脑卒中是指一种因脑内血管突然爆裂或堵塞而使血流不畅造成的脑组织损害的一种急性脑血管病，包括缺血性和出血性卒中。在社会人口老龄化和城市化进程加快的背景下，脑卒中危险因素的流行趋势更加显著，脑卒中疾病负担也在不断加重[1]。研究表明[2,3],75%的脑卒中患者患有认知障碍，卒中后认知障碍（Post-stroke cognitive impairment,PSCI）是导致卒中后终身残疾最常见的因素之一，主要临床表现包括注意力、执行力、记忆力、视觉空间能力等的减退，显著影响患者的日常生活活动（activity of daily living,ADL）和生活质量（quality of life,QOL)[4,5]，因此探索一种对PSCI更有效的方法非常必要。目前在临床上治疗PSCI的方法主要为常规的康复治疗和药物治疗，但疗效有限，且药物治疗具有不可避免的副作用，因此不易被患者所接受。

音乐疗法是一种利用音乐元素作为干预手段，改善患者神经功能和情绪状态的系统治疗方法。有多项研究表明，在正式的音乐治疗环境之外进行的音乐娱乐活动或以音乐为基础的干预对于正常的老年人，以及患有脑卒中和痴呆等神经性疾病的老年人，在认知、运动、情感和社会机能方面都有很大的益处[6]。近年来，有较多的临床工作者通过使用音乐疗法来改善卒中后认知功能障碍，本研究采用Meta分析的方法对这些研究进行归纳总结，以探究音乐疗法对卒中后认知功能恢复的疗效，为临床上治疗PSCI提供新的思路与方法。

1、资料与方法

1.1 文献检索策略

外文文献库检索Cochrane library、Pubmed、Web of science、Medline；中文文献库检索中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统（Sinomed）。检索自建库至2023年3月16日公开发表的文献，同时对纳入文献的参考文献追溯。检索策略采用主题词和自由词结合，在经过多次的预检索后确定[7]。英文检索主题词：Stroke、Cognition、Cognitive Dysfunction、Music Therapy。英文检索自由词运用各主题词在Pubmed Mesh主题词库检索出的扩展词汇，见图1。中文检索词：脑卒中、脑出血、中风、卒中、脑梗死、认知、认知功能、认知缺陷、认知障碍、音乐疗法、音乐治疗、歌唱疗法、旋律语调疗法、音乐等，并适当使用布尔逻辑符。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trials,RCT）。②研究对象：卒中后认知功能障碍患者。③干预措施：试验组在对照组的基础上加以音乐治疗，对照组采用其他康复治疗方式。④结局指标：主要结局指标：简易智能精神状态量表（mini-mental stateexamination,MMSE)[8]、蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment,MoCA)[9]、Stroop色词测验（Stroop color word test,SCWT)[10]；次要结局指标：汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale,HAMA)[11]和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD)[12]。⑤文章的语言不受限制。

1.2.2 排除标准

①无法获得全文。②试验组在对照组的干预措施基础上联合了非音乐疗法的其他治疗（如运动疗法、绘画疗法等）。③重复发表的研究。

1.3 研究筛选与数据提取

将检索结果导入Endnote20，由研究人员独立筛查和确认，当出现不同意见时则请第三方参与讨论。在去掉重复的文献之后，用阅读题目和摘要的方法，将那些明显不合格的文献剔除掉，再对那些有可能达到要求的文献进行全文阅读，来判断其是否满足纳入和排除的标准。研究者自行提取数据，包括第一作者、发表日期、样本大小、介入时间等。对于有争议的资料，经过相互验证后，再由第三名研究人员评估，经过讨论，最终达成一致。

1.4 质量评价

采用Cochrane手册推荐的偏倚风险评估工具从以下七个方面对文献进行评价：是否采用随机分配；是否进行分配隐藏；是否对患者采用盲法；是否使用盲法评价；结局数据是否完整；结局报告是否完整；其他偏倚。

1.5 统计学处理

采用Revman 5.4软件处理数据。采用Q检验法和I2统计量对两组间的异质性进行评价。如果P>0.1,I2<50%，则代表2组之间的统计异质性较小，则采用固定效应模型进行分析；如果P<0.1,I2>50%，则代表2组之间有显著的统计异质性，则采用随机效应模型进行分析，并采用亚组和敏感性分析等手段对其进行深入研究。

图1 PubMed文献检索策略

2、结果

2.1 文献纳入过程及结果

检索数据库后共获得699篇文献，其中英文数据库308篇，中文数据库391篇。使用Endnote20文献管理软件剔除重复文献210篇，剩余489篇。由于Endnote20文献管理软件并不能完全剔除重复文献，因此采用对比标题、作者及发表年份等因素进行再次筛选，剔除重复文献77篇，剩余412篇。357篇文献在进一步阅读标题和摘要后被剔除。需阅读全文的有7篇不可获得全文，剩余48篇。进一步阅读全文后剔除33篇。最终纳入研究15篇，其中参与Meta分析的有12篇，见图2。

图2 文献筛查流程

2.2 纳入研究的一般特征

本研究共纳入15个RCT[13-27]，包括1 229例患者，见表1。

2.3 偏倚风险评价结果

纳入的15个RCT中，采用随机数字表法分组的有6个[17,18,20-22,27]，采用计算机生成随机数法分组的有2个[15,16]，采用抛硬币分组的有2个[13,14]，只说明使用随机分配原则但未说明具体方法的有2个[23,24]，按照入院先后顺序分组的有2个[25,26]，未对分组方法进行说明的有1个[19]；由于治疗的需要，因此所有研究均未对患者施盲，有5项研究采用了盲法评价[15,16,20,25,26]；有2项研究出现病例脱落[15,16]；所有研究均无偏倚报道，纳入研究的偏倚风险评价结果见图3。

图3 纳入研究的风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 采用MoCA量表评定的Meta分析结果

纳入的研究中，共10个研究[17-21,23-27]采用MoCA量表对卒中后认知功能状况进行评定，经异质性检验，各研究之间异质性较高（I2=82%），采用逐一剔除法进行敏感性分析，未发现有高度敏感性的文献，对这些研究进行亚组分析，按不同发表年限分为2019年前发表组和2019年后（含2019年）发表组，分组后，异质性明显降低，2019年前发表组异质性检验结果为I2=6%,2019年后（含2019年）发表组异质性检验结果为I2=10%，因此使用固定效应模型进行分析，在两个分组中结果均显示音乐治疗组的分数明显高于对照组，差异有统计学意义，2019年前发表组合并效应量结果MD=2.91,95%CI2.57～3.25,P<0.00001,2019年后（含2019年）发表组合并效应量结果MD=4.62,95%CI 4.23～5.02,P<0.00001，见图4。

2.4.2 采用MMSE量表评定的Meta分析结果

纳入的研究中，共有4个研究[13,14,17,22]采用MMSE量表对卒中后认知功能状况进行评定，但其中2个研究[17,22]未对试验组与对照组治疗前后数据进行详细描述，而是将治疗后各组有效与无效人数分开进行描述，因此未纳入Meta。对其余两项研究[17,22]进行异质性检验，各研究之间异质性较高（I2=96%），故采用随机效应模型进行分析，显示音乐治疗组的分数明显高于对照组，差异具有统计学意义，合并效应量结果MD=4.49,95%CI0.81～8.18,P<0.00001，见图5。

2.4.3 采用SCWT量表评定的Meta分析结果

纳入的研究中，共有5个研究[15,16,19,23,24]采用SCWT对卒中后认知功能障碍患者的认知功能状况进行评定，其中1个研究[16]未给出详细数据，只进行了统计图描述分析，对其余4个研究[15,27,31,32]进行分析，经异质性检验，各研究之间异质性较高（I2=85%），逐一剔除后，发现1项研究[23]具有高度敏感性，将其剔除，对剩余研究进行异质性检验，发现各研究之间不存在异质性（I2=0%），采用固定效应模型进行分析。结果显示音乐治疗组分数明显高于对照组，差异具有统计学意义，合并效应连量结果MD=5.17,95%CI 2.99～7.35,P<0.00001，见图6。

表1 纳入文献基本特征

2.4.4 采用HAMA量表评定的Meta分析结果

纳入的研究中，共有4个研究[18,20,25,27]采用HAMA量表。经异质性检验，各研究之间不存在异质性（I2=0%），采用固定效应模型对这4个研究进行分析，结果显示音乐治疗组的分数明显低于对照组，差异具有统计学意义，合并效应量结果MD=-4.55,95%CI-5.16～-3.93,P<0.00001，见图7。

2.4.5 采用HAMD量表评定的Meta分析结果

纳入的研究中，共有4个研究[18,20,25,27]采用HAMD量表。经异质性检验，各研究之间异质性较高（I2=84%），在进行逐一剔除后，发现1项研究[20]敏感性较高，将其剔除，对剩余研究进行异质性检验，结果显示剩余研究之间不存在异质性（I2=0%），采用固定效应模型分析，显示音乐治疗组的分数明显低于对照组，差异具有统计学意义，合并效应量结果MD=-6.02,95%CI-6.84～-5.20,P<0.00001，见图8。

图4 采用MoCA评定的Meta分析结果

图5 采用MMSE量表评定的Meta分析结果

图6 采用SCWT量表评定的Meta分析结果

图7 采用HAMA量表评定的Meta分析结果

图8 采用HAMD量表评定的Meta分析结果

2.4.6 其他

纳入的研究中，谢军等[22]还采用洛文斯顿认知功能评定（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA）来评估患者的整体认知功能改善情况，结果表明音乐疗法对卒中后认知功能的恢复明显优于常规康复，其中在定向力、视知觉、空间知觉、动作运用4个方面表现最为明显。纳入的研究中还有多个量表被用于执行功能、注意功能、记忆功能、语言功能等的评定，如持续作业测验（Continuous performance test,CPT)[24]、同步序列听觉加法测试（Paced auditory serial addition test,PASAT)[24]、韦氏记忆量表[16]、波士顿失语症诊断测验的芬兰语版[16]中的单词、句子重复和阅读分测验等，但由于不同的研究之间使用的量表不尽相同，且纳入的研究过少因此无法进行Meta分析。对于患者的情绪方面，除了上述提到的量表以外，焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS)[17,22]、抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS)[17,22]、心境状态量表[15]、情绪状态简化版芬兰版[16]等也被用于情绪的评估。结果表明，音乐治疗组在治疗前后情绪得到明显改善，而对照组无明显改善。

3、讨论

PSCI是一种临床表现及严重程度不一的脑损伤。因其病因、类型、部位、梗死灶、原发病、并发症等多个方面的原因，PSCI的临床症状具有多样性和复杂性。认知过程是一个复杂的脑活动，需要多个脑组织、多系统协作来实现，各种认知活动分别被相应的皮质、脑区所控制[28]。人脑是一种高度动态性的组织，会随着外界条件的改变和要求而发生改变和调整[29]。研究表明，音乐活动对人脑的适应性起重要作用，即人脑的可塑性[30,31]。最近十年来，一些新的研究发现，长时间的音乐训练，以及与之相关的感觉运动技能的学习，能对发育中和成年大脑的神经可塑性产生强烈的刺激，影响白质和灰质以及皮质和皮质下结构[32,33]。此外，聆听音乐和使音乐激发运动和情绪，增加被试间的交流和互动，并通过神经激素如血清素和多巴胺介导，通过杏仁核、腹侧纹状体和边缘系统的其他成分的活动变化来体验快乐和回报，让音乐使康复变得更有趣，可以修复受损的神经过程[34-36]，从而改善PSCI患者的认知功能。

本研究共纳入15篇文献，其中包括11篇中文文献和4篇英文文献，每项研究均满足音乐治疗组与对照组基线资料可比。MoCA、MMSE、SCWT均为临床上公认的评价卒中后认知功能状况和执行功能的量表[37]，研究结果显示，音乐治疗组的MoCA量表评分、MMSE量表、SCWT评分均明显高于对照组，这说明音乐治疗可以改善脑卒中患者的总体认知功能和执行功能。音乐治疗组的HAMD、HAMA量表评分明显低于对照组，这说明音乐治疗可以改善PSCI患者的情绪。音乐疗法作为临床上一种新兴的治疗方法，其趣味性相较于常规康复及药物治疗不言而喻，且成本低，易实施，患者在家中也可进行。使用音乐疗法治疗PSCI不仅可在治疗中提高患者兴趣，促进患者治疗的积极性，也可以改善患者的消极情绪，帮助患者重塑生活的信心，这均可在一定程度上提高患者的疗效，都是常规康复及药物治疗所不能实现的，因此在临床上使用音乐疗法配合常规的康复治疗不仅弥补了现有治疗方法的不足，也为临床治疗PSCI提供了新的方法和思路。

本研究纳入的15篇文献存在以下问题：①纳入的4篇英文文献中，仅有1篇英文文献纳入Meta分析，不排除有漏筛文献的可能。②纳入文献间异质性较高，但在进行亚组分析后，异质性明显降低，亚组分析后发现这可能与各个研究之间的研究年限有关，早期的文献和近些年的文献之间可能在一些康复治疗手段中有些不同从而造成异质性。③文献筛选时，仅纳入目前已公开发表的文献，对于未发表的文献可能会漏掉，从而引起偏倚。④纳入的研究中有部分研究没有使用盲法和分配隐藏。未来应着眼于更大样本、高质量的临床研究以论证Meta分析的结果，也需要更多针对音乐疗法的实施形式及不同干预处方对PSCI的疗效研究，以能够最大化地探索音乐疗法在临床上所能达到的更好的疗效。音乐疗法是一种无创，成本低，患者易接受的治疗方法，未来可以多多探索音乐疗法与其他治疗方式的结合对于PSCI的疗效，为PSCI的临床康复提供更多的思路。

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文章来源:周珊珊,汤继芹,杨媛媛,等.音乐疗法对卒中后认知功能障碍的疗效研究——Meta分析[J].神经损伤与功能重建,2024,19(09):505-510.