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陈建章教授运用半四左方治疗脾胃病的经验

2024-07-13 47 上传者：管理员

摘要：由于饮食结构改变、饮食不规律、生活节奏快、压力大，导致脾胃疾病发病率升高，给家庭和社会带来了巨大经济和医疗负担，严重影响患者生活质量[1]。据2013年数据显示，消化系统疾病在所有疾病中占比10.12%～11.28%。中医认为脾胃居人体中央，主气机升降。气机条畅，五脏安，若脾胃功能障碍，则升降失司、燥湿不济、寒热错杂等，表现为嗳气脘痞、纳呆呕吐、腹痛腹泻等症状[2]。

关键词：
半四左方
用药经验
脾胃病
陈建章
饮食不规律
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由于饮食结构改变、饮食不规律、生活节奏快、压力大，导致脾胃疾病发病率升高，给家庭和社会带来了巨大经济和医疗负担，严重影响患者生活质量[1]。据2013年数据显示，消化系统疾病在所有疾病中占比10.12%～11.28%。中医认为脾胃居人体中央，主气机升降。气机条畅，五脏安，若脾胃功能障碍，则升降失司、燥湿不济、寒热错杂等，表现为嗳气脘痞、纳呆呕吐、腹痛腹泻等症状[2]。脾胃疾病多虚实夹杂、寒热共存，陈建章教授采用半四左方调和肝脾，协调气机，燥湿相济，维持机体保持动态平衡，常获益良多。陈教授在临床中以小方组成大方的思路，将半夏泻心汤、四君子汤或四逆散、左金丸方剂组合为半四左方运用，灵活化裁，效果较好。现将陈建章教授运用半四左方治疗脾胃病经验报道如下，以供临床参考。

1、半四左方组方阐析

陈教授临证擅于整合数个小方治疗脾胃疾病，往往收获奇效[3]。半四左方1号、2号为其代表方，半四左方1号由《太平惠民和剂局方》名方四君子汤、《伤寒论》名方半夏泻心汤及《丹溪心法》名方左金丸组成[4]。半四左方1号以四君子汤为主方，具有健脾补气、养血和胃功效，中医认为脾胃气虚是中焦气机枢纽失衡、水谷运化失司的主要原因，四君子汤是益气健脾的基础方，后世诸多治疗脾胃气虚的方剂皆衍生于此方[5]。半夏泻心汤为其辅方，具有辛开苦降，平调脾胃寒热功效，是胃肠寒热错杂证的代表方。左金丸加味，有泻火、疏肝、和胃、止痛功效，常用于脘胁痞痛、嘈杂吞酸等症。诸方合用同时兼顾寒热、虚实、气血，使肝气疏，脾气运，胃气和，痞满消。

半四左方2号以《伤寒论》名方四逆散代替1号方中的四君子汤，四逆散为主方，具有解郁透邪、调畅肝脾功效。气机紊乱是脾胃疾病关键病机，贯穿疾病始终，四逆散是肝脾气机逆乱的基础方[6]。四逆散和半夏泻心汤均是代表方剂，合用可调节脾胃气机，平调寒热，补泄兼施，广泛用于脾胃病的治疗[7]。由此可见，半四左方1号方更侧重于健脾补中，2号方更侧重于理气解郁。

临证陈教授运用半四左方治疗功能性消化不良，临床总有效率与西药西沙必利片无明显差异，但对于改善症状，改善血浆胃动素(MTL)和P物质(SP)方面更有优势，且无不良反应[8,9];半四左方可有效促进慢性胃溃疡愈合，有较好的抗复发作用；作用机制与其抑制炎性反应、降低c-fos水平，激活ERK1/2信号通路有关[10,11]。

2、陈建章教授运用半四左方的学术思想

2.1脾胃虚弱是脾胃功能失调的基础

《黄帝内经》中有云：“脾胃者，仓廪之官，五味入之，化而为精，输布九窍，以养五脏”。可见，脾胃是人体的“仓廪之官”,主要负责消化吸收食物，将其转化为营养物质供给全身各器官。脾胃失调，食物无法消化吸收，导致脾胃虚弱。

脾胃虚弱主要表现为脾胃气虚、阳虚、阴虚等。其中，脾胃气虚是最常见的一种类型。《伤寒论》中有云：“夫脾者，土也，受谷气而行其化，故曰中土。中土者，五脏六腑之海也。其气虚则水谷不化，而生病矣”。脾主运化，胃主受纳，脾胃气虚则运化失常，受纳不良，导致消化不良、食欲不振等症状。脾胃气虚无法运化水湿，导致湿浊内生，继而影响脾胃功能。《伤寒论》中有很多关于脾胃虚弱的治疗方法，如“治脾胃者，必先扶正气”“脾虚则水谷不化，水谷不化则病生”。

陈教授在前人基础上，结合临床实践，认为脾胃疾病的基本病机是脾胃虚弱。脾胃疾病的发展常存在因实致虚、因虚致实、虚实夹杂。素体脾胃虚弱，先天禀赋不足或后天失于调养，年老体衰或久病之后失于调养，劳倦过度或大病元气未复，忧思日久耗伤脾气，饮食不节饥饱失常或有所偏嗜，均可损伤脾胃；运化失职，导致气血生化乏源，形成脾胃虚弱证。临证见胃脘隐痛、脘腹胀满、时胀时减、嗳气、喜温喜按、纳差、乏力、大便溏薄、脉弱，治以健脾和胃、益气养血为主，常选用半四左方1号加减化裁。

2.2“土虚木郁”是脾胃病变的关键病机

脾胃虚弱谓之土虚，是脾胃功能损伤的基础。《伤寒论》中有云：“夫脾者，土也，土者，根基也。其气衰，则根基不固”。土虚不能滋养肝木，则肝疏泄太过，横逆犯土，即肝郁乘土。《黄帝内经》曰：“土者，脾也，木者，肝也。脾胃虚弱，肝气郁结，即为土虚木郁”。土虚木郁是脾胃病变的关键病机，表现为脾胃功能虚弱和肝气郁结。

“夫治未病，见肝之病，知肝传脾”,陈教授临证常见脾胃疾病患者大多有情志不畅病史，肝气不疏，影响脾胃运化，导致肝胃不和、肝郁气滞、肝火犯胃。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。临证平素心情抑郁，敏感焦虑，善悲易哭，心烦易怒，胸胁胀满疼痛，脘腹游走性气窜感，肝气犯胃表现为太息频繁、嗳气、乳房胀痛、咽部异物感、脉弦等。常选用半四左方2号加味。

邓菊等[12]认为半夏泻心汤是抑制木扶土的代表方，用于治疗土虚木乘之证，通过补脾土御木，体现“治中焦如衡”。薛伯寿认为土虚木乘，中焦气运异常，清浊不分，导致脾胃内伤，治疗予四逆散疏肝和胃、通调气机[13]。戴永生认为左金丸泄木和土、清肝热而降逆，用于治疗肝木乘土之脾胃病[14]。陈教授依据脾胃病变多“土虚木郁”的病理机制，提出“土木和合”的治疗理念，创新性组合半夏泻心汤、四逆散、左金丸3个小方，并命名为半四左方2号方，巧妙地将3个经方的优点融合在一起，相互补充不足，充分发挥3方在治疗脾胃疾病方面的协同作用，提高临证疗效[3]。

脾胃疾病病程长易反复，后期患者常有焦虑、抑郁情绪，降低治疗信心，不利于康复，陈教授建议治疗脾胃疾病时顾及情绪调理。

3、验案举隅

案1:李某，女，56岁，2021年3月18日，患者首诊。主诉：反复胃脘疼痛6个月，最近5天加重。起因于6个月前进食冷饮后胃脘胀满疼痛，餐后症状加重，偶有反酸、嗳气，倦怠乏力，纳食欠馨，夜寐欠安，大便日1行，量少质软，排便困难，小便调，未接受治疗。最近因家庭劳累，疼痛明显加重，遂就诊于陈建章教授门诊。电子胃镜检查显示慢性非萎缩性胃炎，HP(-)。病理活检示慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生(+)。现症表现为胃脘胀满疼痛，可缓解揉按，倦怠乏力，纳差，睡眠不安，大便不实，小便正常。舌质淡，舌苔薄白，舌下脉络青紫，脉细。西医诊断为慢性萎缩性胃炎，中医诊断为胃脘痛，脾虚气滞证。治法：健脾行气和胃。给予半四左方1号加减治疗。姜半夏10 g,黄芩10 g,干姜4 g,太子参12 g,黄连4 g,甘草5 g,吴茱萸3 g,茯苓15 g,炒白术15 g,陈皮6 g,木香5 g,砂仁5 g,五灵脂10 g,夜交藤30 g, 7剂，常规煎服。

3月25日二诊：诸证明显缓解，胃脘部稍有不适，胃纳可，夜寐安，大便日1行，质软量少，小便调，舌淡红苔薄白，舌下脉络青紫，脉细。初诊方五灵脂改12 g, 7剂，用法如前。

4月1日三诊，胃痛好转，胃纳可，夜寐安，二便平，舌淡红、苔薄黄，脉细。二诊方去夜交藤，继以原方合石见穿、菝葜、莪术分入。间断服药6个月，均以半四左方加减治疗，胃中无明显不适，如常人。2021年10月11日本院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。病理活检示：慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生(-)。

按：本案患者由于饮食不慎，脾胃受损。脾胃居中焦，为人身气机升降之枢纽，胃失和降，气滞痞结之证，不通则痛，故胃脘疼痛。生冷之品易伤阳气，中虚而阳气不足，故喜揉按；脾胃虚弱，无以受承运化水谷，气血精微生化无源，故倦怠乏力，纳差寐欠安，大便无力。脾胃虚弱，气机运转失司，气无以通达行走，阴不升阳不降，故偶有反酸，嗳气，腹胀；脾胃虚弱，气血生化乏源，新血不生，旧血不去，日久则瘀，故而舌下脉络青紫。舌质淡苔薄润，脉细，一派脾胃虚弱之征象。治当健脾行气和胃止痛为主，以半四左方1号化裁，方用姜半夏、黄芩、黄连、干姜、木香、砂仁辛开苦降，平调脾胃；吴茱萸本身可降逆，配合黄连平肝制酸、降逆和胃，加用陈皮意在理气而胀满消。再用五灵脂活血化瘀，改善胃黏膜血流[15],太子参、茯苓、白术益气健脾，以求标本兼治。方中夜交藤养阴安神，睡眠得安则利于机体恢复。后合用石见穿、菝葜、莪术增强活血化瘀抗肠化之效[16,17],使肠上皮化生转阴。

案2:张某，女，39岁。2022年9月29日初诊。主诉：胃脘胀满不适2月余。因家庭变故出现胃脘胀满不适，烦躁易怒，晨起口干口苦，纳寐差，排便不畅，自服逍遥散丸后症状稍有缓解。后每遇生气或劳累后加重，一直未予治疗。2 d前吵架后胃胀明显加重。遂于陈建章教授门诊就诊。胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，HP(-)。刻下症：胃脘胀满不适，伴胁肋部隐痛，晨起口干口苦，心烦，双目干涩。纳寐差、大便干燥，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，肝胃不和证。治法：舒肝解郁，和胃消痞。给予半四左方2号加减治疗。姜半夏10 g,黄芩10 g,干姜4 g,太子参12 g,黄连4 g,甘草5 g,吴茱萸3 g,柴胡10 g,白芍12 g,枳实15 g,姜竹茹15 g,陈皮6 g,郁金12 g,夜交藤30 g, 7剂，每天1剂，常规煎服。嘱患者调节情志，忌食辛辣生冷。服药7剂，胃脘胀满疼痛即明显好转。继以原方加减，前后共服21剂，诸症消失，精神转佳，纳食增加。随访至今，病情未见复发。

按：本案患者情志不和，肝气郁结，乘脾犯胃，气机壅塞，故胃脘胀满不适，胸胁隐痛；肝郁日久化热，上扰心神，故心烦易怒，肝挟胆火上乘，故口干口苦，双目干涩；肝郁气滞，疏泄不利，肠腑传导失司，故大便不爽；舌质红、苔黄腻，脉弦滑，亦为肝气郁结化热之征。陈教授治以半四左方2号化裁，四逆散重在治肝，半夏泻心汤调和脾胃之升降，左金丸疏肝下气和胃。姜半夏、竹茹清化蕴热；郁金味苦性寒，与柴胡相伍可增强疏肝解郁之效。方中太子参性甘，补益脾胃，攻补兼施，疗效显著。

4、小结

陈建章教授治疗脾胃疾病重视脾胃气机通降和情志调节，并注重心身并治、治养结合。《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和”。陈教授多以半四左方为主，平和养护胃气，同时根据患者具体情况化裁。遣方用药如见肠上皮化生，合用石见穿、菝葜、莪术、白花蛇舌草等，疗效显著。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献:

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