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乳腺癌保乳术后行IMRT与VMAT的早期不良反应及美容效果研究

2020-10-07 658 上传者：管理员

摘要：目的：评估对早期乳腺癌保乳术后患者予调强放射治疗（IMRT）与旋转容积弧形调强放射治疗（VMAT）的早期不良反应及美容效果。方法：对2014年2月至2017年2月该院收治的60例保乳术后患者分别行IMRT与VMAT，放疗方案为全乳50Gy分25次照射，而后电子线对瘤床补量照射10Gy分5次照射。不良反应评估采用不良反应通用数据标准（NCI-CTCAE4.0）。乳房美容效果评估采用Harris标准。结果：IMRT组与VMAT组早期放疗相关不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组美容效果放疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：IMRT及VMAT技术均有较好的美容效果，且近期放疗相关不良反应均较少。

关键词：
不良反应
乳腺癌
容积调强放疗
调强放疗
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早期乳腺癌保乳术后需行辅助放射治疗（放疗），虽然部分乳腺加速照射在严格控制适应证的情况下已应用于临床，全乳腺照射加局部瘤床补量的照射方法仍然是目前的主要放疗方式。调强放疗（IMRT）在保乳术后放疗中较三维适形放疗，无论是在靶区适形度及均匀度或乳腺周围正常组织保护方面均有明显优势。旋转容积弧形调强放疗（VMAT）是调强放疗的一种实现形式，由于其在放疗过程中可以实现连续旋转机头和移动多叶光栅，治疗时间较传统IMRT明显缩短[1]。剂量学层面研究也表明，乳腺癌全乳放疗VMAT具有不劣于IMRT的靶区覆盖及更优的危及器官保护优势[2]。但多数保乳术患者对放疗不良反应及放疗后的美容效果有较高的要求。目前，有关VMAT与IMRT在早期不良反应及美容效果方面的差异报道较少，临床层面客观评价这2种放疗技术在近期不良反应及美容效果的差异对临床实践有重要参考意义。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究为单中心回顾性研究。选择2014年2月至2017年2月在本院行保乳术并接受全乳放疗的患者60例。纳入标准：年龄大于或等于18岁；组织病理学证实为单侧早期乳腺癌，采用保乳术治疗；采用美国癌症联合委员会（AJCC）分期（2010第7版）标准进行病理分期，为pT1-pT2、pN0-1、手术切缘阴性。排除标准：双侧乳腺癌患者，且既往接受过对侧乳腺放疗；腋窝淋巴结阳性数大于或等于4个患者；结缔组织疾病者。根据接受放疗技术不同，将所有患者分为IMRT组及VMAT组各30例，且两组患者的临床资料分布具有可比性，见表1。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有患者在接受放疗前均签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1手术、化疗及内分泌治疗

全部患者均采用原发肿瘤扩大切除术，切除组织行快速病理活检，确保切除范围达到快速病理切缘阴性，手术瘤腔边界放置银夹或钛夹标记瘤床位置。常规行SLB，并快速冰冻送活检，如活检结果显示阴性或1～2枚淋巴结为阳性，则不清扫腋窝淋巴结，否则行ALND。除原位癌不行化疗外，对于浸润性癌根据手术分期、患者一般状况及患者治疗意愿等因素全身化疗4～8周期。化疗方案包括：CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）、AC（阿霉素+环磷酰胺）序贯T（紫杉醇）或CEF（环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶）序贯T等。所有激素受体阳性的患者在放疗结束后均行辅助内分泌治疗，未绝经者采用三苯氧胺，绝经者采用芳香化酶抑制剂行内分泌治疗。

表1两组患者一般临床资料比较

1.2.2模拟定位及靶区勾画

患者取仰卧位于乳腺托架上，上臂充分外展上举，铅丝标记患者乳房轮廓。自由呼吸状态下行模拟CT扫描，范围从颏下至膈下，层厚5mm。扫描CT数据导入Eclipse10.0或Pinnacle8.0放疗计划系统。临床靶区（CTV）：参考定位时放置的铅丝轮廓，勾画患者乳腺、胸大肌筋膜。计划靶区（PTV）：根据放疗科乳腺保乳放疗摆位误差的实际情况，在CTV的基础上在上、下方向外放1cm，前、后、左、右方向外放0.6cm。危及器官勾画包括脊髓、双肺、健侧乳腺、心脏。剂量学方面，至少95%PTV接受50Gy照射；患侧肺V20<25%，平均剂量小于15Gy，双肺V20<20%；心脏V30<10%,V40<5%。IMRT至Dt50Gy/25f后，模拟机下参考手术金属标记行电子线补量照射Dt10Gy/5f。

1.2.3放射治疗计划设计

(1)VMAT计划，所有患者均在瓦里安TrueBeam直线加速器上实施RapidArc技术照射，Eclipse计划系统设计计划，所有计划采用2个共面弧照射。（2)IMRT计划：采用逆向调强计划，设计5～7个射野完成。IMRT计划可以在医科达Precise或瓦里安TrueBeam上执行，采用E-clipse或Pinacle计划系统设计计划，其中Eclipse设计计划采用滑窗调强方式实现，Pinacle则采用静态调强方式实现。上述所有计划均选择6mV能量X射线，计算网格2.5mm3。以上计划均由副主任及以上职称医师评估确认后执行。

1.2.4早期不良反应、美容效果评价及随访

(1）不良反应评价标准参照NCI-CTCAE4.0标准分级[3]。（2）乳房皮肤美容分级参照Harris标准分为优秀、良好、中等、差。优秀：两侧乳腺外观肉眼所见无明显差异，无明显可见后遗症；良好：双侧乳腺可以观察到细微差异，照射区乳房有轻度色素沉着，毛细血管轻微扩张。中等：双侧乳腺存在肉眼可见的差异，患侧乳腺外形明显改变，乳头位移，皮肤存在明显色素沉着；差：患者乳腺存在严重挛缩，纤维化，外观变化极为明显。（3）两组患者均从放疗开始计算随访日期，在2018年9月截止。

1.3统计学处理

使用SAS9.0统计软件行统计数据分析，计量资料在符合正态分布的情况下采用表示，两组计量资料之间的比较在满足正态性、方差齐性前提下采用t检验。计数资料用率或百分比表示，组间采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1早期放疗相关不良反应

两组患者早期放疗相关不良反应发生情况比较见表2。IMRT组结束放疗3周之内，患者的Ⅰ级和Ⅱ级反应达到了完全缓解，患者的Ⅲ级反应也在放疗结束后2个月之内达到了完全缓解，7例患者乳腺轻度胀痛未进行特殊治疗，1例患者乳腺中度胀痛，口服非甾体抗炎药物后缓解。7例（23.3%）患者出现1～2级上肢水肿。上肢水肿的患者均施行了ALND。VMAT组结束放疗3周之内，患者的Ⅰ、Ⅱ级反应也达到了完全缓解，患者的Ⅲ级反应也在放疗结束后2个月之内达到了完全缓解，6例患者乳腺轻度胀痛未进行特殊治疗，1例患者乳腺中度胀痛，口服非甾体抗炎药物后缓解。6例（20%）患者出现1～2级上肢水肿。上肢水肿的患者均施行了ALND。两组患者早期放疗相关不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2两组患者早期放疗相关不良反应发生情况比较（n)

2.2美容效果

两组患者的美容效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3两组患者放疗前、放疗完成时、放疗后3个月患侧乳房美容效果比较[n(%)]

3、讨论

早期乳腺癌保乳术后，大部分患者需要接受全乳腺照射后局部瘤床区补量[4]。虽然乳腺癌放疗近期涌现出很多放疗新技术，如呼吸门控技术、俯卧位技术、术中瘤床补量、质子放疗技术等[5]。但是从调强的技术实现形式来看，IMRT和VMAT仍然是最基本、最常用的2种技术。有关2种技术的放射物理学比较已有多篇文献报道，VMAT治疗时间较IMRT明显减少，2种技术完成的放疗计划靶区在剂量分布的均匀性及适形度上相似[6,7]。本文回顾性研究发现2种治疗技术的近期不良反应及美容效果也较为接近。

乳腺癌保乳术后接受全乳腺放疗后常见的不良反应有皮肤挛缩、水肿、皮肤红肿、皮温增高、色素沉着等。有些远期放疗相关不良反应如皮肤纤维化、挛缩可能会伴随患者一生，严重影响患者生活质量。本研究未发现IMRT与VMAT2种放疗技术在近期不良反应方面有统计学差异。有关2种治疗手段的前瞻性研究较少，且大部分研究的毒性反应报道多集中于放射性肺炎、放射性心脏毒性等[8,9]。这些不良反应可能与是否行瘤床补量照射、乳房体体积、是否肥胖等因素有关，且研究结果不尽相同[10]。马家宝等[11]探索了早期乳腺癌保乳术后行低分割模式的同步加量调强放疗的近期疗效不良反应及美容效果，研究发现早期乳腺癌保乳术后大分割全乳同步瘤床加量调强放疗的近期疗效、美容效果及急性/晚期不良反应均可接受。MCDONALD等[12]通过对乳腺癌保乳行IMRT同步瘤床追量放疗，3年随访发现皮肤反应多为Ⅰ、Ⅱ级，Ⅲ级以上则小于1%，结果与本研究结果相近。除放疗技术外，皮肤反应程度也与治疗期间护理及用药等有关[13,14,15]。

对于乳腺癌保乳放疗后乳房美容效果，IMRT及VMAT均具有较好的疗效，医生与患者均较满意。因此，乳腺癌的美容效果评价是持续及动态的，需要较长的随访时间方可客观评估。英国的一项研究表明，随访5年与10年未发现晚期放疗相关不良反应方面的差异[16]。

本研究也存在一些不足，如因回顾性研究，存在一定的选择性偏倚、样本量过少、观察时间较短等问题。随着后续研究的深入，作者拟延长随访时间，开展多中心研究等，进一步探索2种放疗技术对乳腺癌不良反应及美容效果的影响。

参考文献：

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[2]李军,花威,张西志,等.左侧乳腺癌3种不同放疗计划的剂量学研究[J].中华生物医学工程杂志,2015(1):59-63.

[11]马家宝,范羽,许敬辉,等.早期乳腺癌保乳术后低分割瘤床同步加量放疗方法的前瞻性临床研究[J].中华放射医学与防护杂志,2018,38(7):505-509.

[13]蓝晓雯,林潇,何海艳,等.医用射线防护剂对比三乙醇胺乳膏防治乳腺癌改良根治术后放疗皮肤损伤临床观察[J].中华放射肿瘤学杂志,2018,27(9):818-821.

[14]潘芳芳.乳腺癌放疗患者应用标准化皮肤护理对放射性皮炎的影响[J].按摩与康复医学,2019,10(13):80-82.

[15]张彩萍,孙彩虹,杜素萍,等.透明质酸修护膜对乳腺癌和食管癌患者放射性皮炎的辅助防护作用[J].中国皮肤性病学杂志,2018,32(11):1348-1351.

刘涛,郝大为,拾锦,王云,周冲.乳腺癌保乳术后行IMRT与VMAT的早期不良反应及美容效果研究[J].现代医药卫生,2020(18):2902-2904+2909.