良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是男性常见疾病，随着生活方式改变，合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的BPH患者数量逐渐增多[1-2]。T2DM会引起神经和血管病变，导致性功能障碍，增加BPH治疗的难度。手术是BPH伴T2DM的治疗方案，近年来，随着激光技术及微创技术的成熟，绿激光选择性光汽化术在BPH治疗中展现了显著优势，但仍存在前列腺组织增生、前列腺组织残留等问题[3]。绿激光解剖性汽化术是新型手术方式，可将前列腺切割至包膜，从而增强清除增生前列腺组织的效果[4]。基于此，本研究旨在探讨绿激光选择性光汽化术治疗BPH伴T2DM患者的临床疗效，现将结果报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2021年3月至2022年8月于新乡医学院第一附属医院就诊的120例BPH伴T2DM患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合《男性下尿路症状/良性前列腺增生》[5]中BPH诊断标准及《中国2型糖尿病防治指南》[6]中T2DM诊断标准；(2)具备激光手术指征且无禁忌证；(3)均为初次手术治疗患者；(4)患者临床资料完整。排除标准：(1)合并前列腺上皮瘤、癌症者；(2)术前6个月内接受保守治疗者；(3)伴有脏器功能障碍者；(4)既往泌尿系统手术史者；(5)精神系统疾病者。根据手术方式将患者分为对照组和观察组，每组60例。观察组：年龄40～72(55.87±7.69)岁，病程15～42(28.47±6.58)个月，体质量指数19.5～26.8(23.29±1.83) kg·m-2,前列腺体积(78.95±13.24) mL;病情程度：Ⅰ度17例，Ⅱ度31例，Ⅲ度12例；合并症：高血压12例，冠状动脉性心脏病5例；麻醉方式：全身麻醉38例，硬膜外麻醉22例。对照组：年龄40～74(57.12±8.15)岁，病程14～45(29.31±7.43)个月，体质量指数19.1～26.7(22.98±1.79) kg·m-2,前列腺体积(80.23±15.24) mL;病情程度：Ⅰ 度15例，Ⅱ度32例，Ⅲ度13例；合并症：高血压10例，冠状动脉性心脏病8例；麻醉方式：全身麻醉30例，硬膜外麻醉30例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者和(或)家属知情同意并签订知情同意书，本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2手术方法

观察组患者行绿激光解剖性汽化术：患者取截石位，全身麻醉或硬膜外麻醉，常规消毒铺巾。经尿道置入F26外鞘，探查尿道、外括约肌、精阜、前列腺、膀胱颈、双侧输尿管口、膀胱内情况，采用绿激光系统(北京瑞尔通激光激光科技公司)开展手术，参数设置：汽化功率为80～180 W,凝固功率为35 W。膀胱镜明确解剖标志，调整导入光纤于精阜两侧近端阜切开尿道黏膜标记(80 W),汽化操作从膀胱颈至精阜前两侧叶较大的前列腺表面尿道黏膜，建立操作空间，开辟工作通道。于膀胱颈5点、7点、12点位置至精阜近端汽化切割出深度至包膜(白色横向环状纤维)沟槽，将前列腺分为左、中、右3叶，汽化切割分离前列腺中叶与精阜，经5点、7点沟槽底部横向汽化中叶根部，将游离的前列腺中叶推入膀胱。沿着5点、12点方向靠近外科包膜平面经精阜近端向膀胱颈方向汽化切割前列腺左叶；同样方法沿着5点、12点方向汽化切割前列腺右叶。汽化切割前列腺尖部腺体及创面，调整凝固功率止血；取出切除组织进行病理检查，再次检查确定无活动性出血，退出膀胱镜观察排尿情况，留置F20三腔导尿管，低位固定，远端连接膀胱冲洗液，结束手术。

对照组患者行绿激光选择性光汽化术：患者体位、麻醉方式、操作器械、膀胱镜观察以及激光参数设置均同观察组。经膀胱镜内鞘置入激光光纤，于精阜水平标记安全切割范围。汽化膀胱颈部前列腺组织去黏膜化，自膀胱颈部到精阜依次汽化前列腺两侧叶及顶部，最后汽化前列腺尖部。调整功率进行止血操作，观察精阜和双侧输尿管口，修整创面，确定无活动性出血。留置F20三腔导尿管，低位固定，远端连接膀胱冲洗液，结束手术。

1.3观察指标

(1)术中及术后恢复指标：记录2组患者的手术时间、术中出血量、前列腺切除质量、尿管留置时间、膀胱冲洗时间及住院时间。(2)炎症因子：采集患者术前、术后3 d、术后7 d静脉血5 mL,添加抗凝剂常规进行抗凝，以转速3 500 r·min-1离心10 min分离血清，采用酶联免疫法检测白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平，免疫荧光法检测丙二醛(malonaldehyde, MDA)、脂质过氧化物(lipid peroxide, LPO)水平，试剂盒购自广州市达瑞生物技术股份有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。(3)前列腺症状、泌尿症状：术前、术后3个月、术后6个月，采用国际前列腺症状量表(international prostate symptom score, IPSS)[7]评估患者前列腺症状，包含7个评估项目，每个项目0～5分，总分0～35分，0～7分为轻度症状，8～19分为中度症状，20～35分为重度症状；泌尿症状困扰评分(urinary symptoms distress score, USDS)[8]评估伴有泌尿症状总体感受情况，0分：高兴；1分：满意；2分：大致满意；3分：还可以；4分：不大满意；5分：苦恼；6分：非常苦恼。(4)尿流动力学：于术前、术后3个月、术后6个月，应用动态尿流动力学监测仪(湖南临风医疗器械有限公司)检测最大尿流量(maximum flow rate, Qmax)、残余尿量(residual urine volume, RUV)。(5)血清总前列腺特异抗原(total prostate specific antigen, tPSA)水平：采集患者术前、术后3 d、术后7 d静脉血5 mL,添加抗凝剂常规进行抗凝，以转速3 500 r·min-1离心10 min分离血清，采用酶联免疫法检测血清tPSA水平，试剂盒购自广州市达瑞生物技术股份有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。(6)勃起功能、生活质量：于术前、术后3个月、术后6个月应用国际勃起功能问卷-5[9](international index of erectile function-5,IIEF-5)评估患者性功能，≤7分为重度勃起功能障碍，8～11分为中度勃起功能障碍，12～16分为中轻度勃起功能障碍，17～21分为轻度勃起功能障碍，≥22分为勃起功能正常；采用BPH患者生活质量[10](benign prostatic hyperplasia-quality of life, BPH-QOL)评分评估生活质量，包含疾病维度、生理维度、社会维度、心理维度和满意度维度5个维度，共33个条目，每个条目0～5分，总分0～165分，评分越低表示生活质量越差。(7)并发症：记录并比较2组患者尿道狭窄、尿路刺激征、膀胱颈挛缩、尿潴留、继发出血等发生情况。

1.4统计学处理

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计与分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，2组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者的术中及术后恢复指标比较

观察组患者的手术时间显著长于对照组，术中出血量显著少于对照组，膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的前列腺切除质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 2组患者术中及术后恢复指标比较

2.2 2组患者手术前后炎症因子水平比较

术前，2组患者的血清TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、7 d 2组患者的血清TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平显著高于术前，术后7 d 2组患者的血清TNF-α、IL-6、MDA及LPO水平显著低于术后3 d,差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、7 d,观察组患者的血清TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者手术前后炎症因子水平比较

2.3 2组患者手术前后前列腺症状、泌尿症状比较

术前，2组患者的IPSS、USDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6个月2组患者的IPSS、USDS评分显著低于术前，术后6个月2组患者的IPSS、USDS评分显著低于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月，观察组患者的IPSS、USDS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组患者手术前后前列腺症状、泌尿症状比较

2.4 2组患者手术前后尿流动力学及血清tPSA水平比较

术前，2组患者的RUV、Qmax、血清tPSA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6个月，2组患者的RUV、血清tPSA水平显著低于术前，Qmax显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月，2组患者的RUV、血清tPSA水平显著低于术后3个月，Qmax显著高于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月，观察组患者的RUV、血清tPSA水平显著低于对照组，Qmax显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表4。

表4 2组患者手术前后尿流动力学及血清tPSA水平比较

2.5 2组患者手术前后勃起功能和生活质量比较

术前，2组患者的IIEF-5、BPH-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6个月，2组患者的IIEF-5评分显著低于术前，BPH-QOL评分显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05);术后6个月，2组患者的IIEF-5显著低于术后3个月，BPH-QOL评分显著高于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月，观察组患者IIEF-5、BPH-QOL评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表5。

表5 2组患者手术前后勃起功能和生活质量比较

2.6 2组患者并发症比较

对照组患者发生尿道狭窄1例，尿路刺激征4例，膀胱颈挛缩2例，尿潴留2例，继发出血1例，并发症发生率为16.67%(10/60);观察组患者发生尿路刺激征2例，尿潴留1例，并发症发生率为5.00%(3/60)。观察组患者的并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.227,P<0.05)。

3、讨论

手术是BPH伴T2DM直接、有效的治疗手段，可通过切除增生的前列腺组织来减轻患者症状[11]。创伤轻微、高效安全的手术方式对患者的预后意义重大。激光技术发展使得BPH的外科治疗取得显著进步。绿激光选择性汽化术是BPH经典术式，指南推荐其可替代常规经尿道电切除，但具有前列腺组织切除不彻底，无法收集标本及进行病理检查等局限性。SALMIVALLI等[12]研究显示，选择性汽化术治疗BPH后长期再手术率高达23.5%。解剖性汽化术在选择性汽化术的基础上结合了剜除手术的特点，能极大程度切除增生前列腺组织。因此，本研究比较了绿激光选择性汽化术与解剖性汽化术治疗BPH伴T2DM的疗效，以期为临床医师合理选择手术方式提供参考。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间较对照组延长，与胡广漠等[13]报道基本一致。考虑可能原因是：尽管行绿激光解剖性汽化术前对手术操作进行了详细规划，但术中沿包膜解剖前列腺仍会增加手术难度，导致手术时间延长。此外，本研究结果显示，观察组患者术中出血量、尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间显著少于对照组，提示绿激光解剖性汽化术在围术期恢复方面具有显著优势。分析认为：绿激光解剖性汽化术沿包膜切除前列腺增生腺体，组织损伤较轻，可为术后病情转归提供有利条件。炎症-应激反应是影响围术期患者恢复的主要生理变化特征之一[14-15]。本研究结果显示，术后3、7 d观察组患者的血清TNF-α、IL-6、MDA、LPO水平显著低于对照组。有研究报道，在BPH伴T2DM治疗中，BPH、T2DM、手术创伤、术后疼痛等因素均会加剧病变区域周围组织缺氧程度，引起氧化应激损伤[16];而应激反应会增加血管通透性，诱发免疫细胞浸润，促使TNF-α、IL-6等炎症因子释放，激活机体炎症级联反应，延迟术后恢复[17]。此外，前列腺解剖性汽化术沿包膜平面汽化与切割组织，可避免反复凝固，减少激光能量损伤，这可能也是行绿激光解剖性汽化术患者较采用绿激光选择性汽化术围术期恢复较快的原因之一。另外，术后并发症是临床关注的焦点，也是影响患者预后的重要因素。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，表明绿激光前列腺解剖性汽化术可确保手术安全性。

BPH伴T2DM会导致膀胱流出道梗阻，诱发泌尿功能与性功能障碍，影响生活质量。故尿流动力学与性功能情况可作为评估手术效果的重要指标[18-19]。本研究结果显示，术后3、6个月观察组患者的RUV显著低于对照组，Qmax、IIEF-5评分、BPH-QOL评分显著高于对照组；这说明，与绿激光选择性汽化术相比，绿激光解剖性汽化术在改善BPH伴T2DM的症状、尿流动力学、性功能及生活质量等方面具有显著优势。这是因为绿激光解剖性汽化术经12点位置行切口，逐步扩大至前叶完全汽化，可保持汽化方位，有助于两侧叶增生组织分离，提高前列腺切除效率，进而减轻症状。tPSA主要分布于前列腺上皮细胞，具有前列腺组织特异性。当前列腺损伤时，血管屏障功能遭到破坏，使大量tPSA进入血液循环。有研究显示，血清tPSA水平与前列腺体积呈相关性[20]。本研究结果显示，术后3、6个月，观察组患者的IPSS评分、USDS评分、tPSA水平明显低于对照组，说明绿激光解剖性汽化术可以更大程度地清除增生的前列腺组织。本研究尽管从不同方面证实绿激光解剖性汽化术的临床价值，但在操作中仍需注意：术中以低功率激光标记与离断尿道黏膜，可封闭血管，确保操作术野，预防外括约肌损伤；膀胱颈位置汽化开槽时若显露白色横向环状纤维即刻停止，预防包膜穿孔；经侧方起始修整创面，预防垂直汽化增加尿路感染风险。

4、结论

绿激光解剖性汽化术治疗BPH伴T2DM患者，能优化手术流程，减少出血，减轻炎症应激反应，促进术后恢复，且可减轻患者症状，改善尿流动力学及性功能，提高生活质量及手术安全性。但本研究为回顾性、单中心分析，潜在混杂因素可能导致结果偏倚，有待开展前瞻性多中心分析做进一步分析验证。

参考文献:

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[13]胡广漠,严于昊,徐明,等.绿激光解剖性汽化切除术与选择性光汽化术治疗良性前列腺增生的效果与安全性比较[J].中华医学杂志,2022,102(4):267-272.

[14]梁玉杰,张永琪,陈梦杰,等.术前预后营养指数对前列腺根治性切除术患者的生存预测价值[J].中华全科医学,2022,20(2):224-227.

基金资助:新乡医学院第一附属医院博士科研基金(编号:xyyfy2014BS-003);

文章来源:张冠英,徐云,马阔,等.绿激光解剖性汽化术治疗良性前列腺增生伴2型糖尿病疗效观察[J].新乡医学院学报,2024,41(09):827-832.