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神经外科危重患者留置胃管非计划拔管中应用品管圈的效果

2020-06-17 907 上传者：管理员

摘要：目的：探讨降低神经外科危重患者留置胃管非计划拔管中应用品管圈的效果。方法：通过开展品管圈活动,总结分析神经外科患者留置胃管发生非计划性拔管的主要原因,制定相应的对策并实施,并评估活动后的效果。结果：品管圈活动开展后,神经外科留置胃管的非计划性拔管率明显降低,由活动前的23.35‰降至10.73‰,目标达成率为108.89%,进步率为54.05%。圈员们在品管圈法的运用、解决问题的能力、团队协助精神、沟通协调能力等方面都有了较大提升。结论：品管圈活动的应用有效降低了神经外科患者留置胃管非计划性拔管率,既确保了患者的安全,又提高了护理服务质量和患者满意度。

关键词：
危重患者
品管圈
留置胃管
神经外科
非计划性拔管
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神经外科危重患者常伴随意识障碍、吞咽功能障碍等,无法自主经口进食,临床上常通过留置胃管进行营养支持治疗。但由于患者常伴有口干、咽痛等不适症状,且存在不同程度的意识障碍,导致经常发生自行拔管的现象。患者咳嗽、打喷嚏、翻身坐起也会导致胃管脱落,偶尔也有因医护操作不当导致的胃管意外脱落。非计划性拔管是指导管意外脱落或未经医护人员同意,患者将导管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。非计划性拔管率=(同期某导管UEX例次数/统计周期内该导管留置总日数)×1000‰[2],有报道称脑卒中患者留置胃管1311d,发生非计划性拔管19人次,UE率为14.49‰[3],但本科的胃管非计划性拔管率明显高于报道的水平,严重影响了治疗效果,重置胃管既不但加大了护理工作量,更造成患者痛苦,提升了住院费用。为了有效降低胃管非计划性拔管的发生,全科护理人员自发组织了品管圈活动。1962年日本的石川专馨博士创立了品管圈,是指由同一部门的人员自动、自发地进行品质管理活动所组成的小组,应用品管圈的各种统计手法作工具,以全员参与的方式对自己的工作场所的质量管理品项进行分析,解决存在的问题,以达到不断对自己工作现场进行维持与改善的活动[4]。品管圈活动能提高护理人员参与管理的意识和科学解决问题的能力,达到护理质量持续改进[5]。本科经过6个月的品质管理,在降低胃管非计划性拔管率方面取得了良好效果,现汇报如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾分析2018年1月—4月本科住院患者的病案资料及护理敏感指标数据得出,此间共有留置胃管患者52人,留置胃管总天数1242d,发生非计划性拔管29人次,UE率为23.35‰。

1.2方法

1.2.1成立品管圈

科室于2018年5月4日正式成立品管圈,由神经外科9名护理人员自愿报名参加,投票选举出圈长1名,护士长任辅导员负责技术指导,另有圈员7名。通过讨论确定圈名为“乐思圈”,明确每一名成员的分工和职责,确定本圈活动时间为8个月。

1.2.2确定活动主题

全体圈员运用头脑风暴法列出7个备选主题,并从问题重要性、迫切性、圈能力、达成的可能性4个方面进行打分,得分最高者作为本次活动的主题,最终将降低患者胃管非计划性拔管率作为本次活动的主题。

1.2.3拟定活动计划

此次活动为期8个月,绘制甘特图,每周活动一次,活动时间0.5h～1h,第1个月前两周进行主题选定,拟定活动计划;后两周现状把握,设定目标;第2、3个月分析原因,进行对策拟定;第4～6个月实施相应的对策;第7月进行效果确认,制定标准化作业书;第8个月检讨与改进,整理资料。

1.2.4现状把握及原因分析

根据现状把握流程图,对2018年1月—4月本科室留置胃管患者病历资料进行汇总分析,此间共留置胃管天数1242d,发生非计划性拔管29人次,UE率为23.35‰。具体原因见表1。

表1改善前留置胃管UE原因查检表

1.2.5根据现状把握情况设定目标值

由表1可以看出,患者意识障碍、胃管固定不当、约束方式不当、健康宣教不到位4项原因已达82.75%,根据二八法则,将此4项作为本次活动改善的重点。计算目标值,目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=23.35-(23.35×82.75%×60%)≈11.76‰。

1.2.6原因解析

全体圈员通过头脑风暴法讨论UE的所有原因,绘制鱼骨图,见图1。再利用评分法对每一个小要因按重要程度进行评价打分,统计出每个小要因的总得分,排序后按从高到低的顺序选定7项要因,分别为固定方法不当、缺乏有效约束、健康宣教不到位、护士防范意识不足、护士人力资源不足、陪护人员不重视、患者躁动不配合。从2018年6月1日—6月30日对上述7个要因再次查检进行真因验证,绘制柏拉图,见图2。根据二八法则最终确定四大真因:胃管固定方法不当、缺乏有效约束、健康宣教不到位、护士防范意识不足。

图1神经外科留置胃管非计划性拔管相关原因鱼骨图

图2胃管非计划性拔管真因查检柏拉图

1.2.7对策拟定与实施

在对策拟定阶段,全体圈员根据神经外科患者意识障碍、不配合等疾病特点,集思广益,运用头脑风暴法思考对策,并从可行性、经济性、圈能力进行对策评价,以5分、3分、1分进行打分,总分为135分,根据80/20法则,分数在108分上为可实施对策,共选出10条实施对策,最终归纳为4大对策方案。

1.2.7.1集中培训,统一胃管固定方式

制定胃管维护流程,由圈员组织,采取小讲课、床边教学、现场演示等方法对全科护理人员进行培训,重点加强低年资护理人员培训,统一胃管固定方式,进行同质化管理。选用3M压敏胶带,将胶带剪成长7cm、宽2cm“T”字型鼻贴,再将T字形下端由中间纵向剪开备用,75%酒精清洁鼻部皮肤待干,将“T”字型胶带未分离段黏贴在鼻部皮肤上,分离段分别左右交叉环绕在胃管上;在胃管外露部分距鼻腔8～10cm处再用一条长6cm、宽3cm胶带,高举平台法固定于面颊处。为方便护士交接查看胃管深度,在胃管置距离鼻腔3cm处用记号笔做标记[6],每班检查胃管的刻度及固定是否妥当,每周更换鼻贴2～3次,如有松动或污染随时更换,确保有效固定。胃管尾部贴导管标签,注明置管时间、长度及操作人员工号,床尾悬挂防导管滑脱标识牌,以提醒护士、患者及家属的重视。加强对护士管路知识的培训,提高对管路重要性的认识。

1.2.7.2更换约束工具,有效约束

对意识不清、躁动患者可适当约束。更换成网球拍式约束手套,该约束工具较普通约束带有更多优点。手掌部位整体包裹,手指不外露,避免患者自拔胃管,内部空间较大,手指可自由活动,手腕部位有棉垫,约束时不会造成循环不畅。对于躁动不明显的患者,可适当放松约束带的长度,给患者一定的活动空间;躁动明显患者除合理约束外,可遵医嘱使用镇静剂。约束时应履行告知义务并签署同意书。有文献报道[7],分时段约束不但能有效降低非计划性拔管的发生率,还能避免局部受损,减轻患者身体上的不适和经济上的负担,真正体现护理服务的人性化。

1.2.7.3加强对患者及家属的健康宣教,促进配合减少拔管

制定神将外科留置胃管告知书,置管前发放告知书,详细讲解留置胃管的临床意义及非计划性拔除的危害性,使患者及家属充分认识到胃管的重要性。科室内定期组织患者及家属参加健康教育座谈会,采用PPT、健康宣传栏等图文并茂的形式跟大家解读,便于患者及家属了解和掌握相关知识,取得配合。

1.2.7.4提高护理人员防范意识

培训管道护理知识,正确评估各类管道;严格交接班,床旁交接查看留置胃管置入刻度,胃管通畅情况,固定情况等。护士长不定期督查防胃管滑脱措施落实情况,纳入绩效管理。将UE的发生纳入护理不良事件管理,及时上报和讨论,提出整改意见,提醒全科护士的重视。改变排班模式,将责护班时间段由上下午改为A班(即8∶00～15∶00)和P班(15∶00～22∶00),既增加了中午和夜班时间段人力,也保证了护理的连续性。对于吞咽功能良好的患者,应及时评估能否及早拔管经口进食,减少因带管时间过长造成的不适。

2、结果

2.1品管圈活动前后胃管非计划性拔管率比较,见表2。

收集2018年8—10月本科留置胃管UE的资料期间有35人留置胃管,留置总天数为839天,发生非计划性拔管9人次,发生率为10.73‰,与活动前的23.35‰相比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2品管圈活动前后胃管非计划性拔管率比较

2.2品管圈活动后目标值及目标达成情况

目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=23.35-(23.35×82.75%×60%)≈11.76‰。开展品管圈活动后,胃管的UE发生率为10.73‰,目标已达成,其中目标达成率为108.89%,进步率为54.05%。

3、讨论

3.1非计划性拔管是护理风险管理中的一项重点问题,它直接关系到患者的安全,有研究表明,通过实施护理专案改善活动可大大降低鼻胃肠管的非计划拔管率,保障了患者安全[8]。神经外科危重患者多,多伴有意识障碍或有人工气道,无法自主进食和吞咽,留置胃管是最常见的营养支持方式。非计划拔管不仅增加了患者痛苦,延误患者营养供给,而且增加了患者经济负担,也降低了患者和家属对护理工作的满意度。此次品管圈活动的实施,规范了本科留置胃管的操作流程,降低了非计划性拔管率,减轻了患者痛苦和额外增加的经济负担。

3.2除此之外本研究还取得了无形成果,品管圈活动提高了圈员们对品管圈的认识和使用能力,使得圈员们在解决问题能力、责任心、沟通能力、团队精神等方面也有了很大提升。通过参与品管圈的整个过程,圈员们不断发挥自己的潜能,提升了大家的归属感、成就感和自信心。

3.3开展品管圈活动,本科非计划性拔管明显降低,增加了患者对护理工作的信任和肯定,提高了护理工作满意度,使护患关系更加和谐融洽,值得临床推广使用。

参考文献：

[1]陈爱萍,蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(10):934-935.

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[3]闫瑞红,何晓敏.应用品管圈活动降低脑卒中患者留置胃管非计划性拔管率[J].现代护理,2015,13(20):86-88.

[4]钟朝嵩.品管圈实物[M].厦门:厦门大学出版社,2007:9.

[5]刘红玲,孙萍萍,于燕杰,等.护理品管圈运行常见问题与防范对策[J].中国卫生质量管理,2014,21(05):63-65.

[6]孙林霞,王玉芳.品管圈活动降低神经内科留置胃管非计划性拔管率的效果观察[J].中华现代护理杂志,2016,22(28):4102-4106.

[7]马丽.分时段人性化保护性约束对预防CCU留置胃管患者非计划性拔管的效果[J].国际护理学杂志,2014,33(09):2411-2412.

[8]孙秀梅.护理专案改善活动对降低经鼻胃肠管非计划拔管发生率的应用效果[J].当代护士(上旬刊),2018,25(22):181-183.

孙美玲,杜小凤.品管圈在降低神经外科危重患者留置胃管非计划拔管中的应用[J].当代护士(中旬刊),2020,27(05):38-41.