇,等.甲苯磺酸瑞马唑仑经鼻滴入用于儿童术前镇静的安全性与有效性研究[J].西部医学,2024,36(08):1228-1232.