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鹦鹉热衣原体肺炎的临床特点

2024-04-29 34 上传者：管理员

摘要：目的探讨鹦鹉热衣原体肺炎的临床特点。方法回顾北京大学第三医院19例鹦鹉热衣原体肺炎病例，分析其临床表现、疾病转归、实验室结果和胸部影像学资料。结果在19例病例中，14例(73.7%)流行病学史阳性。最常见的临床表现为发热19例(100%)、头疼8例(42.1%)、肌肉疼痛8例(42.1%)、干咳7例(36.8%)。鹦鹉热可出现肺外多器官受累，包括肾脏17例(89.5%)、肝脏13例(68.4%)、中枢系统8例(42.1%)和骨骼肌8例(42.1%)。使用意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压、年龄CURB-65评分进行亚组分析，高危(CURB-65≥3分)组(n=6)淋巴细胞计数、血小板计数、血钠水平较低中危(CURB-65<3分)组低，中性粒细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原、肌酸激酶较低中危组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。鹦鹉热胸部影像学可以表现为不同程度的实变和渗出，多表现为胸膜下实变影(n=19),多累及单侧(n=16),胸腔积液少见(n=2)。结论发热、头痛、肌痛、干咳是鹦鹉热常见的临床症状，常伴随肺外多器官受累，如肾脏、肝脏、神经系统和骨骼肌，其中神经系统较突出。胸部影像学可以表现为不同程度的实变和渗出，多表现为胸膜下实变影，下肺多见。结合流行病学史、临床症状、影像检查及实验室检查可为鹦鹉热衣原体肺炎提供临床诊断依据。

关键词：
CURB-65
临床特征
宏基因组高通量测序(mNGS)
肺炎
鹦鹉热衣原体
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鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患传染病，约占社区获得性肺炎的1%[1,2]。因该病缺乏常规实验室检查手段，确诊困难，临床医生以往对该病缺乏认识[3,4]。近年来随着宏基因组高通量测序(mNGS)技术的进展，鹦鹉热病例在国内报道明显增多。鹦鹉热轻者可以表现为肺炎，重症病例如不能接受及时诊断和治疗可导致多脏器衰竭甚至死亡[1,2,3,5,6]。但是因为缺乏鹦鹉热抗体、核酸检测商业试剂盒，常无法被临床医生及早诊断。本文对鹦鹉热病例的临床特点进行分析，提供鹦鹉热衣原体肺炎诊断的临床线索，提高临床医生对鹦鹉热衣原体肺炎的认识。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2021年1月至2022年8月北京大学第三医院确诊的19例鹦鹉热衣原体肺炎。对患者的痰液或者咽拭子进行常见呼吸道病原体核酸检测(痰液：金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，咽拭子：甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肺炎支原体和肺炎衣原体),尿肺炎链球菌抗原检测，均无阳性病原学结果。患者均进行支气管镜检查及肺泡灌洗液灌洗，对肺泡灌洗液进行基于mNGS检测，确认病原体为鹦鹉热衣原体，结合临床症状及影像学检查确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。

1.2研究方法

收集19例患者的临床资料及检查结果。肝损伤定义谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶(AST)>1倍正常上限(ULN);肾损伤定义为尿毒氮(BUN)、肌酐(CRE)>1 ULN,尿常规蛋白或潜血阳性。肌肉损伤定义为肌酸激酶(CK)>1倍ULN。中枢神经系统损伤包括脑卒中、脑出血、头痛、头晕、神志改变和运动异常等异常中枢神经系统表现。采用意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压、年龄CURB-65评分系统对鹦鹉热衣原体肺炎的严重程度进行评分：共5项指标，满足1项得1分：①意识障碍，②BUN>7 mmol/L,③呼吸频率≥30次/min,④收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg,⑤年龄≥65岁。0～1分：低危，2分：中危，3～5分：高危。

1.3统计学方法

采用SPSS26.0软件进行Mann-Whitney U检验。

2、结果

2.1临床特点分析

19例病例中男11例，女8例，年龄24～68岁，平均年龄[55.7(24.0,68.0)岁],14例(73.7%)有饲养鹦鹉或鸽子流行病学史。发病至入院的平均时间为6.63(2.00～18.00)d,最常见的临床症状为发热19例，头疼、肌痛各8例，干咳7例，其他症状包括头晕6例，意识障碍、咳痰各4例，恶心3例，呕吐、共济失调步态各2例。平均白细胞(WBC)计数水平[4.5(3.8～14.8)×109/L]大致正常，C反应蛋白[CRP,147.1(43.5～300.7)mg/L],降钙素原[PCT,7.1(0.1～85.0μg/L)],CK[962.1(45.0～8 368.0)U/L],ALT[90.8(11.0～429.0)U/L]和AST[86.7(13.6～279.5)U/L]水平均高于正常值范围；淋巴细胞(LY)计数[0.8 (0.3,1.4)×109/L]及血钠(Na)水平[134.0(126.6,141.6)mmol/L]低于正常值范围。研究对象均存在肺外脏器累及，肾脏、肝脏、神经系统及肌肉是主要的受累器官，受累病例数分别为17、13、8和8例。部分患者同时累及多个脏器，7例累及2个肺外脏器，7例3个肺外脏器受累。在肾脏受累的患者中，分别有14和15例尿蛋白、尿潜血阳性。

2.2 CURB-65评分亚组分析

患者入院时使用CURB-65评分标准评估严重程度，CURB-65 0～2分为低中危组，3～5分为高危组。高危组6例，均存在呼吸衰竭，其中3例使用有创呼吸机辅助通气。高危组中1例因死于脑出血及脑疝(CURB-65评分=5分)。对基线数据使用CURB-65评分进行亚组分析，高危组LY计数、血小板计数(PLT)和血Na水平较低中危组低，中性粒细胞(NE)计数、CRP、PCT、CK较低中危组高，差异具有统计学意义(P<0.05),上述两组在年龄、发病时间、WBC、ALT、AST、钾(K)、肌酐(CRE)、BUN差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 CURB-65评分亚组临床特征[M(P25,P75)]

2.3肺部影像特点

鹦鹉热胸部影像学可以表现为不同程度的实变和渗出，病变多累及单侧16例(84.2%),累及范围与病情严重程度相关。上、中、下肺叶均可受累，其中下叶最为常见(14例),肺外带病变(15例)较内带(4例)多见。均表现为实变影，实变周围可见磨玻璃影，实变胸腔积液少见(2例)。见图1。

2.4治疗情况

9例使用阿奇霉素，3例使用米诺环素，2例联合使用阿奇霉素和米诺环素，1例使用多西环素，体温均在48 h内恢复正常。4例初始使用喹诺酮类药物(莫西沙星或左氧氟沙星),体温改善不明显，2例调整为阿奇霉素或米诺环素后症状48 h内体温正常，但2例病情加重，使用有创呼吸机治疗，后调整为多西环素治疗。

图1鹦鹉热衣原体肺炎病例影像

3、讨论

鹦鹉热衣原体肺炎多由宠物鸟和家禽传染给人类，可通过直接接触鸟类、鸟类粪便、鸟类鼻分泌物和吸入羽毛粉尘传播。潜伏期为5～14 d[1,2,6]。本研究提示，临床医生需要注重流行病学史的调查。

微量免疫荧光法检测血清鹦鹉热衣原体抗体是常用的诊断手段，血清抗体滴度4倍以上变化，或抗体滴度>16,具有诊断意义，但我国各医院的实验室并不常规开展。鹦鹉热衣原体具有传染性，且培养困难，只能在生物安全级别3级以上的特殊实验室进行。基于宏基因组测序的病原检测技术提供了检测新途径，近年来国内外关于鹦鹉热文献报道几乎都来自mNGS结果[3]。然而mNGS价格昂贵，无法普遍进行推广。

发热和干咳是鹦鹉热常见的临床表现[1,2,5,6],头疼也是鹦鹉热比较典型的症状。在一项129例鹦鹉热分析中，神经系统症状较为突出，其中87%头疼，12%存在精神状态的改变，33%患者进行腰穿检查[7]。在一项纳入397例鹦鹉热病例研究中，畏光、颈强直和神志改变发生率为5%～9%。在本研究中，主要的神经系统症状为头疼、头晕、意识混乱、步态异常。本文对1例有意识障碍、步态异常的患者行腰穿，颅压、脑脊液常规检查及生化检查正常，脑脊液mNGS检测未见鹦鹉热衣原体。神经病变的发病机制尚不清楚，可能与局限性血管炎和与冷凝集素有关。病理也发现血管周围有出血及浸润改变[7,8,9,10]。

鹦鹉热除引起呼吸道感染外，还可累及多个脏器，如心脏、肝脏、胃肠道、神经系统等，导致肝炎、心肌炎、脑炎、脾肿大、结膜炎等。患者可以表现为肝酶升高、低钠血症、尿素氮或肌酐升高[1,2,11,12]。本研究提示，考虑不典型病原体肺炎的情况下，除嗜肺军团菌肺炎外，鹦鹉热衣原体肺炎也可出现多脏器累及，需要引起临床医生的注意。

本研究结果提示，高危组存在更明显的生化指标、血常规指标异常，且高危组死亡1例(16.7%)。在我国一项多中心前瞻性成人重症社区获得性肺炎的病原学研究中，鹦鹉热衣原体占比6.8%(15/222),死亡率与军团菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎相同，均高达20%(3/15),因此应予以重症鹦鹉热衣原体肺炎足够的临床重视和积极的治疗，降低死亡率[12]。

既往研究中鹦鹉热衣原体肺炎使用β内酰胺类抗生素治疗无效，首选四环素类抗生素，一般疗程为7～10 d,多西环素临床经验最多，也可选择口服米诺环素，该药体外活性也很好。在轻中度患者，大多数在治疗48 h后明显改善。二线治疗方案可选择大环内酯类，适于孕妇和儿童。氟喹诺酮类抗生素在社区获得性肺炎中应用广泛，一些患者在未明确鹦鹉热前经验性使用喹诺酮类抗生素也取得临床效果，但缺乏喹诺酮类药物相关临床试验[13,14,15]。

我国医疗机构缺乏鹦鹉热诊断的血清学、病原体培养等临床检测手段，且肺泡灌洗液mNGS价格昂贵无法获得，造成鹦鹉热衣原体肺炎难以及时诊断和治疗。根据本研究分析结果，找到鹦鹉热的临床线索：(1)接触鸟类的流行病学史。(2)除呼吸道症状外，发热、头疼和肌肉疼痛也是鹦鹉热衣原体肺炎的主要症状。(3)血常规、WBC多为正常或轻度降低；(4)鹦鹉热胸部影像学可以表现为不同程度的实变和渗出，多表现为胸膜下实变影，下肺多见。实变累及范围与病情严重程度相关。胸腔积液少见。(5)除肺部病变外，还有多脏器累及(肾脏、肝脏、神经系统、肌肉系统)。重症鹦鹉热死亡率高，需要引起临床医生高度重视，给予患者及早的诊断和治疗降低死亡率。本研究也存在一些局限，如样本量小，属于单中心的研究，在今后的研究中扩大样本量、进行多中心研究等对更多鹦鹉热病例临床特点进行分析。

参考文献:

[15]张碧莹,路明,陈静,等.发热门诊轻症鹦鹉热衣原体肺炎的早期识别[J].中华临床医师杂志(电子版),2023;17(1):33-6.

文章来源:陈静,苏元波,路明.鹦鹉热衣原体肺炎的临床特点[J].中国老年学杂志,2024,44(08):1847-1850.