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结肠癌术后吻合口瘘合并腹腔感染危险因素分析

2024-09-14 17 上传者：管理员

摘要：目的探讨结肠癌术后吻合口瘘合并腹腔感染危险因素。方法选取2019年3月至2022年1月91例结肠癌根治术后发生吻合口瘘患者，根据术后是否并发腹腔感染分为2组，其中观察组患者40例为结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染患者，对照组患者51例为结肠癌术后吻合口瘘未并发腹腔感染患者。分析观察组患者病原菌分布特征，2组术后第3日降钙素原及C反应蛋白水平，采用二分类Logistic回归分析探讨结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染的危险因素。结果结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染患者中，共检测到50株病原菌，其中革兰阴性菌33株，包括大肠杆菌12株(24.0%)、克雷伯杆菌9株(18.0%)、铜绿假单胞菌7株(14.0%)、鲍曼不动杆菌3株(6.0%)和阴沟肠杆菌2株(4.0%);革兰阳性菌12株，包括表皮葡萄球菌7株(14.0%),金黄色葡萄球菌3株(6.0%),肺炎链球菌1株(2.0%),粪肠球菌1株(2.0%);真菌5株。观察组术后3 d降钙素原及C反应蛋白水平均显著高于对照组(P<0.05)。二分类Logistic回归分析显示，合并糖尿病、C反应蛋白及降钙素原是结肠癌患者术后吻合口瘘并发腹腔感染的危险因素，而白蛋白则是其保护因素(P<0.05)。结论结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染以革兰阴性菌感染为主，合并糖尿病、C反应蛋白及降钙素原是结肠癌患者术后吻合口瘘并发腹腔感染的危险因素，而白蛋白则为其保护因素。

关键词：
C反应蛋白
吻合口瘘
病原菌
结肠肿瘤
腹腔感染
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结肠癌是一种较为常见的恶性肿瘤，且随着人们生活及饮食习惯的改变，结肠癌的发病率逐渐升高[1]。手术切除是治疗结肠癌的主要方法，腹腔镜手术因术后康复快、手术时间短而被广泛接受。结肠癌腹腔镜手术后常见并发症是吻合口瘘，据统计其发生率为3%～9%,围术期病死率为6%～22%[2]。结肠癌术后吻合口瘘可能是由于手术时吻合口缝合过紧或血流受限等因素引起的；此外，术后营养不良也会削弱患者免疫功能[3-5]。因此，在手术过程中需要特别注意这些潜在的风险因素，以避免相关并发症的发生[6]。近年来，腹腔感染病原菌对常规抗生素的耐药性逐渐增大，使得传统抗生素治疗效果降低，需要更广谱或联合使用抗生素，极大增加了术后抗感染药物应用难度[7-9]。因此，及早诊断结肠癌手术后是否发生吻合口瘘并发腹腔感染是非常重要的。然而，目前对于早期吻合口瘘并发腹腔感染的诊断仍然存在困难。同时，相关并发症的风险因素也尚未明确。故本研究分析结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染的危险因素。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2022年1月西安市长安医院收治的91例结肠癌根治术后发生吻合口瘘患者，根据术后是否伴有腹腔感染分为2组，将结肠癌术后吻合口瘘并发腹腔感染患者40例作为观察组，将结肠癌术后吻合口瘘不伴腹腔感染患者51例作为对照组。观察组40例中男11例(27.5%),女29例(72.5%);年龄(56.8±5.5)岁；肿瘤位置：回盲部6例(15.0%),升结肠20例(50.0%),升结肠肝曲11例(27.5%),横结肠肝曲3例(7.5%);临床分期：Ⅰ期12例(30.0%),Ⅱ期15例(37.5%),Ⅲ期13例(32.5%);美国麻醉医师协会分级：Ⅰ期25例(62.5%),Ⅱ期13例(32.5%),Ⅲ期2例(5.0%)。对照组51例中男36例(70.6%),女15例(29.4%);年龄(57.3±5.0)岁；肿瘤位置：回盲部8例(15.7%),升结肠例(45.1%),升结肠肝曲15例(29.4%),横结肠肝曲5例(9.8%);临床分期：Ⅰ期16例(31.4%),Ⅱ期20例(39.2%),Ⅲ期15例(29.4%);美国麻醉医师协会分级：Ⅰ期30例(58.8%),Ⅱ期18例(35.3%),Ⅲ期3例(5.9%)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获西安市长安医院医学伦理委员会批准(cayy2024-2),患者均签署知情同意书。

1.2 选例标准

1)所有患者均经病理检查确诊为结肠癌。手术后根据相关标准[10]诊断为吻合口瘘。腹腔感染符合相关诊断标准[11];2)所有患者均具备手术指征；3)所有患者均无腹部手术史；4)所有患者均排除合并其他恶性肿瘤；5)所有患者均排除合并其他脏器感染性疾病或免疫性疾病。

1.3 检查方法

1)病原菌分离鉴定及药物敏感试验：在进行腹腔感染引流液细菌培养时，无菌采集所有患者样本并在沙氏培养基上接种。使用全自动微生物分析仪进行病原菌分离和鉴定。如果同一位患者送检样本中检出了相同种类的细菌，分析数据时删除这些重复株。2)C反应蛋白、降钙素原检测：所有患者在术后第3天清晨，空腹状态下采集肘静脉血4 mL,经3 000 r/min离心10 min后，将血清在-20 ℃条件下冷冻保存用于后续检测。使用酶联免疫荧光分析法测定患者C反应蛋白、降钙素原水平，所有操作均严格按照仪器和试剂盒说明书执行，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。3)血红蛋白及白蛋白检测：所有患者术后第3天血红蛋白及白蛋白水平均由我院检验科检测所得，其中血红蛋白采用SYSMEX X-N1000血液分析仪(希森美康公司)检测，白蛋白采用酶联免疫吸附试验检测，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.4 观察指标

1)观察组病原菌分布特征；2)2组术后第3日降钙素原及C反应蛋白水平；3)分析影响结肠癌患者术后吻合口瘘并发腹腔感染的危险因素。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差

表示，比较用t检验；计数资料以率(%)表示，比较用χ2检验。采用二分类Logistic回归分析影响结肠癌患者术后吻合口瘘并发腹腔感染的危险因素。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1 结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染患者病原菌分布特征分析

结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染患者中，共检测到50株病原菌，其中革兰阴性菌33株，包括大肠杆菌12株(24.0%)、克雷伯杆菌9株(18.0%)、铜绿假单胞菌7株(14.0%)、鲍曼不动杆菌3株(6.0%)和阴沟肠杆菌2株(4.0%);革兰阳性菌12株，包括表皮葡萄球菌7株(14.0%),金黄色葡萄球菌3株(6.0%),肺炎链球菌1株(2.0%),粪肠球菌1株(2.0%);真菌5株。

2.2 术后3 d降钙素原及C反应蛋白比较

观察组术后3 d降钙素原及C反应蛋白水平均显著高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 2组结肠癌根治术后吻合口瘘患者术后3 d降钙素原及C反应蛋白水平比较

2.3 观察组患者围术期指标比较

观察组手术时间、术中出血量、抗生素应用时间及合并糖尿病占比均显著长于或大于对照组，而白蛋白、血红蛋白水平均显著低于对照组(P<0.05),见表2。

2.4 术后吻合口瘘并发腹腔感染的二分类Logistic回归分析

以合并糖尿病、C反应蛋白、降钙素原、白蛋白水平为自变量，以术后是否出现吻合口瘘并发腹腔感染为因变量，将部分未连续数值的自变量按2组总均值进行分层，转化为二分类变量。二分类Logistic回归分析显示，合并糖尿病、C反应蛋白及降钙素原是结肠癌患者术后吻合口瘘并发腹腔感染的危险因素，而白蛋白则是其保护因素(P<0.05)。见表3。

3、讨论

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，随着人们饮食和生活习惯的变化，结肠癌的发病率逐渐上升，严重威胁患者的生命安全[12]。目前针对此病，临床主要以手术治疗为主，其中腹腔镜下结肠癌根治术已成为治疗此病的经典术式，尽管术后吻合口瘘偶尔发生，但却给患者带来了严重的后果。术后吻合口瘘通常在手术后第7天出现，典型症状包括腹胀、腹痛、发热、压痛和反跳痛等。

目前，临床诊断术后吻合口瘘主要依赖于血常规、体温、引流情况、体征、影像学检查及腹腔穿刺抽吸等手段[13-15]。然而，对于术后早期吻合口瘘的预判和诊断仍然缺乏特异性方法。此外，当腹腔感染发生时，机体免疫系统会释放大量的炎性介质，如果感染过于严重或持续时间过长，机体炎症反应可能变得失控，导致全身炎症反应综合征，从而降低患者术后存活率[16]。而临床尚未发现治疗结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染的特效药，因此早期诊断术后吻合口瘘并发腹腔感染非常重要[17]。相关研究发现，在结肠癌术后如果出现吻合口瘘并发腹腔感染，患者C反应蛋白会迅速升高，并与感染的严重程度呈正相关[18]。王凌和马晓维[19]研究亦证实，在结肠癌术后如果出现细菌感染，尤其是吻合口瘘并发腹腔感染时，患者降钙素原水平会显著升高。因此，在结肠癌术后如果患者出现吻合口瘘并发腹腔感染症状时，医生可以通过监测C反应蛋白和降钙素原水平来评估感染的严重程度和治疗效果，如果二者水平均显著升高，则提示可能存在严重的细菌感染，需要立即采取治疗措施。

注：观察组为结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染患者组，对照组为结肠癌根治术后吻合口瘘未并发腹腔感染患者组；与对照组比较，①P<0.05。

表2 2组结肠癌根治术后吻合口瘘患者术后3 d围术期指标分析

表3 结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染的二分类Logistic回归分析

本研究结果显示，观察组共分离出50株病原菌，这些菌株中包括大肠杆菌12株(24.0%)、克雷伯杆菌9株(18.0%)、铜绿假单胞菌7株(14.0%)和表皮葡萄球菌7株(14.0%),此结果提示，临床医生可根据结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染患者病原菌分布情况，进行药物敏感试验并选择合适的抗生素治疗，从而提高临床治疗有效率[20-21]。C反应蛋白是急性反应蛋白，在急性期、急性炎症或创伤时会升高，即使在发病一段时间后仍可检测到，因此可作为诊断细菌感染的依据之一。而降钙素原则是一种炎性细胞因子，其与细菌感染的严重程度呈正相关，因此可作为严重细菌感染和脓毒症的早期诊断标志物。此外，通过术后动态监测降钙素原水平可以评估治疗效果，有助于临床医生制订及调整治疗方案。本研究发现，观察组术后3 d降钙素原及C反应蛋白水平均高于对照组，表明结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染患者的炎性指标会明显升高[22-24]。

另外本研究结果还显示，观察组手术时间、术中出血量、抗生素应用时间及合并糖尿病占比均显著长于或大于对照组，而白蛋白、血红蛋白水平均显著低于对照组；且二分类Logistic回归分析显示，合并糖尿病、C反应蛋白及降钙素原是结肠癌根治术患者术后吻合口瘘并发腹腔感染的危险因素，而白蛋白则是其保护因素，分析原因为：1)由于糖尿病患者胰岛素分泌功能异常或细胞对胰岛素的反应性降低，导致血糖水平长期升高，这种高血糖环境为病原微生物提供了理想的生长繁殖场所，增加了感染的概率；同时，糖尿病患者的免疫功能常受损，使得他们对感染的抵抗能力大幅下降，从而更容易受到病原微生物的侵袭[25-26]。2)C反应蛋白在机体受到感染或组织损伤时会迅速升高，而降钙素原是一种更为特异的指标，其升高常提示细菌感染的存在。3)白蛋白是机体最丰富的蛋白质，对维持正常的免疫功能至关重要，然而糖尿病患者常伴随营养不良或消化功能减退，导致白蛋白水平下降。低白蛋白状态会直接影响患者免疫功能，使其易受到病原微生物的侵袭。

综上，结肠癌根治术后吻合口瘘并发腹腔感染以革兰阴性菌感染为主，合并糖尿病、C反应蛋白及降钙素原是结肠癌患者术后吻合口瘘并发腹腔感染的危险因素，而白蛋白则为其保护因素。

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