膀胱癌在世界范围内,其发病率居恶性肿瘤的第十一位,且呈逐年上升趋势,无论男、女性,各年龄发病率均为城市高于农村,城市是农村的2倍。膀胱癌的发生包括内在遗传和外在环境两种因素,目前已知较为明显的两大外在环境致病因素是吸烟和长期接触工业化学产品。膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤,且多为恶性肿瘤,最常见病理类型为尿路上皮癌,其中70%的初发肿瘤为非肌层浸润性膀胱癌(nonmuscle-invasivebladdercancer,NMIBC)[1]。

1、经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)及其不足

1.1TURBT的现状

目前对于NMIBC的治疗以手术治疗为主,术后辅助规律膀胱灌注化疗。长期以来,TURBT是NMIBC的标准手术方式,同时也是重要的诊断方法,膀胱癌的病理分期、分级都需要根据首次TURBT后的病理结果确定[2]。但随着医疗技术和设备的快速进步以及传统TURBT所暴露的缺点,TURBT不足以满足治疗的需求。贺大林等[3]、孙圣坤等[4]都有对传统TURBT的缺点概括性的报道。

1.2TURBT存在的不足

TURBT目前仍是治疗NMIBC的首选手术方式,该术式存在一些缺点[5-7]:①分块切除瘤体,破坏标本的完整性,且由于热损伤,炭化部分组织结构,难以对病理分期分级作出准确的判断;②反复切割瘤体,可能增加癌细胞播散种植的机会;③术中组织结构层次不清晰,且电切速度快,不易掌握切割深度,切割过浅导致癌组织残留,切割过深易致膀胱穿孔,伴随出血增加、尿外渗、尿源性感染等并发症,且不能即刻膀胱灌注[8],增加肿瘤复发甚至膀胱外播散的风险[9-10];④对于基底较大、位置不佳的肿瘤处理较困难,难以完整切除,术后复发率高[11],而且侧壁肿瘤电切时,容易发生闭孔神经发射,严重时可发生膀胱穿孔及大出血;⑤邻近输尿管口的肿瘤,电切后容易形成瘢痕,导致输尿管管口狭窄及肾积水;⑥术中出血较多,视野不清,可能导致癌组织残余且增加手术的时间。

TURBT不符合整块切除术的基本肿瘤学外科“无瘤原则”,高达51%的标本缺乏肌层,随后导致不完全切除率高达78%,复发率高50%～70%[12]。有些肿瘤受限于解剖位置不易操作,手术经验缺乏的术者会顾及切除过深可能引起的闭孔神经反射或膀胱穿孔引起的尿外渗或肿瘤播散种植等并发症,有时不能完全切除肿瘤[13]。

NMIBC具有较高的复发率,其高复发的原因有:手术切除不彻底、术中癌细胞播散转移、肿瘤的多中心性[14]。如何降低肿瘤的高复发率对现代医学仍是一个巨大的挑战。

2、NMIBC外科治疗选择

为了解决这些问题,日本学者Kitamura等[15]在1980年首次提出膀胱肿瘤整块切除术的概念,术中用息肉套圈完整切除最大直径为3cm的肿块,取得了令人满意的效果。之后,Ukai等[16]首次报道了通过改进J形电极完成膀胱肿瘤的整块剜除。此后国内外专家通过对术式的不断改进,以及医疗设备的更新,使用针状电极、柱状电极、杆状电极以及各种类型激光进行膀胱肿瘤整块剜除,均取得了满意的临床疗效。

2.1电极

从第一次采用改进J形电极完成膀胱肿瘤的整块剜除,获得了满意的效果之后,经尿道膀胱肿瘤整块剜除越来越受到大家的青睐。采用特殊“T”形结构的针状电极行经尿道膀胱肿瘤剜除,与组织接触面积小,近似“点状”,在直视下多角度进行操作,更加精确,可以清晰地观察到解剖层次。紧靠输尿管管口的肿瘤,针状电极能发挥特有的优势,“上挑”黏膜层、黏膜下层及肌层,不损伤输尿管管口,降低术后输尿管扩张、肾积水的概率。该设备在一般基层医院就可实现,且操作难度不高,在使用传统TURBT的基础勤加练习即可熟练掌握。李守宾等[17]、门群利等[18]研究表明采用经尿道等离子针状电极进行膀胱肿瘤整块剜除是安全有效的,可以减少膀胱穿孔、闭孔神经反射等并发症的发生,更重要一点是保留了完整的肿瘤组织块,组织细胞结构损伤更轻微,让病理医生能够更好地对肿瘤的病理分期作出判断。

另外,一些国内学者尝试使用等离子柱状电极和杆状电极行经尿道膀胱肿瘤剜除术治疗NMIBC[19-20],与传统TURBT对比其安全性及有效性,经尿道电极剜除术治疗NMIBC安全性高,疗效好。同时发现二者与针状电极在治疗上取得相似的临床疗效,术后并发症发生率与复发率均显著降低,对于治疗NMIBC同样是不错的选择。

2.2海博刀

德国ERBE海博刀是精细水束分离技术与电外科技术的有机融合体,对消化道肿瘤外科治疗有较高的有效性及安全性[21]。利用海博刀行膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术(bladdertumorendoscopicsubmucosaldissection,BT-ESD)治疗浅表性膀胱肿瘤已在临床中应用[22]。BT-ESD能够完整剥离肿瘤基底深部及肿瘤周围膀胱黏膜,有利于术后准确肿瘤病理学分期,减少癌细胞膀胱壁局部种植转移,并且有效地完整保留输尿管壁内段肌层及Waldeyer鞘,降低术后输尿管狭窄及肾积水的概率。

2.3激光

随着泌尿外科微创手术地不断发展更新,激光手术已成为一种重要治疗手段,其安全性及有效性已被大多数学者所认同。40余年前,激光开始应用到泌尿外科,经过近几年激光快速发展,目前激光用于治疗泌尿系结石、前列腺增生被广泛认可及接受。20世纪70年代中期德国学者首先报道了钕(Nd:YAG)激光用于治疗浅表性膀胱肿瘤[23]。与传统的TURBT相比,激光无电场效应,手术时不会引起闭孔神经反射,从而减少了膀胱穿孔的可能,同时,也适用于安装心脏起搏器或支架的患者。目前有多种激光应用到膀胱肿瘤的整块剜除,而不同的激光具有不同的切割、凝血的特性。

2.3.1钬(Ho:YAG)激光

临床上钬激光主要用于治疗泌尿系结石,因钬激光具有良好的切割能力和组织切除能力,目前被大量用于浅表性膀胱肿瘤的治疗,并已证实具有良好的安全性及有效性。魏亮等[24]探讨钬激光整块切除术治疗NMIBC的技术特点及应用效果,表明经尿道钬激光膀胱肿瘤整块切除术具有较高的安全性及有效性,手术创伤小且并发症少,对癌组织浸润深度及切缘是否阳性能够有效地评估,实现了膀胱癌腔内的精准治疗。黄晓华等[25]应用经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术(transurethralholmiumlaserresectionofbladdertumor,HOLRBT)与TURBT对120例表浅性膀胱癌患者进行分组治疗,比较其临床疗效,得出结论HOLRBT对膀胱癌有较好的治疗效果,安全性髙,可减少复发。也有雷普等[26]、尚庆亚等[27]报道其用于切除浅表性膀胱肿瘤,与TURBT相比,效果更好、安全性更高。

2.3.2铥(Tm:YAG)激光

铥激光又称为2μm激光,2μm连续激光的能量被组织中的水分完全吸收而达到汽化切割作用,可用于准确的汽化切割膀胱壁各层,不影响肿瘤病理分期,已用于治疗非肌层浸润性膀胱癌。在临床工作中,采用2μm激光治疗最多的疾病是前列腺增生。而Chen等[28]、任晓磊等[29]在采用2μm激光汽化治疗浅表性膀胱癌的临床研究中,发现2μm激光同时具备汽化和切割双重作用,治疗膀胱癌效果良好。

2.3.3绿激光

绿激光是一种新型的磷酸钛钾(potassium-titanyl-phosphate,KTP)激光,波长532nm,其特点是组织穿透浅,被氧和血红蛋白高度吸收,而不被水吸收。

汽化剜除术:目前国内外绿激光用于膀胱癌的手术治疗,大多数是对NMIBC的汽化剜除。Cheng等[30]对收治的64例浅表性膀胱癌患者随机分组,分别采用KTP激光汽化剜除术与TUBRT治疗,比较两者的疗效与安全性,发现与TURBT组相比KTP激光汽化剜除术组患者的住院时间、手术时间及术后1年复发率均显著降低,表明了对于NMIBC患者的治疗采用KTP激光汽化剜除术是一种安全的、可行的手术方式。刘萃龙等[31]研究采用经尿道绿激光汽化术治疗膀胱癌,不直接接触肿瘤组织,减少了癌细胞经血液及淋巴途径扩散转移,阻断了肿瘤的周围血管和淋巴结,显著降低了癌细胞的转移风险及肿瘤复发率。但汽化术需术前活检取病理,且不具备切割功能,术后缺少标本组织,难以得出准确的肿瘤病理分期。同时,也存在汽化时难以判断膀胱壁结构层次以及肿瘤切除不彻底造成术后局部复发的问题[32-33]。

整块剜除术:为了克服绿激光汽化剜除术后缺乏标本组织这一缺点,范晋海等[34]首创了使用直出绿激光对膀胱肿瘤进行剜除,已证实经尿道直出绿激光膀胱肿瘤剜除术(front-firinggreen-lightlaserenblocenucleationofbladdertumors,FGLEBT)能完整保留术后大体标本,肿瘤病理分期准确,FGLEBT具有良好的安全性及有效性,弥补了绿激光汽化剜除术的不足。

2.3.41470nm激光

另有任晓磊等[35]采用1470nm激光行经尿道膀胱肿瘤汽化切除术治疗的32例高龄高危浅表性膀胱癌患者,所有病例术后均未输血,无闭孔神经反射、膀胱穿孔、尿外渗、电切综合征(transurethralresectionsyndrome,TURS)等发生,术中止血及切割效果突出,无术后继发性出血,手术时间缩短,尤其适用于高龄、高危患者,术后随访1年累计复发率为25%。

2.4常规电切设备

考虑到电极手术耗时较长、效率较低,海博刀、激光费用较高等特点,基层医院开展较难实现,也有国内外专家使用常规电切设备行经尿道膀胱肿瘤剜除术,该术式同样可以实现肿瘤的整块切除。相比较,仅需常规电切器械,性价比高,亦具有较高的安全性。Abotaleb等[36]研究发现46例NMIBC患者采用膀胱肿瘤双极等离子剜除术治疗,能完整保留固有层和逼尿肌,术中出血少,无其他严重围手术期并发症发生,在1个月的随访中,有6例有癌组织残余并进行了二次手术,随访12个月总复发率为15.2%。Zhang等[12]采用经尿道逆行整块膀胱肿瘤切除术(retrogradeenblocresectionofbladdertumor,RERBT)与TURBT治疗NMIBC比较发现,RERBT是一种可行、安全的治疗NMIBC的技术,能够获取高质量的肿瘤组织,降低术后病理假判的可能性。钟明珠等[37]施行经尿道双极等离子膀胱肿瘤剜除术的20例NMIBC与同期施行传统TURBT的26例NMIBC患者,对两组患者手术时间、围手术期并发症和控瘤效果进行比较,结果剜除组膀胱穿孔率、尿管留置时间及首次膀胱镜复查复发率均显著低于TURBT组(P<0.05)。

3、结论

综上所述,准确地把握各种技术的优缺点,将各种手术技术巧妙地结合运用(例如enbloc整块切除+激光),提高手术效率及肿瘤分期的准确性,降低癌组织残余率及肿瘤复发率,同时尽早发现浸润性膀胱癌,及时行膀胱根治性全切术,提高患者的生存率,改善生活质量。

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