流感病毒是单股、负链、分节段RNA病毒，属正黏病毒科，分为甲、乙、丙、丁四型，其中甲型中的H1N1、H3N2亚型和乙型中的B/Victoria/2/87(B/Victoria）和B/Yamagata/16/88(B/Yamagata）系可引起每年的季节性流感。同一个流感流行季，通常会出现流感病毒不同型别或亚型的共同流行。流感病毒易发生变异，为在全球开展流感监测和流感大流行的准备及应对，世界卫生组织（World Health Organization,WHO）建立了全球流感监测与应对系统（Global Influenza Surveillance and Response System,GISRS）。该系统在世界范围内收集毒株和流行病学信息，WHO流感参比和研究合作中心（WHO Collaborating Center for Reference and Research on Influenza,WHOCC）利用收集的毒株和监测数据开展流行病学、病原学、血清学等监测，并推荐下一年度流感疫苗株。

1、乙型流感病毒的进化及流行史

流感病毒是一种有包膜的负链RNA病毒，易发生变异，可造成季节性流行或流感大流行。乙型流感病毒可造成季节性流行，但从未像甲型流感病毒一样造成流感大流行。乙型流感病毒最早发现于1940年[1]。早期数据显示，在1980年前，乙型流感病毒以单一谱系在人群中流行。20世纪80年代，乙型流感病毒进化为2种具有不同抗原性的谱系：B/Victoria和B/Yamagata系[2-4]。B/Yamagata系毒株一直周期性在全球不同国家和地区流行，而B/Victoria系毒株在20世纪90年代仅在亚洲部分国家（主要是中国和印度）流行，直至2002年，该谱系病毒才在世界范围内传播[4]。随着WHO全球流感监测系统的不断壮大和各国监测能力的不断提升，乙型流感的监测数据也越来越丰富。在2020年前，B/Victoria和B/Yamagata系毒株与其他甲型流感病毒一起，一直在全球共同流行，但B/Victoria和B/Yamagata系优势谱系毒株呈交替流行现象。在不同国家和地区，同一流感流行季节，乙型流感的优势谱系也可能存在差异[5]。

一项覆盖全球31个国家的研究发现，乙型流感病毒引起的流感病例中位数比例为23.4%。约每7个流感流行季节中就有1个以乙型流感病毒为主[6]。2014年，B/Yamagata系毒株在乙型流感病毒中占主导地位，病毒的血凝素（HA）基因从进化分支2向进化分支3转变[7]。2014年，WHO更换了下一年度B/Yamagata系流感疫苗组分。基因序列分析显示，新的疫苗组分B/Phuket/3073/2013的HA基因属于3A分支。2014—2015年，B/Yamagata系毒株作为乙型流感优势毒株，在全球范围内大规模流行。2016—2017年，B/Victoria和B/Yamagata系毒株的流行趋势发生互换，B/Victoria系成为优势毒株在很多国家流行。2018年，B/Yamagata系的3A分支毒株再次成为乙型流感优势毒株，造成大规模的人群感染[8]。B/Yamagata系3A分支毒株经过这两轮大规模的人间流行后，出现多种变异（包括HA基因中的多个位点突变）毒株，表现在3A分支上的遗传多样性，全球范围内检测到多个流行小分支，但抗原分析结果显示，这些进化和突变未能带来B/Yamagata系毒株抗原性的明显变化，B/Phuket/3073/2013疫苗株对流行株仍有良好的保护效力[7,9-10]。因此，流感疫苗中的B/Yamagata系组分（B/Pukhet/3073/2013）始终未被替换。随着B/Yamagata系3A分支疫苗株被不断重复加强免疫，且B/Yamagata系毒株始终未能突破免疫屏障进化出与3A分支毒株具有抗原性差异的变异病毒，B/Yamagata系毒株的流行优势越来越弱。2019年，人感染B/Yamagata系毒株流感病例数出现大幅下降[11]。WHO GISRS监测数据显示，2020年3月以来全球未分离到任何B/Yamagata系毒株[11]。2020年新型冠状病毒大流行后，由于各项防控措施的实施，全球流感活动急速下降，持续处于极低水平流行（在流感流行季节，很多国家流感检测阳性数不到新型冠状病毒大流行前的1/10，甚至1/100），直至2021年秋季，流感活动明显升高[12]，甲型H1N1、H3N2亚型和乙型B/Victoria系毒株在全球不同区域出现较大规模流行，但全球监测系统始终未分离到B/Yamagata系毒株。2021—2023年，全球报告了个别国家检测的零星B/Yamagata系毒株阳性结果，其中2023年2月1日—8月31日，全球报告的B/Yamagata系毒株阳性样本为15例[11]。WHOCC和各国国家流感中心对2021年以来的每一例B/Yamagata系毒株阳性报告进行了跟踪和复核，结果显示，这些阳性报告病例存在以下情况：(1)部分散发的B/Yamagata检测可能来自疫苗，与流感减毒活疫苗（live attenuated influenza vaccine,LAIV）的使用或环境中存在传统灭活疫苗的RNA有关。如在2021/2022年流感季，苏格兰和美国许多B/Yamagata系毒株检测被证实与LAIV有关[11,13-14];(2)部分B/Yamagata系毒株阳性报告是对样本的错误检测或报告，后经WHOCC对原始样本进行复核，确认其并非B/Yamagata系毒株阳性样本；(3)少量阳性报告样本已被使用或处理，无原始样本可追溯[15]。因此，目前的结论是自2020年3月以来，全球范围内无确诊B/Yamagata系毒株阳性病例。

2020年新型冠状病毒大流行暴发以来，各国对流感病毒的监测力度及检测样本数量并未因大流行的缘故而减少，相反，流感样病例的采样数量及乙型流感阳性样本分系鉴定的比例均有增加，这与各国加强了新型冠状病毒与流感的同时监测有关。据WHO数据，开展乙型流感B/Victoria和B/Yamagata系分系检测的国家比例由2020年的66%增加至2023年的78%[11]。我国流感监测网络长期以来坚持对乙型流感病毒阳性样本进行分系检测，分系比例接近100%。

2、导致B/Yamagata系毒株消失的可能原因

基于目前监测数据，科学家们普遍认为B/Yamagata系毒株可能已经在人间消失。导致B/Yamagata系毒株消失的原因可能多种多样：(1)B/Yamagata系毒株丧失了继续进化的动力。有研究表明，甲型H3N2流感病毒的进化动力（包括核苷酸插入、核苷酸缺失以及亚型之间和亚型内部重组概率）显著高于乙型流感病毒[16-17]，频繁的进化有助于甲型流感病毒不断突破免疫屏障，造成人间的持续感染。因此，季节性流感病毒中，甲型流感病毒往往会引发更大人群范围的流行。大多数的流感流行季节也是以甲型流感病毒为主导。比较两种谱系的乙型流感病毒，B/Victoria系病毒似乎更易发生抗原漂移[7]。自2014年开始流行的B/Yamagata系3A分支毒株，在人群中流行5年后，建立起比较稳固的免疫屏障，而该分支病毒始终未能突破免疫屏障进化出具有抗原差异的新的进化分支，导致2019年B/Yamagata系流感病例急剧下降；(2)2020年，为应对新型冠状病毒大流行，全球各国均采取了严格的防控措施，包括对旅行和聚会的限制以及广泛使用口罩和保持社交距离等，有效降低了新型冠状病毒及其他呼吸道病毒的传播[12]，导致原本较低水平流行的B/Yamagata系毒株失去了持续在人间传播及进化的机会。B/Yamagata系毒株或许成为受新型冠状病毒大流行影响而被消灭的病毒；(3)乙型流感宿主较为单一，目前除了人仅发现海豹可能是乙型流感病毒的宿主[18]，少量动物在实验条件下可感染乙型流感病毒，如雪貂或小鼠[19]。因此，相比甲型流感病毒广泛的宿主范围，乙型流感病毒缺少跨种传播机制，导致B/Yamagata系毒株变异受限，跨越免疫屏障难度加大。

3、乙型流感疫苗的使用史

疫苗接种是预防流感和减轻流感疾病负担的有效方法[20]。1933年，SMITH等[21]从人呼吸道样本中分离出第1株人流感病毒（甲型流感病毒）。随后，1935—1937年，研制出第1个人用流感疫苗，并开展了临床试验[22]。此疫苗是1款甲型H1N1 LAIV，但可能由于稳定性和安全性等问题，该疫苗未能上市。1941年，美国病毒学家发现鸡胚培养流感病毒后的尿囊液可凝集鸡红细胞[23]，这一重要发现帮助人们建立了一种基于HA红细胞凝集的方法来计算流感病毒和抗体滴度。同年，第1种用鸡胚生产的甲型H1N1灭活流感疫苗研发成功，并随即在美国获批上市[24-27]。在人类发现乙型流感病毒后，1942年，1款包括甲型H1N1流感病毒和乙型流感病毒的二价灭活流感疫苗获批上市[27-28]。1973年，WHO开始筛选推荐流感疫苗株，以用于流感疫苗生产。1986年开始，WHO决定每年推荐用于疫苗厂家生产的流感候选疫苗株。此时，流感疫苗为三价疫苗，即包括2个甲型流感病毒（H1N1和H3N2）和1个乙型流感病毒。每年，WHO会根据全球流感监测数据和流行情况，预测和筛选乙型流感谱系中的1个优势流行代表毒株作为三价流感疫苗的组分之一。经过长期监测，科学家发现B/Victoria和B/Yamagata系毒株在抗原性上完全不同，谱系之间缺乏交叉保护[9,29-30]，全球不同地区流行的乙型优势谱系可能存在差别，而且，由于流感疫苗株是提前1年由WHO组织专家预测和推荐，有时会发生预测的乙型谱系疫苗株与实际流行优势谱系毒株不同，从而导致疫苗株与流行株不匹配的现象，影响疫苗保护效果[27,30-31]。有研究显示，21世纪，温带国家超过40%的流感季节和热带地区30%的流感季节出现了乙型流感疫苗株的不匹配现象[6]。为提高乙型流感病毒的疫苗匹配性，2012年开始，WHO开始推荐四价流感疫苗组分，即包括H1N1、H3N2、B/Victoria系和B/Yamagata系的流感疫苗株[27]。2013年，四价流感疫苗首次获得欧洲药品管理局的批准，并生产使用[12]。2018年，我国首个四价流感疫苗获批上市。四价流感疫苗减少了乙型流感毒株之间疫苗不匹配的可能性，可改善对乙型流感病毒感染的保护。各国流感疫苗生产企业研发上市了不同种类的流感疫苗。截至2023年，上市的流感疫苗种类包括裂解疫苗、亚单位疫苗、LAIV、重组蛋白疫苗等。2023年9月，WHO流感疫苗组分咨询委员会认为，不再需要将B/Yamagata系毒株作为流感疫苗组分，应尽快将其排除在外[11]。

4、去除B/Yamagata系流感疫苗组分的影响

从全球监测数据上看，B/Yamagata系毒株已超过4年未被监测到[32]，虽然全球对于传染病在人间消失的认定，没有统一的规范和标准（如病毒消失的时间长度、空间范围以及公共卫生领域的评价标准等）。但最近，全球对于从四价流感疫苗中去除B/Yamagata系毒株的呼声越来越强。2023年，WHO已组织多轮专家讨论，对改变推荐策略进行商议，以便出台稳妥、高效的疫苗免疫策略，降低流感带来的疾病负担。WHO流感疫苗组分咨询委员会认为，目前，四价流感疫苗中不再有必要纳入B/Yamagata系抗原组分，应尽快去除。

从公共卫生、流感病毒病原学和疫苗免疫学角度看，如果B/Yamagata系毒株确实已在人间消失，那么从四价流感疫苗中将其去除具有积极意义。如果四价流感疫苗中的B/Yamagata组分并非人间流行毒株，且对流行毒株也无有效的交叉保护，那么这一疫苗组分的存在，除了增加疫苗生产和免疫成本外，对于提高疫苗保护效果、降低疾病负担没有意义。除了人群，目前动物中，特别是与人类能密切接触的哺乳动物、禽类等，也没有检测和分离到B/Yamagata系毒株。可以推断，人类再次自然感染B/Yamagata系毒株的风险极低。有人质疑B/Yamagata系毒株是否真的从人间消失，认为目前全球的流感监测网络不能覆盖全球所有国家和地区，而且在部分国家，有较大比例的乙型流感阳性样本未开展分系检测，认定B/Yamagata系毒株消失可能为时过早。但从多年的监测数据来看，每个流感流行季节，4种亚型/谱系的流感病毒均会在人间共流行，只是流行水平存在差异，但低水平流行的毒株每过一段时间（1年或几年）均会再次在该地区较大规模流行，期间出现的发生抗原性改变的新毒株很可能代替原有毒株。如2009年H1N1流感大流行期间，其他亚型流感病毒的传播被严重压制，但大流行后，除原有季节性流感H1N1被H1N1pdm09取代外，其他亚型流感病毒迅速恢复了大流行前的流行水平，在不同国家和区域呈季节性流行。

如果将四价流感疫苗转换至三价流感疫苗，生产成本和售价将会大幅降低，特别是发展中国家的民众将从中受益，这对于解决部分发展中国家分配不公平和疫苗短缺等问题有积极推动作用[33]。因此，转换至三价流感疫苗，对于提高疫苗产量、降低疫苗接种成本、改善疫苗短缺问题及提高疫苗接种率具有积极的意义。

宣布B/Yamagata系毒株消失，改变疫苗免疫策略，不应仅从自然科学领域考虑，还需考虑社会学因素，如大众接受度、社会舆论等。因此，宣布取消四价流感疫苗的同时，应做好相应的科学宣传，消除公众困惑，避免因策略改变而造成流感疫苗免疫的负面影响。

疫苗生产企业和各国监管部门作为流感疫苗生产和审批的重要部门，需要一定的周期完成四价疫苗到三价疫苗的转换。这种转换可能包括疫苗企业生产线和生产规划的调整、产品质控策略的调整、疫苗产品在监管部门的备案和生产许可的调整、监管档案更新和/或重新激活等，以保障企业在不同监管国家的多个生产基地的合规放行，避免因生产许可更换不及时而导致疫苗短缺[34]。

5、如何防止B/Yamagata系毒株重现

虽然从公共卫生领域，科学家普遍认同全球4年来始终未监测到B/Yamagata系毒株意味着该谱系病毒已在人间消失。但该谱系病毒重新出现人感染病例并不能够完全避免。首先，四价LAIV在欧美等很多国家仍继续使用，其中B/Yamagata系组分虽然降低了病毒毒性，但依然能够在人体复制。根据以往监测数据，B/Victoria和B/Yamagata谱系间的重配时有发生[35]。一旦LAIV与B/Victoria系野毒株在同一人体内感染复制，即有可能会重组出新的重配病毒，造成人间传播；其次，由于B/Yamagata系毒株已在人间流行几十年，众多的流感研究相关实验室均保存着该病毒，存在意外泄露的风险；最后，较小的可能性是B/Yamagata系毒株依然以极隐蔽的方式存在在地球某个角落，如某个人种或动物宿主内，一旦该病毒发生重大抗原漂移或与B/Victoria系毒株发生重配产生新病毒，有可能迅速在人间扩散甚至大规模流行。因此仍需加强B/Yamagata系毒株的甄别和监测。

全球应加强对乙型流感的监测，提高乙型流感的分系率，加大对乙型流感样本的病毒分离、核酸检测、病毒测序，防止B/Yamagata系毒株的漏检；乙型流感病毒已在人间流行几十年，众多实验室均保存B/Yamagata系毒株，包括科研机构、监测部门和疫苗企业等，因此，加强对B/Yamagata系毒株的生物安全管理迫在眉睫；防止LAIV中B/Yamagata系组分与B/Victoria系野毒株发生重配，应尽快停止四价LAIV使用，消除LAIV中B/Yamagata组分的潜在重配风险；各国可储备一定数量的B/Yamagata系单价疫苗，以应对可能会出现的局部地区的暴发疫情。

综上所述，各相关领域专家（包括病毒学家、免疫学家、流行病学家、建模者、政策制定者、流感疫苗相关社会学和经济学研究者、来自GISRS和疫苗企业的专家等）应联合起来，积极开展乙型流感和B/Yamagata系流感的风险评估，以便为改变疫苗策略制定科学合理的工作计划。各国疫苗监管部门和生产企业也应完善相应的工作计划，为更换四价疫苗为三价疫苗做好准备。

6、小结

近4年来全球未分离到B/Yamagata系毒株，不再需要将B/Yamagata系毒株作为流感疫苗的组分。各国疾控部门、疫苗监管部门及流感疫苗企业均应实时掌握流感的流行态势，积极调整流感疫苗生产策略，为提高流感疫苗保护效果，降低疫苗生产成本，提高疫苗接种率做出努力。

基金资助:北京市自然科学基金-海淀原始创新联合基金(L212006);

文章来源: 辛丽,王大燕.乙型流感病毒Yamagata系毒株的消失及其疫苗株更换的思考及讨论[J].中国生物制品学杂志,2024,37(08):1014-1019.