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头颈部肿瘤放疗病人营养支持与护理的研究进展

2020-11-12 528 上传者：管理员

摘要：分析头颈部肿瘤病人发生营养不良的因素,介绍营养不良对头颈部肿瘤放疗病人的影响及头颈部肿瘤放疗病人营养状况评估、营养需要、营养支持途径及营养支持的护理。指出应提高护士的营养知识水平,强化护士的营养护理,以提高营养护理质量;给头颈部肿瘤病人提供个体化的营养干预与护理是今后研究的方向。

关键词：
头颈部肿瘤
放疗
营养不良
营养支持
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头颈部肿瘤是我国的常见肿瘤之一,有研究显示约40%的肿瘤病人实际上并非死于肿瘤本身,而是死于营养不良或由营养不良导致的相关并发症[1,2]。中国抗癌协会《肿瘤营养支持治疗的专家共识》中,明确提出肿瘤病人营养支持的第一步就是营养风险筛查与营养状态评估[3]。因此,对癌症病人尽早进行营养风险筛查,并实施营养干预措施尤为重要。及时、合理、准确地筛查存在营养不良风险的病人,并给予预防性的营养支持和治疗,防止营养状态进一步恶化,增加病人完成治疗的可能性,以提高病人生活质量和生存期。鉴于头颈部放疗病人营养支持与护理的重要性,现对此方面的研究进展综述如下。

1、头颈部肿瘤病人发生营养不良的因素

头颈部肿瘤病人表现为局部进展性疾病,半数以上因原发肿瘤[4]引起的吞咽困难或吞咽障碍而造成营养不良,治疗通常为放疗,可能会进一步加剧由于急性黏膜炎和味觉丧失造成的营养损害[5]。由于慢性口干、吞咽困难和纤维化[6],治疗后可能继续出现营养不良。营养不良会影响病人对放疗耐受性和敏感性,延长住院时间并影响治疗疗效,致使总的生存期降低[7,8,9,10]。尽早识别存在营养风险的头颈部肿瘤病人,能为放疗期间给予营养干预提供依据。头颈部肿瘤病人营养不良的因素主要有3个方面。

1.1肿瘤因素

恶性肿瘤细胞的特性是具有无限增殖的能力,与人体正常细胞争夺营养物质,消耗大量的能量,人体内基础代谢率增高,蛋白质的分解增加;肿瘤的代谢产物进入血液中易引起病人产生厌食、味觉异常、发热、代谢异常等,造成营养物质摄入减少,消耗增多,导致能量利用效率下降,另外头颈部肿瘤由于解剖原因,常导致进食时吞咽困难、吞咽疼痛而引起营养物质摄入减少,故绝大多数头颈部肿瘤病人都存在营养不良的问题。

1.2治疗相关因素

抗肿瘤治疗也会对机体的营养状况造成诸多不良影响;放疗是局部晚期头颈部鳞癌的标准治疗模式,但在治疗的同时,也会对正常的组织细胞有一定的杀伤作用,特别是对增殖较快的组织细胞,如口咽、鼻咽等黏膜上皮细胞,引起黏膜溃疡,吞咽疼痛,食欲减退,营养物质摄入减少。

1.3心理因素

肿瘤疾病本身和放疗引起的抑郁、焦虑、恐惧等不良心理因素和情绪也会促进营养不良的发生[10]。

2、营养不良对头颈部肿瘤放疗病人的影响

2.1对治疗效果的影响

营养不良是肿瘤病人病情加重和死亡的重要原因[11]。营养不良使机体免疫功能下降,损害机体组织器官的生理功能,使机体对疾病的抵抗能力减弱,从而引发病人并发症发生率、感染发生率和病死率提高,延长住院时间,影响病人预后[12]。病人会因营养不良无法完成放疗计划,从而导致病人中断或放弃治疗。

2.2对生活质量的影响

营养不良的病人更加容易发生放疗的不良反应,严重的易导致病人生活质量下降。金三丽等[13]研究发现,营养不良对头颈部肿瘤病人放疗期间的生活质量有极大负面影响。肿瘤病人的营养状况与生活质量、并发症发生率、住院时间长短等息息相关[14]。适当的营养评估与支持治疗可降低住院病人营养不良发病率及治疗费用,改善病人的生活质量与临床结局,降低医疗成本[15,16]。

3、头颈部肿瘤放疗病人营养支持

3.1头颈部肿瘤放疗病人营养状况评估

头颈部放疗病人营养不良发生率较高,营养筛查及评估是营养诊断及下一步治疗的前提,常规开展营养风险筛查有利于早期发现存在营养问题的病人,尽早进行营养干预,从而减少营养不良的发生,提高治疗疗效[17]。国内外指南和专家共识均推荐对肿瘤病人常规开展营养筛查及评估[1,17,18,19]。目前应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为营养风险筛查2002(NRS2002)和病人整体营养主观评估量表(PG-SGA)。

对营养不良风险筛查工具的选择,美国肠外肠内营养学会大力推荐PG-SGA,因其曾作为医院中营养评估的“金标准”,在临床中广泛应用[20,21],2014年来自芬兰赫尔辛基大学Orell-kotikangas等[9]收集了65例头颈部鳞癌病人在治疗前应用NRS-2002与PG-SGA进行营养状态评估,其结果发现NRS-2002评估有28%的病人在治疗前存在营养不良,而PG-SGA为34%,对营养不良的检出率更高;但PG-SGA评估需专科护士实施,工作量比较大,所需时间较长,在国内难以运用到临床上。根据我国国内的现状,临床上所需的营养筛选的工具应当简单、快速,适应医护人员繁忙工作的需要,入院或门诊短时间内可以完成的;且必须有较高的灵敏度,以筛查有营养问题的病人,不增加病人的额外负担,并对病人预后判断有指导意义。NRS-2002评分是在128项临床研究的基础上提出的,主要关注病人的营养状态及疾病的严重程度,从而评估营养干预对临床疗效的影响[22]。NRS-2002评分中病人存在营养风险的阳性检出率较其他方法高,特异性也较PG-SGA评估更高[23],可作为一项可靠营养评估工具。

3.2头颈部肿瘤病人放疗期间的营养需要

准确预测病人的能量需求是临床上开展营养支持治疗工作的前提,临床上可根据Harris-Bebdeict和Mifflin-StJeor公式计算出病人静息能量消耗,但是目前尚无头颈部放疗病人每日能量需求的准确数据[24]。近年来,同时具有肿瘤营养支持及肿瘤治疗作用的特殊营养素治疗成为研究的热点,添加了包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸等的营养治疗可明显降低放疗期间出现的相关毒副反应,提高病人的生活质量等[25,26,27]。

3.3头颈部肿瘤病人放疗期间营养支持途径的选择

临床上给予营养支持主要通过肠内营养和肠外营养两种方式实现,选择原则为“当肠道有功能,应首选肠内营养”,只有当存在肠道功能障碍或需肠道休息时才考虑选用肠外营养支持[28]。肠内营养主要途径有鼻饲管、胃造瘘、空肠造瘘等。输注方式:间歇性重力输注和连续性经泵输注有多种输注模式,滴速控制更加准确。肠外营养主要通过外周或中心静脉输入营养物质[29]。有调查显示,头颈部肿瘤放疗病人的营养支持仍存在一定的不合理性,在可以使用肠内营养支持的情况下仍采用肠外营养支持,所以应加强临床医生对肿瘤病人营养支持的认知和重视[30]。

4、头颈部放疗病人营养支持的护理

4.1护士在头颈部肿瘤病人营养支持中的作用

由于护士是与病人接触最为紧密的健康提供者,所以是为病人提供良好营养支持的最佳人选[31]。国外有学者认为,护士需为病人入院后完成营养筛查,并要有个体化的营养护理计划,最好每个病房应当有营养护理专职护士[32]。护士在对病人营养支持过程中具有积极的态度,但是由于营养相关支持的缺乏而得不到满意的效果[33]。所以为病人提供合理、全面而有效的营养支持服务更需要一支运行良好的营养支持团队,包括医生、护士、营养师和药师等。

4.2护理干预在改善头颈部肿瘤放疗病人的营养状况中的作用

目前,国内护士对头颈部肿瘤放疗病人的营养支持主要集中在营养筛查的阶段,随着对营养支持的不断重视,越来越多的护士开始研究如何通过护理干预改善病人的营养状况。曾小芬等[34]在常规营养干预的基础上进行全程营养评估和个体化指导,来改善头颈部肿瘤放疗病人的营养状况取得良好的效果,提高病人放疗的耐受力。李群[35]通过对头颈部肿瘤放疗病人早期进行营养干预,降低放疗不良反应,减少消化道并发症的发生率。曾巧苗等[36]通过在科室成立多学科营养管理小组,建立多学科营养管理方案,可有效改善头颈部肿瘤病人的营养状况,为放疗顺利进行奠定了基础。

5、展望

目前临床上医护人员不够重视头颈部恶性肿瘤病人的营养支持治疗,导致病人治疗效果不佳的现象较严重。为头颈部肿瘤放疗病人提供合理的营养支持方案,不仅有利于达到放疗的预期目标,也能提高病人的生活质量。护士的工作是贯穿在整个营养支持过程中,而病人个体差异性比较大,对护士营养相关的专业能力要求较高,所以提高护士的营养知识水平,强化护士的营养护理,从而提高营养护理质量是目前需要解决的主要问题,而如何给头颈部肿瘤病人提供个体化的营养干预与护理成为护士今后研究的方向。

参考文献：

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[8]周彩琴,李立明,张超,等.恶性肿瘤病人住院期间动态营养评估与干预[J].护理研究,2019,33(13):2298-2302.

[10]潘冬梅.头颈部恶性肿瘤患者同期放化疗期间的营养支持进展[J].护理实践与研究,2016,13(6):25-27.

[11]胡雁.实用肿瘤护理[M].上海:上海科学技术出版社,2007:1.

[34]曾小芬,卢佳美,陈梅,等.系统营养护理干预对头颈肿瘤放化疗病人营养状况的影响[J].循证护理,2019,5(1):55-58.

[35]李群.早期营养干预对头颈部肿瘤放疗后患者生活质量的影响[J].中国药物与临床,2019,19(3):416-418.

[36]曾巧苗,陈文凤,张京慧,等.头颈部肿瘤放疗患者的多学科营养管理实践[J].护理学杂志,2019,34(11):97-101.

曹云.头颈部肿瘤放疗病人营养支持与护理的研究进展[J].全科护理,2020,18(31):4288-4290.