乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，2020年乳腺癌新发病例数为42万，为国内女性各类癌症新发病例之首[1]，通常采用外科手术为主、化疗为辅的治疗方式，化疗可以延长患者的预期寿命，但又容易造成睡眠障碍、恶心呕吐、疲乏、脱发、骨髓抑制、焦虑抑郁、疼痛等多种不良反应，而最常见、最持久的症状是癌因性疲乏[2]。癌因性疲乏（cancer-related fatigue,CRF）是由于肿瘤及相关治疗引起患者紧张和痛苦的一种主观感受[3]，主要表现为非特异性的无力、疲劳、全身衰退和嗜睡感加重，症状可持续2周以上。癌因性疲乏可能会增加乳腺癌患者跌倒的风险概率，并降低机体对化疗药物的耐受性，具有发病快、持续时间长、程度严重、难以预测的特点[4]。潜在剖面分析（latent profi le analysis,LPA）是一种以独立个体为中心的统计分析方法，主要通过潜在类别变量的分析，解释外部连续变量之间的关联，从而揭示变量之间的独立性[5]。与传统的聚类分析方法相比较，LPA是基于模型拟合的客观统计指标，能更加精准、客观，实践性较强。因此，潜在剖面分析可以得出不同类别个体，探讨不同类型组群的各个特征以及不同组别之间的差异性。本研究基于潜在剖面分析方法，以乳腺癌化疗患者为调查对象，探讨CRF特征亚组并进行影响因素分析，可为进一步构建有针对性的缓解疲乏的护理干预措施提供依据。

1、对象与方法

1.1调查对象

选取2021年11月—2022年4月在某三级甲等肿瘤专科医院乳腺外科及乳腺内科住院化疗的223例乳腺癌患者作为调查对象。纳入条件：病理学确诊为乳腺癌[6]；年龄18～80岁；处于化疗诊疗期；可以独自完成量表或者在他人帮助下完成相应问卷；依从性较好，自愿参加研究。排除条件：昏迷、患有严重的心肺疾患及其他的恶性肿瘤。所有参与者均知情同意，本研究已获得医院伦理委员会的审批（批号：K2023-034-01）。

1.2调查工具与内容

1.2.1一般资料调查表

由研究者自行设计，包括人口学资料：年龄、性别、婚姻状况、居住地、运动情况；疾病相关资料：是否手术、化疗周期、临床分期等。

1.2.2癌因性疲乏问卷（The Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)

采用Piper疲乏量表中文版，有行为、情绪、感知、认知4个维度，共22个条目，各项从0～10分进行计分，总分以4个维度均分表示，最终划分标准为轻度疲乏：0～3.3分，中度疲乏：3.4～6.7分，重度疲乏：6.8～10分，该量表简单易行，能准确评估疲乏的主观感受程度[4]。该量表的重测信度为0.98，总量表Cronbach’s α系数为0.91，内容效度系数为0.92[7]。

1.2.3阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale,AIS)

也称亚森失眠量表，是临床推荐使用的睡眠质量自测量表，通过8个条目来评估个体近1个月内的睡眠质量情况和失眠状况，包括入睡障碍、早醒、睡眠质量、白天情绪、总睡眠时间、夜间苏醒障碍、思睡和身体功能等[8]。每个条目症状按照0～3分（从无到严重）进行评分，总分0～24分，得分越高表示睡眠质量越差，失眠情况越严重，AIS总评分>6分为失眠。研究显示该量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系数为0.900[9]。

1.2.4广泛性焦虑量表简版（Generalized Anxiety Disorder Scale,GAD-2)

该量表是Spitzer等[10]编制形成的GAD-7的简化版本，包括感到焦虑、紧张和不能消失的着急和担忧2个主要核心条目。评估时，0表示“完全没有”，3表示“几乎每天”，量表总分0～6分，<3分为无焦虑，≥3分为存在焦虑，用于评估患者目前焦虑情况[11]。在筛查焦虑时，该量表具有良好的信度、效度[12]。

1.3调查方法

统一对调查员进行培训，采用面对面访谈收集问卷资料，调查前向调查对象说明研究的目的、问卷的条目和所需要的时间。对于无法自行填写的患者，由研究者按照条目内容逐句询问，待完全理解患者意思后再进行代填，并确保完全符合患者意愿。本次调查共发放问卷240份，收回有效问卷共223份，有效回收率为92.92%。

1.4数据分析方法

使用Mplus 8.3软件，根据RPFS得分情况，确定乳腺癌化疗患者CRF的最佳分类模型；使用贝叶斯信息标准（Bayesian information criterion,BIC）、艾凯克信息准则（Akaike information criterion,AIC）和校正的BIC(sample size-adjust BIC,a BIC）等指标来评估模型拟合的优劣情况，其数值越小，说明模型拟合的程度越佳。信息熵（entropy）数值越接近1代表患者分类越精确。似然比检验（lomendell rubin,LMR）和Bootstrap的似然比检验（bootstrap likelihood ratio test,BLRT）用于测量模型之间的拟合差异情况。应用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用方差分析；影响因素采用无序多分类Logistic回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1乳腺癌化疗患者癌因性疲乏问卷、阿森斯失眠量表和广泛性焦虑量表的得分情况

患者化疗期间RPFS量表的总均分为3.88±1.43分，42.60%的乳腺癌患者存在轻度疲乏，54.26%存在中度疲乏，3.14%存在重度疲乏，行为、情绪、感觉、认知各维度得分分别为26.72±12.84分、20.08±12.30分、16.96±12.02分、21.68±9.74分。AIS的得分为9.31±4.73分，69.51%患者存在失眠情况。GAD-2得分为3.31±2.08分，根据划分标准，本研究中143例（64.13%）患者存在焦虑，均处于较高水平，焦虑较为明显。

2.2乳腺癌化疗患者CRF的潜在剖面分析

对223例乳腺癌患者的RPFS得分进行以个体为中心的潜在剖面分析，以其4个维度得分作为外显指标，从类别数目1的基准模型逐步依次拟合得到1～5类的潜在剖面模型，见表1。在所有的模型中，随着模型数目的增加，模型信息拟合指标AIC、BIC和aBIC的值逐渐降低。模型4、模型5的信息拟合指标值更小，但LMR和BLRT值均>0.05，提示模型4、模型5的拟合度不如模型3,3类模型的AIC、BIC及aBIC数值下降最明显，Entropy值>0.8,LMR和BLRT的P<0.05并且类别比例具有临床解释力。因此，综合以上结果，最终选择3类模型作为乳腺癌化疗患者CRF类别的最优模型。

表1 不同潜在剖面模型拟合参数指标的比较

2.3乳腺癌化疗患者CRF的潜在类别特征分析

根据潜在剖面分析结果，类别1占比19.28%(43例）、类别2占比57.40%(128例）、类别3占比23.32%(52例）。通过绘制RPFS各维度得分折线图（图1）来分析乳腺癌化疗患者CRF 3个潜在类别的特征。根据各维度均值折线图波动情况对各类别的特征属性加以命名，类别1为“中疲乏-认知障碍型”、类别2为“低疲乏-情绪稳定型”、类别3为“高疲乏-情绪不稳定型”。类别1、类别2、类别3的RPFS得分分别为3.96±1.49分、3.29±1.46分、4.17±1.14分。

图1 乳腺癌化疗患者CRF 3个潜在类别的特征分布

2.4乳腺癌化疗患者CRF潜在类别的单因素分析

223例乳腺癌患者年龄为18～80岁，平均51.25±10.06岁，性别均为女性。单因素分析结果显示，AIS得分、GAD-2得分、年龄、运动情况和化疗次数为乳腺癌化疗患者CRF潜在分类的影响因素（P<0.05），见表2。

表2 影响乳腺癌化疗患者CRF潜在分类的单因素分析

2.5乳腺癌化疗患者CRF潜在类别的多因素Logistic回归分析

以RPFS得分潜在类别作为因变量（“低疲乏-情绪稳定型”作为参照），以单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量，构建无序多分类Logistic回归模型进行多因素分析。自变量赋值情况见表3。研究结果显示，相对于“低疲乏-情绪稳定型”，失眠情况越严重（OR=1.141,P=0.009）、几乎没有运动（OR=0.255,P=0.000）、年龄越大的患者（OR=3.231,P=0.000）发生中疲乏-认知障碍的风险越大。相对于“低疲乏-情绪稳定型”，失眠情况越严重（OR=1.276,P=0.000）、焦虑水平越明显（OR=1.509,P=0.001）、几乎没有运动（OR=0.255,P=0.000）、化疗次数越多的患者（OR=2.252,P=0.004）发生高疲乏-情绪不稳定的风险越大。见表4。

表3 变量赋值表

表4 乳腺癌化疗患者CRF潜在类别的Logistic回归分析

3、讨论

3.1乳腺癌化疗患者CRF的现状及特征

本研究中，乳腺癌患者在化疗期间普遍存在疲乏症状，且程度不一，大多数患者处于中度疲乏水平（54.26%），这与王建东等[13]、胡保玲[14]的研究结果相接近。为此，医护人员需要关注化疗患者的CRF水平，及时评估其疲乏的主观感受。

本研究潜在剖面分析后发现，乳腺癌化疗患者的CRF存在个体差异性，可被分为3个潜在类别。(1)类别1，“中疲乏—认知障碍型”。本研究中19.28%的患者属于该类型，RPFS得分为3.96±1.49分，总体处于中等水平，其中该分型中维度4“认知维度”得分高于其他两个类别，说明该类别的人群产生的CRF中认知障碍程度最为严重。(2)类别2，“低疲乏—情绪稳定型”。本研究中57.40%的患者属于该类，占比较大，RPFS得分为3.29±1.46分，在3个类别中，该类别RPFS得分最低，其中该分型中维度2的“情绪维度”得分最低，说明该类别的人群情绪较为稳定，包括“令自己愉悦、没有破坏性、有正面积极情绪”等。(3)类别3。“高疲乏—情绪不稳定型”，本研究中23.32%的患者属于该类型，RPFS得分为4.17±1.14分，在这3个类别模型中，该模类别的RPFS得分最高，说明CRF最为明显，其中该分型中维度2的“情绪维度”得分最高，说明该类型的化疗患者情绪最不稳定，可能出现破坏性行为。郭欣然[15]将同步放化疗的宫颈癌患者的CRF进行异质性分析，结果将CRF分为躯体-情感疲乏组和躯体-认知疲乏组两类。因此，CRF进行潜在剖面分类，不仅可以识别出乳腺癌化疗患者疲乏的异质性，而且有助于临床肿瘤专科护士认识到不同类别患者需求之间的差异，利用有限资源，抓住突出重点，实施针对性护理计划。

3.2乳腺癌化疗患者CRF潜在类别的影响因素分析

3.2.1 AIS得分（失眠情况）

本研究结果显示，失眠是乳腺癌化疗患者CRF潜在类别的影响因素，失眠情况越严重的患者归属于“中疲乏-认知障碍型”和“高疲乏-情绪不稳定型”的概率越大。这说明，失眠情况越严重的患者越容易出现疲乏，突出表现为认知障碍和情绪不稳定。该结论与姚远[16]的研究结果相似，同时，研究表明[17]，疲乏往往与认知功能障碍、不良情绪、睡眠障碍等合并一起出现，甚至形成症状群。高度癌因性疲乏的患者往往伴随着失眠症状，而失眠可能会加重疲乏程度。Ton等[18]发现，夜间自我报告睡眠困难的肿瘤群体中，有70%是正处于化疗期间的患者，当睡眠中断或夜间易醒时，患者更容易出现疲乏问题，而睡眠对人们社会情绪发展、自我调节和精神状态非常重要，美国的一项横断面调查结果显示[19]，相比非失眠群体，失眠群体的抑郁和焦虑分别提高了9.82和17.35倍，焦虑和抑郁随着失眠频率的增加而加重。失眠高风险人群存在更多的焦虑、抑郁症状，且不易识别和发现。另外，需要关注失眠患者的认知损伤问题。研究表明[20]，睡眠质量不佳的患者存在广泛的认知功能障碍，失眠程度越严重，认知功能损害越广泛，表现在注意力、记忆力和理解能力的明显下降。因此，失眠情况严重的乳腺癌化疗患者，疲乏更为严重，且容易出现认知障碍和情绪不稳定症状。这提示我们需要随时关注化疗期间失眠的乳腺癌患者，及时给予帮助睡眠的干预措施，避免进一步加重疲乏的症状。

3.2.2运动情况

本研究结果显示，运动是乳腺癌化疗患者CRF潜在类别的影响因素。相比于每日规律运动的患者，不运动或者不规律运动的人群越容易被归类到“高疲乏—情绪不稳定型”和“中疲乏—认知障碍型”。既每日规律运动的乳腺癌化疗患者，其疲乏的程度较低，情绪较为平稳，相反，没有运动，或者不规律运动的患者，其疲乏程度较高，且较为容易出现情绪不稳定和认知障碍。研究表明[21]，规律运动能提高个体的活动耐受力，缓解骨骼和肌肉的紧张状态，提高神经系统的反应能力，同时能加速重要脏器的新陈代谢，从而达到减轻和消除疲乏的作用。同时，运动可以通过降低促炎细胞因子水平，以及提高神经营养因子外周浓度等途径，对认知功能具有改善作用，延缓认知功能下降。除此之外，适当的体育锻炼还能改善不良情绪，如抑郁和焦虑，提高生活质量和幸福感。因此，在乳腺癌化疗患者中，应把运动干预作为有效的非药物干预手段之一，应考虑将其积极应用于临床实践并进一步常规化，从而达到降低患者疲乏感，提升认知和改善情绪等目的。

3.2.3年龄、焦虑和化疗次数影响乳腺癌化疗患者CRF的潜在类别

(1）年龄：本研究发现，与“低疲乏-情绪稳定型”相比，年龄越大的患者更容易归属于“中疲乏-认知障碍型”。说明年龄越大的患者，其疲乏程度越明显，突出表现为认知障碍，该结论与姚远[16]的研究结果相同，即相比年轻患者，年龄大的患者CRF的程度更严重，疲乏更加明显。随着衰老，身体各个器官逐渐发生退行性变化，其线粒体产生的能力和数量也随着年龄的增长而逐渐下降，导致老年癌症患者经常自觉非特异性的疲乏，无力等。年龄越大的患者，其生理功能越容易明显下降，计算、注意力与执行功能也相应受损，Drew等[22]证实，个体的认知能力随着年龄每增长10岁，认知能力就会下降4%。因此，更应该多关注高龄的乳腺癌化疗患者，随时对他们的疲乏和认知功能进行评估，并给予及时的处理。

(2）焦虑：本研究结果显示，焦虑水平越高的患者归属于“高疲乏-情绪不稳定型”的概率越大。生理、心理及社会因素均是影响CRF的重要因素，尤其是心理因素[23]。患者面临疾病的确诊、治疗方式、治疗效果以及诊疗风险的不确定性，均可能产生较为强烈的恐惧感和抗拒心理，从而诱发患者出现不同程度的焦虑抑郁等负性情绪，而不良情绪是影响治疗效果，加重疲乏等并发症的重要因素，从而疲乏程度加重，随着CRF的加重，其疲乏程度反作用于心理因素，导致患者情绪不稳定的进一步加重，在刘冉的相关性研究分析中也说明了CRF与患者焦虑、抑郁呈正相关[24]。因此，医务工作者应对有明显焦虑的患者进行积极的心理干预指导，避免形成疲乏与焦虑等不良情绪之间的恶性循环。

(3）化疗次数：化疗次数越多的患者归属于“高疲乏-情绪不稳定型”的概率越大。说明随着化疗次数的增加，患者的疲乏感越严重，不稳定情绪较为突出。其原因可能在于，随着化疗次数逐渐增加，药物的毒副作用逐渐累积，而患者身体机能降低，对化疗药物毒副作用耐受程度减弱，从而加大疲乏感。有研究指出，疲乏的严重程度可能随着化疗次数呈正比例关系，随着化疗次数的增加，患者的疲乏感逐渐明显[25]，同时，化疗引起的恶心、呕吐、脱发、失眠等副作用明显，此时患者极易出现丧失治疗的信心，情绪不稳定等不良心理反应[26]。这提示护理人员需要根据患者的化疗次数提前评估患者CRF的严重程度，做好化疗期间的心理指导和沟通交流工作，给予针对性心理干预措施。

4、结论

本研究发现，乳腺癌患者在化疗期间普遍存在疲乏症状，且程度不一，约一半的乳腺癌化疗患者的CRF处于中度疲乏水平。潜在剖面分析证实，乳腺癌化疗患者的CRF可分为“中疲乏-认知障碍型”“低疲乏-情绪稳定型”“高疲乏-情绪不稳定型”3种特征性表现，且在失眠情况、运动、年龄、焦虑程度和化疗次数方面表现各不相同。但本研究仅选取了福建省1所三级甲等肿瘤专科医院的乳腺癌化疗患者，研究范围较为局限，样本量不充足，未来可以扩大调查范围，进行国内多中心医院进行研究，同时可进行随访调查，后期进行CRF的轨迹分类，为乳腺癌化疗患者控制CRF干预方案提供更多的参考依据。

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基金资助:福建省卫生健康委员会医学创新课题(编号:2022CXA030);

文章来源:胡小文,杨素娟,吴秀华,等.乳腺癌化疗患者癌因性疲乏的潜在剖面分析及其影响因素[J].护理实践与研究,2024,21(12):1771-1778.