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循证的预见性护理对神经内科重症患者呼吸道感染的预防效果

2024-05-21 19 上传者：管理员

摘要：目的探讨基于循证的预见性护理对神经内科重症患者呼吸道感染的预防效果。方法采取便利抽样法将神经内科重症监护病房（ICU）的94例患者按入院时间划分为对照组（2019年1月～12月）和研究组（2020年1月～12月），每组47例。对照组患者给予常规护理，研究组患者在对照组基础上给予基于循证的预见性护理。比较两组患者呼吸道感染发生率、ICU入住时间和住院时间，比较两组患者家属满意度。结果研究组患者呼吸道感染发生率低于对照组（P<0.05）。研究组患者ICU入住时间和住院时间均短于对照组（P<0.01）。两组患者家属总满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论基于循证的预见性护理对预防神经内科重症患者并发呼吸道感染、加快康复进程有一定作用。

关键词：
呼吸道感染
循证
神经内科
重症
预见性护理
预防
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神经内科重症监护病房（intensive care unit,ICU）作为医院重要科室之一，治疗环境、诊疗操作比较特殊，常进行气管切开等操作，加上患者多为老年人，免疫力低，病情往往更为危重、复杂且凶险，极易并发呼吸道感染，从而延长ICU入住时间，加重医疗负担[1]。预见性护理指的是护士根据患者病情进行综合分析、预判，运用医学知识找出现存、潜在的护理问题，采取相应护理干预对策，有效防范护理风险的一种新兴护理模式[2]。刘研等[3]报道预见性护理在全膝关节置换术患者预防静脉血栓栓塞症中有效，刘婷[4]亦证明预见性护理的优越性。但当前神经内科ICU患者呼吸道感染预防手段多样，但无法准确识别何方法更有针对性。循证护理指的是护士在计划护理过程中，将科研理论与患者欲望、自身临床经验相结合获取证据，作为提出护理决策的依据，可较好满足患者各项需求[5]。杜爱华[6]曾将循证护理、预见性护理联合应用，提高了手术室护理质量。故笔者拟以循证依据为原则筛选证据，将其融入预见性护理措施中，以保障护理方案的科学性、可行性与安全性。然而，在神经内科ICU护理中应用循证护理联合预见性护理，能否提高护理质量，相关报道鲜见。因此，本研究通过类实验研究，分析上述猜想的可行性，为预防神经内科ICU患者并发呼吸道感染提供临床依据。

1、对象与方法

1.1 对象

选取2019年1月～2020年12月于中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院神经内科ICU就诊的患者为研究对象。入组标准：（1）入院后经查体、专科影像学检查等确诊为神经内科疾病；（2)ICU入住时间≥24 h;(3）年龄≥18岁；（4）接受过气管切开或机械通气治疗；（5）临床资料完整，可满足本研究数据分析需求；（6）本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患者及其家属均了解研究方法等，并签订了知情同意书。排除标准：（1）合并严重心肝肾功能障碍或恶性肿瘤；（2）智力障碍或精神异常；（3）入ICU前已发生呼吸道感染。符合纳入标准的患者共94例，采取类实验研究，将2019年1月～12月收治的47例患者设为对照组，将2020年1月～12月收治的47例患者设为研究组。对照组患者男25例，女22例；年龄45～85岁，平均（66.39±9.48）岁；体质量指数（21～25) kg·m-2，平均（23.15±0.75) kg·m-2；疾病类型：脑出血21例，脑梗死17例，脑炎9例。研究组患者男24例，女23例；年龄39～91岁，平均（66.46±9.41）岁；体质量指数（22～25) kg·m-2，平均（23.25±0.71) kg·m-2；疾病类型：脑出血20例，脑梗死16例，脑炎11例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院医学伦理委员会审核批准（编号2018177）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

对照组患者给予常规护理。（1）确认患者身份，询问病史、既往史、主要症状与伴发症状，配合医生进行生命体征监测，观察呼吸道畅通情况，评估神经功能缺损情况，并密切观察病情，评估压疮、跌倒发生风险。（2）保持呼吸道通畅，注意预防颅内高压，予以低流量吸氧，做好基础护理。（3）保持“六洁”，即口腔洁、头发洁、皮肤洁、手足洁、会阴洁、肛门洁，积极预防感染，必要时进行床旁隔离或单间隔离，观察潜在并发症并积极配合治疗；抬高床头30°～45°，取半卧位，减少误吸，并严格遵循无菌原则，尤其是机械通气患者；尽早拔管，合理使用抗菌药物，消杀共用器械，使用免疫球蛋白等增强患者机体免疫能力。（4）患者清醒后，介绍ICU环境，进行健康教育和患者情绪管理，提供饮食指导和安全防护教育。

研究组患者在对照组基础上给予基于循证的预见性护理。（1）循证支持：(1)问题确立。成立循证预见护理小组，根据PICO原则确定循证护理问题，P为神经内科ICU患者、I为呼吸道护理方法、C为常规护理方法、O为预防呼吸道感染。(2)证据总结。检索中国知网、PubMed、万方数据库、维普网和BMJ Best Practice等数据库。中文检索词为“神经内科、重症、呼吸道感染、预防”；英文检索词为“department of neurology,ICU,respiratory infection,prevention”。检索时限为2010年～2020年，共检索27篇文献，最终纳入9篇文献，提取8条神经内科ICU患者呼吸道感染预防及管理方案证据。（2）证据引入：根据科室情况总结患者并发呼吸道感染的危险因素，如ICU护士对呼吸机消毒、环境清洁流程掌握不熟练等，结合上述循证证据制定预见性护理措施。对参与研究实践的护士围绕预见性护理措施进行线上线下培训，为期1周，培训内容包括循证护理实践、呼吸道感染预防推进工作等，培训结束后进行考核，合格后上岗。（3）预见性护理措施：(1)对于ICU紧急收治神经内科患者，尽量单间安置，避免与留置各种导管、免疫功能低下或有开放性伤口等易感患者床位相邻[7]。(2)使用气囊测压表将气囊压力维持在20～30 mmHg，及时补充减少气体，预防误吸[8]。(3)掌握吸痰指征，胸部理疗后侧卧8～10 min吸痰，吸痰前后予以高浓度吸氧2～3 min，吸痰前调好负压为14 kPa，在插管的同时先从外向内负压吸痰，获得最佳吸痰效果，到预定长度后关闭负压，再将吸痰管向内插入2 cm，从内向外带负压轻轻螺旋上提吸痰管，每次吸痰操作不超过15 s[9,10]。(4)使用营养泵持续泵入法，预防鼻饲导致返流、误吸等[11]。(5)启动标准监护程序，经常观察患者口腔黏膜、颊膜等变化，发现异常应根据培养结果选择使用洗必泰、聚维酮和维生素B2等进行口腔卫生管理，减少口咽部微生物含量[12]。(6)镇静剂会抑制纤毛运动功能，增加呼吸道感染发生风险，应尽可能避免使用镇静剂[13]。(7)营造ICU病房良好大环境，严格控制各项环境条件，如申购便捷的环境消毒车、不同颜色的消毒巾和地巾、ICU可移动式隔帘等，联系设备科协商空气净化出风口按证据要求每周清洁消毒[14]。(8)将0.45%氯化钠溶液250 mL预热到37℃以左右，（4～6) mL·h-1持续滴入呼吸道进行气道湿化，若痰液黏稠可调节到（8～10) mL·h-1，同时配合雾化吸入，每次15～20 min，每天3次[15]。

1.2.2 观察指标

（1）比较两组患者呼吸道感染发生率。呼吸道感染参考卫生部制定的《医院感染诊断标准》中呼吸道感染诊断标准[16]，根据感染部位分为上呼吸道感染、下呼吸道感染和胸膜腔感染。（2）统计两组患者ICU入住时间和住院时间。（3）比较两组患者家属满意度。在专家指导下，参考王庆玲等[17]自制神经内科ICU患者家属满意度调查表，由家属根据探视期间所了解的情况评估住院满意度。该调查表包括ICU环境设施、服务可及性、人文关怀、基础护理与健康教育5项内容，共20个条目，每项内容按极不满意、不满意、尚可、满意和十分满意分别计1分、2分、3分、4分、5分，总分100分，<80分为不满意，80～90分为基本满意，>90分为满意。总满意度=（基本满意+满意）例数/总例数×100%。自测内部一致性系数0.95，重测信度0.90。本次患者家属共计94名，在患者出院前一天发放，由患者家属当面填写、核实无漏填项目后回收，有效回收率为100%。

1.2.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 25.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者呼吸道感染发生率比较

研究组患者呼吸道感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者呼吸道感染发生率比较

2.2 两组患者ICU入住时间和住院时间比较

研究组患者ICU入住时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 两组患者ICU入住时间和住院时间比较

2.3 两组患者家属满意度比较

两组患者家属总满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者家属满意度比较

3、讨论

本研究中，研究组患者呼吸道感染发生率低于对照组（P<0.05）。提示基于循证的预见性护理可降低神经内科ICU患者呼吸道感染发生率。究其原因，相较于常规护理，基于循证的预见性护理有诸多优势：（1）常规护理是根据ICU护士临床经验设计；基于循证的预见性护理是根据“神经内科、ICU、呼吸道感染”几个关键词检索出的专业级别较高的文献，从中选出符合科室、患者实际情况的预防对策而设计的，科学性强。（2）常规护理在神经内科ICU预防呼吸道感染方面的措施仅限于保持ICU环境清洁、医护人员严格遵循无菌操作原则等基础项目，方法单一且缺乏针对性；基于循证的预见性护理围绕预防呼吸道感染这一点，从患者安置、呼吸机气囊压力、吸痰、营养支持、口腔清洁、镇静剂、环境以及气道湿化等方面着手，尽可能全面地预防呼吸道感染，其针对性更强，方法更丰富、护理范畴更广。由此可见，常规护理在彻底阻断患者呼吸道感染方面有待加强，而基于循证的预见性护理则作出了进一步的完善、优化，可谓是“升级版”方案，故在预防呼吸道感染上效果更突出。根据表1可知，对照组下呼吸道感染病例较多，这是因为神经内科ICU患者病情危重，几乎所有患者都需使用呼吸机，极易引起下呼吸道感染，而研究组患者接受与呼吸机相关的预见性护理后，下呼吸道感染风险降低，仅1例患者并发下呼吸道感染，证明基于循证的预见性护理实用价值更高。

呼吸道感染作为神经内科ICU患者常见的并发症之一，影响临床诊疗工作开展，且不利于患者康复，是延长患者住院时间的主要因素之一，且其与住院时间长互为因果[18]。本研究结果显示，研究组患者ICU入住时间和住院时间均短于对照组（P<0.01）。提示基于循证的预见性护理可使患者病情快速好转，加速其康复进程。刘如安[19]研究发现，ICU入住时间≥5 d是患者发生下呼吸道感染的独立危险因素。根据表2，研究组患者ICU入住时间在5 d左右，明显短于对照组，这可能是其下呼吸道感染发生率较低的原因之一。患者满意度是衡量科室临床护理质量的重要指标之一，由于神经内科ICU患者多数处于昏迷状态，本研究对患者家属的满意度进行了测试和采集，结果显示：研究组患者家属满意度为100%，可见基于循证的预见性护理可有效提高患者家属满意度，推测其与ICU科室环境改变、护理服务更周全、患者呼吸道感染发生率低、ICU入住时间短等因素有关。但两组患者家属总满意度比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与样本量较小有关，未来将进行大样本研究。

综上所述，基于循证的预见性护理在降低神经内科ICU患者呼吸道感染发生率，促进疾病早日好转及康复出院上有明显优势，并可提高患者家属满意度，具有一定借鉴意义。

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