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左侧远端桡动脉/桡动脉入路在神经介入诊疗中的临床应用

  2024-12-23    28  上传者:管理员

摘要:目的 观察左侧远端桡动脉(dTRA)/桡动脉(TRA)入路神经介入诊疗的安全性及可行性。方法 回顾性分析复旦大学附属中山医院厦门医院2022年1月至2023年12月收治的接受右侧、左侧dTRA/TRA行脑血管造影及神经介入诊疗患者的资料,包括一般信息(年龄、性别、基础疾病等)、临床资料(手术方式、手术入路、X线透视时间、穿刺相关并发症等)。结果 纳入经左侧dTRA/TRA行神经介入诊疗患者32例,其中造影11例,介入治疗21例,介入治疗患者均为左侧椎基底动脉疾病。纳入同期经右侧dTRA/TRA行神经介入诊疗患者49例,其中造影19例,血管内治疗30例,介入治疗患者均为右侧椎基底动脉疾病,造影患者均为既往接受治疗后复查造影,且均为前循环系统血管内疾病。所有行介入治疗及造影患者均顺利完成手术且无严重并发症。经左侧dTRA/TRA行介入治疗患者中,4例改TRA完成手术,2例改股动脉(TFA),1例经左侧dTRA因血管通路不稳定改TFA继续完成手术;行造影患者中4例患者改左侧TRA顺利完成造影,共3例患者未能完成选择性右侧锁骨下动脉插管;行介入治疗的患者中有2例术后出现远端桡动脉穿刺点局部淤青,所有造影及介入治疗患者术后复查彩超均未见桡动脉闭塞。经右侧dTRA/TRA行神经介入患者中,4例改右侧TRA完成手术,2例改TFA;行造影患者中4例改右侧TRA,所有患者均顺利完成双侧颈总动脉,双侧锁骨下动脉血管插管,有3例术后出现远端桡动脉穿刺点局部淤青,所有造影及介入治疗患者术后复查彩超均未见桡动脉闭塞。在神经介入诊疗中,经左侧dTRA/TRA和右侧dTRA/TRA对比,穿刺远端桡动脉成功率、术中X线透视时间、对4根主要血管(右侧颈总动脉、左侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉、左侧锁骨下动脉)的插管成功率、术后穿刺点并发症的发生率差异均无统计学意义(均P<0.05)。结论 左侧远端桡动脉/桡动脉入路行脑血管造影及神经介入治疗是安全可行的。

  • 关键词:
  • TRA
  • 左侧桡动脉入路
  • 左侧远端桡动脉入路
  • 神经介入治疗
  • 脑血管造影
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目前经桡动脉入路(TRA)与经远端桡动脉入 路(dTRA)在脑血管造影及神经介入治疗中的应用 越来越多,TRA/dTRA 术后都无需卧床制动,提高 了患者的舒适度[1]。临床上多采用经右侧 TRA 及 右侧dTRA,近年 来 陆 续 有 报 道 探 讨 左 侧 dTRA/ TRA 在冠脉介入治疗的应用[1-6]。但因为理念、术 者习惯问题以及在导管进入降主动脉引导成袢的操 作难度较大,后续超选右侧颈总动脉、右侧锁骨下动 脉、左侧颈 总 动 脉 时 困 难[7-8],导 致 经 左 侧 dTRA/ TRA 在神经介入治疗及脑血管造影中应用较少。 本研究探讨经左侧dTRA/TRA 行神经介入治疗及 脑血管造影的安全性及可行性。


1、材料与方法


1.1 研究对象

纳入2022年1月至2023年12月复旦大学附 属中山医院厦门医院就诊并经左侧dTRA/TRA 行 神经介入诊疗的患者32例,男17例,女15例,年龄 41~76岁,其中脑血管造影11例,介入治疗21例。 同期经右 侧 dTRA/TRA 行 神 经 介 入 诊 疗 的 患 者 49例,男28例,女21例,年龄39~72岁,其中脑血 管造影19例,血管内治疗30例。纳入标准:①术前 彩超检查测量桡动脉及远端桡动脉无闭塞,直径> 2mm;②远 端 桡 动 脉/近 端 桡 动 脉 均 搏 动 可,且Allen试验阴性;③经左侧 dTRA/TRA 介入治疗患 者均为左侧椎基底系统血管内疾病;④脑血管造影患 者均为既往行前循环系统血管内疾病治疗后复查。 排除标准:①急性脑梗死期;②外周血管疾病;③既往 左侧手臂骨折等可能引起血管变异;④尿毒症患者桡 动脉用于透析。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集

收集患者一般资料(年龄、性别、基础疾病等)、 临床资料(左侧dTRA/TRA 穿刺成功率、介入治疗 疾病,治疗方案等)、手术相关并发症等。

1.3 手术方法

经左侧dTRA/TRA 入路行神经介入治疗:局 麻/全麻准备完毕,患者平卧,左侧手臂旋前放于腹 部,常规消毒铺单,充分暴露左侧手背桡部,穿刺点 位于鼻烟窝(拇长伸肌与拇短伸肌间),6F 泰尔茂 穿刺套件针(Terumo,日本)选择搏动最明显处与皮 肤表面呈30°~40°角穿刺,套件针尾回血通畅时退 出针芯,置入导丝,沿导丝置入6F鞘管。如左侧远 端桡动脉穿刺置管不成功,则改左侧近端桡动脉穿 刺置鞘。超选左侧椎动脉时,应用5FMPA 单弯导 管(Cordis,美国)、260cm 泥鳅导丝(Merit,美国)引 导中间导管(加奇生物,中国)进入左侧椎动脉,如左 侧椎 动 脉 起 始 部 病 变,则 使 用 ENVOY 导 引 管 (Cerenovus,美国)代替中间导管并用泥鳅导丝引导 至近病变部位。

经左侧dTRA/TRA 入路行脑血管造影:穿刺 准备步骤同 上,穿 刺 成 功 后 导 丝 引 导 Pigtail导 管 (Cordis,美国)至主动脉弓行造影,确定主动脉弓弓 型及分支动脉位置,调整 Pigtail导管开口朝向降主 动脉,引 导 260cm 泥 鳅 导 丝 置 入 降 主 动 脉,退 出 Pigtail导管交换Simmons2导管至降主动脉,退出 导丝旋转导管进入升主动脉弓成袢,之后通过旋转 导管头调整导管分别进入双侧颈总动脉完成造影, 将导管进入头臂干时,Roadmap下将导丝塑形J型 导入右侧锁骨下动脉远端,推动导管进入右侧锁骨 下动脉完成造影。

手术操作见图1~图6。介入操作结束后拔除 动脉鞘,使用 TR-Band绷带压迫包扎,每2h放气 2mL,如放气后出现穿刺点渗血,则向气囊内注回 2mL空气,根据穿刺点具体情况于6~8h后解除 绷带。术后观察上肢皮色皮温及感觉活动有无异 常,第2天复查上肢彩超。

1.4 统计学方法

采用SPSS22 软件进行数据分析。正态分布 的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料用例数(%)表示,比较采用χ 2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

图1 猪尾巴导管导引导丝 进入降主动脉(白箭头)

图2 长导丝塑形进入右侧 锁骨下动脉(白箭头)

图3 选择性行左侧颈 总动脉插管(白箭头为 simmon2导管到位)

图4 选择性行右侧颈 总动脉插管(白箭头为 simmon2导管到位)

图5 Roadmap下行导丝 引导中间导管

图6 中间导管(黑箭头)进入 V3段后行造影,进入左侧椎动 脉见左侧椎动脉 V4段夹层动 脉瘤(白箭头),血管通路稳定


2、结果


2.1 dTRA/TRA 脑血管造影及介入治疗情况

30例脑血管造影患者中,经左侧dTRA/TRA11例,经右侧19例。51例神经介入治疗患者中,经左侧 dTRA/TRA21 例,经 右 侧 30 例。经 左 侧 dTRA/ TRA介入治疗采用左侧椎动脉起始部支架8例,左 侧椎-基底动脉颅内动脉瘤栓塞8例,左侧椎动脉颅 内段支架5例;经右侧dTRA/TRA 介入治疗采用右 侧椎动脉起始部支架11例,右侧椎-基底动脉颅内动 脉瘤栓塞13例,右侧椎动脉颅内段支架6例。

2.2 右侧与左侧dTRA/TRA 行介入治疗比较

经右侧dTRA/TRA 30 例 患 者 中,dTRA 24 例,TRA4例,股动脉(TFA)2 例;经左侧 dTRA/ TRA21例患 者中,dTRA14例,TRA4例,TFA3 例;右侧与左侧患者差异无统计学意义(χ 2=1.1563, P=0.2822)。右侧与左侧患者 X 线透视时间分别 为(29.7±11.3)min、(25.2±10.6)min,差异无统 计学意义(t=-0.6296,P=0.5408)。穿刺点血肿 分别为3例、2例,差异无统计学意义(χ 2=0.0032, P=1.0000)。

2.3 右侧与左侧 dTRA/TRA 行脑血管造影情况比较   

经右侧dTRA/TRA19 例 患 者 中,dTRA15 例,TRA4 例;经 左 侧 dTRA/TRA11 例 患 者 中, dTRA7 例,TRA4 例,差 异 无 统 计 学 意 义 (χ 2 = 0.8351,P=0.4172)。X线透视时间分别为(6.7± 4.3)min、(8.1±5.6)min,差异无统计学意义(t= -1.0354,P=0.3249)。经右侧 dTRA/TRA 患 者右、左颈总动脉和锁骨下动脉均插管成功;经左侧 dTRA/TRA 患者右、左颈总动脉插管成功,右、左 锁骨下动脉插管成功分别为8例,11例。两组术后 均无患者出现皮下淤青、血肿、肢体疼痛等并发症。


3、讨论


本研究表明,采用经左侧 dTRA/TRA 入路行 脑血管造影及神经介入治疗是安全的,尤其是在左 侧椎-基底血管疾病的介入治疗过程中,具有血管通 路更便捷、稳定的特点,且导引导管及中间导管到达 目标血管更简洁,并减少导管在主动脉弓内成袢的 操作,避免了对主动脉弓的刺激而引起心律失常的 风险。穿刺点易于止血压迫,术后无需卧床。研究 表明,94%以上曾接受经股动脉造影的患者在后续 治疗中愿意接受经桡动脉入路[9]。

远端桡动脉位置深、搏动弱,部分患者血管走形 迂曲,穿刺难度较桡动脉大[10]。由于手术体位、手 术习惯的原因,相对于右侧远端桡动脉,左侧桡动 脉、远端桡动脉穿刺难度更大[11]。近端桡动脉搏动 较强,易于触摸,但操作过程中患者左手处于外展位,离术者较远,易引起术者不适及疲劳。远端桡动 脉触摸穿刺成功率约为74.7%,使用彩超下引导穿 刺能提高成功率,但穿刺成功后会因远端桡动脉迂 曲出现鞘管无法置入的情况[12-14]。本研究中32例 经左侧dTRA/TRA 的患者均先采用左侧远端桡动 脉穿刺,有8例在远端桡动脉穿刺不成功后改近端 桡动脉穿刺,其中又有2例因引起桡动脉严重痉挛 而改为穿刺股动脉,总体上左侧远端桡动脉穿刺成 功率为75%。

多数患者为右利手,术后仍有活动需求,运动的 刺激可能引起血管痉挛、局部疼痛等不适,经左侧远 端桡动脉及左侧桡动脉穿刺,提升了右利手患者的 术后舒 适 感[15]。 本 研 究 中 11 例 经 左 侧 dTRA/ TRA 行造影的患者,均表示术后右利手活动不受影 响,主观体验较前改善。

目前桡动脉入路常见的并发症有桡动脉闭塞, 发生率为1%~10%。虽然多为无症状性闭塞,但 桡动脉闭塞导致后续无法再次经桡动脉入路行介入 治疗[16-17]。研究表明,远端桡动脉穿刺并不能减少 远端桡动脉闭塞率,但能避免近侧桡动脉闭塞,保留 了近端桡动脉作为后续进一步介入治疗的血管入 路[18-21]。所有患者在穿刺成功后都鞘内注射硝酸 甘油100mg+肝素2500U 以预防桡动脉痉挛,术 后第1天复查上肢动脉彩超,均未见近端及远端桡 动脉闭塞发生。

右侧桡动脉入路经过肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉汇入头臂干,部分患者头臂干血管走形扭曲,导管 无法通过并在主动脉弓内稳定成袢,导致对左侧锁 骨下动脉超选困难。左侧桡动脉入路经过肱动脉、 腋动脉、锁骨下动脉直接汇入主动脉弓,导管进入主 动脉弓内的过程相对于右侧桡动脉入路顺利,但在 成袢方面,多数情况下需要使用simmon2导管进入 降主动脉成袢。本研究中先将导丝插入主动脉弓, 引导猪尾巴导管进入,行主动脉弓造影,利用猪尾巴 导管的弯曲弧度,将导丝带入降主动脉弓,之后退出 猪尾巴导管同轴交换simmon2导管,在导管进入降 主动脉弓时,推导管旋转使之进入升主动脉成袢,此 时调整导管角度来完成双侧颈总动脉、右侧锁骨下 动脉的选择性插管。由于本研究患者曾行前循环系 统血管内疾病治疗后需要复查脑血管造影,即便选 择性右侧锁骨下动脉插管失败,也不会影响手术目 的。选择性行右侧锁骨下动脉插管的成功率不高, 是目前影响左侧dTRA/TRA 入路成为脑血管造影 常规入路的重要因素。

神经介入治疗的关键在于血管通路的稳定性,经右侧桡动脉入路治疗左侧椎基底动脉系统血管内 疾病时,需使用simmon2导管在主动脉弓成袢再引 导导引导管或中间导管同轴进入左侧椎动脉,但常 由于弓型过于扭曲,左侧椎动脉开口在远端时或左 侧椎动脉起始部扭曲而导致导引导管、中间导管因 支撑力不够疝回主动脉弓内,而无法顺利到达左侧 椎动脉。经左侧远端桡动脉入路在治疗左侧椎-基 底动脉疾病时,能使用 MPA 单弯导管加中间导管 同轴即可行左侧椎动脉插管,且能在后续介入治疗 过程中维持较高稳定性。但如左侧椎动脉起始部开 口位置过低,靠近主动脉弓,仍存在无法顺利超选左 侧椎动脉的可能。

本研究的局限性为单中心研究,手术例数有限, 存在选择性偏倚的可能。有待纳入更多病例来探索 左侧dTRA/TRA 入路行脑血管造影及神经介入治 疗的有效性及可行性。

总之,左侧dTRA/TRA入路行脑血管造影及神 经介入治疗是安全可靠的。在左侧椎基底动脉疾病 的介入治疗中,其在建立血管通路时更加顺利且稳定 性更高;在脑血管造影中,对右侧锁骨下动脉的选择 性超选插管难度较高且存在失败可能,这是目前影响 其成为脑血管造影主要血管入路的重要因素。


参考文献: 

[4]何晓芬,郭旭范,范承哲,等.神经介入患者远端桡动脉入路诊 疗安全性和可行性[J].介入放射学杂志,2022,31:954-957.


基金资助:2023年福建省自然科学基金面上项目(2023JO11697);2024年厦门市医疗卫生指导性项目(3502Z20244ZD1113);2021年厦门市医疗卫生指导性项目(3502Z20214ZD1083); 2018年复旦中山厦门医院孵化课题(2018ZSXMWK09);


文章来源:吴剑,蔡然泽,李秋平,等.左侧远端桡动脉/桡动脉入路在神经介入诊疗中的临床应用[J].介入放射学杂志,2024,33(12):1288-1292.

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国际刊号:1008-794X

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