机械通气(mechanical ventilation,MV)是重症监护室(intensive care unit,ICU)患者辅助呼吸的重要支持手段[1]，是ICU常用且重要的改善通气的方式，适用于脓毒症、慢性阻塞性肺疾病、脑部外伤、胸部外伤、脑血管意外、中毒、急性呼吸窘迫综合征等患者[2,3,4]，在患者正常呼吸无法代偿或部分代偿时，利用机械装置的辅助/控制或改变自主呼吸来替代患者呼吸功能，维持肺泡内压，减轻肺间质水肿[5]，用机器增加肺容量或无法进行自主呼吸做功的部分[6]，为患者提供生命支持。但长时间使用，本身可能会诱发或加重肺部疾病[7]，影响患者康复，出现各种并发症，延长住院时间，增加病死率，引起社会医疗卫生资源浪费和经济负担重等问题。预防ICU患者长期机械通气引起相关疾病或并发症，开展早期活动训练是关键措施。有研究表明，ICU机械通气患者早期活动训练可以减少对机械通气的依赖，增加肺复张，预防并发症，维持和改善通气，提高生活质量[8]，已逐步融入到ICU机械通气患者的集束化护理管理中。本文就近年来ICU机械通气患者早期活动训练的必要性、时机、安全有效性、方案及效果进行综述，旨在为ICU机械通气患者早期活动训练提供参考。

1、ICU机械通气患者早期活动训练必要性

在英格兰，每年大约有27万患者进入ICU，其中约1/3需要进行机械通气[9]。在美国，每10万成年人中约有310人因非手术指征接受机械通气。在中国，约3/4的ICU患者需使用机械通气治疗[10]。随着机械通气的理论和实践不断更新，机械通气技术在ICU使用率已经普遍，短时间使用可改善气体交换[7]，避免血流灌注和通气比例失调，减少缺氧情况。尽管机械通气技术是危重患者的急救措施，但长时间使用，可能出现各种并发症，延长住院时间，持续1周对患者身体认知功能、精神状态等各部分有重要影响[11]，超过2周则使死亡率达到30%,1年死亡率高达60%[12]。有研究表明，入住ICU的患者，机械通气治疗时有35%～40%的患者预后不好[13]，使病死率增加。持续应用机械通气会出现呼吸机依赖、组织灌注不足、血流动力学改变等病理生理反应，成为ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)、肌力减弱、ICU谵妄、呼吸机相关性肺炎(VAP)、呼吸机相关性肺损伤(VALI)等并发症的高危人群[10,14,15,16,17]。因此，支持ICU机械通气患者早期活动(early mobilization,EM)来预防并发症，改善其预后，已被确定为ICU机械通气患者研究的重要方向。

2、ICU机械通气患者早期活动训练时机

国内外学者对ICU机械通气患者早期活动训练时间存在差异。欧洲呼吸学指出，ICU早期康复是通过临床和/或生理相关指标来衡量生存质量，帮助患者恢复最佳生活状态[18]。早在21世纪初，Morris等[19]率先引领了ICU早期康复团队，团队成员包括危重症护士、助理护士、物理治疗师等，在机械通气48 h内进行了渐进式早期康复活动，根据患者意识、耐受程度，从床边移椅到离床活动，发表了第一篇对早期康复的前瞻性队列研究并证实了ICU物理治疗带来的好处。有研究表明[20]，机械通气时间≤7 d患者进行早期活动率明显高于机械通气时间>7 d患者，肌力恢复时间缩短，生活质量提高[8]。然而，就早期活动的具体时间点而言，不同的学者有不同的看法。Bailey等[21]认为机械通气>4 d为早期活动训练时间；Dong等[22]认为应在机械通气>72 h开始早期活动训练；Patel等[23]认为应在24～96 h内进行早期活动训练。国内相关研究表明，机械通气患者的早期活动训练时间存在较大差异，通气开始时间在24～120 h不等，覃碧琼等[24]报告机械通气时间≤24 h、崔雯等[25]报告机械通气时间>120 h，生命体征平稳时就进行了早期活动训练。有研究表明，机械通气18 h和69 h后，慢肌纤维和快肌纤维的横截面积分别减少了57%和53%，膈肌纤维明显萎缩[26]，易出现膈肌功能障碍[27]，长时间无法脱机，延长机械通气时间。然而，重症患者早期活动训练的最佳时机尚未统一，理想状态是ICU机械通气患者早期活动训练时间应在患者生命体征平稳、生理功能稳定基础上，立即开始采取一系列的物理、心理等干预治疗措施，以改善患者的预后[28]。

3、ICU机械通气患者早期活动训练安全性和有效性

调查显示，在ICU中没有接受早期活动训练方案，其原因较为复杂，有研究认为实施早期活动的关键因素是患者的安全[29]。ICU机械通气患者早期进行活动训练安全十分重要。ICU患者往往病情较重，由于没有公认的护理活动标准，也没有特效药物及办法解决长期卧床制动导致肌力减弱，机械通气导致呼吸肌相关性膈肌功能障碍(ventilator-induced diaphragmatic dysfunction,VIDD)一系列问题，活动训练是适合的干预对策。国内外学者通常通过测量不良事件发生率来评估ICU机械通气患者早期活动的安全性。不良事件一般包括心血管事件、跌倒、导管移位、非计划性拔管(unplanned extubation,UE)等[30]。在有关ICU机械通气患者早期活动训练的各项研究中，报道的不良事件发生率低于5%，潜在安全事件总发生率2.6%，并且一般不会对患者造成生命威胁，仅有0.6%的安全事件引起医疗事故[31]。有研究表明[32]，针对正在接受血管活性药物治疗的成年ICU患者实施早期活动训练是安全可行的，并未出现任何不良反应。Bailey等[21]研究中，对103例机械通气时间>4 d的呼吸衰竭患者，进行1 449次运动，训练期间仅有0.96%的相关不良事件发生，但无一例非计划性拔管事件，也未出现需要对患者进行紧急抢救或者改变其治疗方案的严重不良事件，进一步表明患者进行早期活动的安全性。近年来，重症医学专家逐渐关注了早期重症康复理念。有学者提出[33]，相对于传统的护理模式，实施早期活动训练，有利于缩短机械通气时间，减少ICU住院时间，可改善躯体功能状况，提高生活质量。李鑫等[34]Meta分析结果表明，早期活动训练对ICU机械通气患者的不良影响较小，能减少VAP等并发症的发生，进一步证实了早期活动训练对ICU机械通气患者的安全性和有效性。总体而言，对ICU机械通气患者进行早期活动是安全的、可行的。需要注意的是，在实施早期活动训练前后均要认真评估患者的各项指标[8]，符合早期活动训练指标的患者，可进行早期活动训练。在活动过程当中，应有专人负责并进行密切监测，一旦出现异常情况，立即停止活动，积极采取治疗措施，保证患者安全，避免患者受伤。

4、ICU机械通气患者早期活动训练方案

4.1 国内外物理训练方案

4.1.1 四级活动训练方案[24]

一级活动训练标准：意识昏迷、RASS≤-3、无能力配合的患者，每2 h翻身叩背，每天进行四肢关节被动活动训练；二级活动训练标准：恢复意识、可配合活动的患者，要求一级活动的基础上增加每日床上坐位和抗阻力关节活动，进行腹式呼吸、缩唇呼吸和床上站立；三级活动训练标准：患者意识清醒、上肢肌力3级以上的患者，要求二级活动的基础上增加每日床边坐位和下肢踏步动作，进行患者腹部放置1 kg重沙袋的呼吸肌训练和运用主动呼吸循环技术排痰；四级活动训练标准：意识清醒、下肢肌力3级以上的患者，要求三级活动的基础上协助床移至椅，患者耐受情况下协助步行。本方案强调借助床上活动、坐位和站立等步骤逐渐增加活动难度和强度。

4.1.2 六级活动训练方案[22]

0级：针对生命体征不稳定的昏迷患者，置于仰卧位或端坐卧位，每2 h翻身一次；1～2级：除了翻身、保持关节活动度以防止肌肉萎缩外，为有意识的患者放置正常肢体位置，3次/d，每天至少坐起20 min;3级：与2级相似，可坐在床边进行上肢反重力训练；4级：与3级相似，增加下肢反重力训练，每天至少站立或坐在椅子上20 min;5级：患者主动从床上移动并走在床边。气管插管患者选择1～3级运动，气管切开术患者选择3～5级运动。本方案细化了患者的主动活动能力，从简单的翻身到床边活动再到走动。

4.1.3 早期标准化活动方案结合5A护理模式[35]

5A模式是一种系统的护理模式，用于指导ICU机械通气患者的护理工作。该模式包括询问、评估、建议、支持和随访5个步骤。①询问(ask)：护理人员与患者家属进行交流，了解患者的病情、病史等信息，以便更好地记录患者存在的问题。②评估(assess)：通过调查病史和临床评估，再次确认ICU机械通气患者的病情程度和心理状态等情况。③建议(advise)：根据评估结果，在患者恢复自主意识后，护理人员应提供相应的饮食、心理和用药等方面指导，并列出注意事项。④支持(assist)：根据ICU机械通气患者的实际情况制定个性化护理方案，包括组建微信群聊，向患者提供相关知识和培训，并定期推送健康信息。⑤随访(arrange follow-up)：患者出院后，通过微信定期随访，评估患者的状况并纠正不良行为。

早期标准化活动方案根据肌力水平制定，针对不同级别的肌力提供相应的康复训练措施：肌力<2级，护理人员会为患者进行2次/d被动活动、端坐位、半卧位练习、挤捏腓肠肌。肌力为2级，进行2次/d上肢手握握力圈练习，下肢踝泵运动。肌力为3级，进行2次/d两次扩胸、举哑铃运动和下肢搭桥运动等。肌力>3级，进行2次/d床边站立和原地踏步运动。

5A护理模式结合早期标准化活动方案提供全面的护理和康复支持。5A护理模式的5个环节相互衔接，可以根据患者需求和目前状况，提供心理和信息支持，帮助提高康复意识并纠正不良行为，为早期标准化活动方案的实施创造有利条件；还有助于医护人员全面掌握患者病情变化，有利于顺利进行治疗和护理工作，同时缩短ICU住院时间并促进肌力恢复。早期标准化活动方案可以通过组建专业团队，并明确团队成员的分工，实时掌握患者病情。根据患者的实际情况和肌力状况，对患者进行针对性干预，通过主动和被动运动促进肢体血液循环，有效改善肌肉萎缩，增加肌肉力量，提高关节灵活度，并避免下肢深静脉血栓形成。此外，还可以增加机体代谢功能，改善通气状态和凝血功能，从而缩短ICU住院时间。

4.1.4 体质量支撑跑步机训练(BWSTT)[36]

ICU患者纳入标准是机械通气时间≥48 h，通过可以了解患者配合状态的标准化5问题问卷[37](standardized five questions,S5Q)进行评估，根据医学研究理事会[38](medical research council,MRC)的徒手肌力测试显示双侧股四头肌力量≥2，并且在无支撑的情况下患者能坐在床边，符合上述标准的患者每天可进行体质量支撑跑步机训练。持续时间由初始训练课程的表现决定，从仅步行几步到步行几分钟不等。当Borg量表将患者感知到的劳累评定为非常用力时，或者生命体征超过安全标准时，训练停止。从ICU转出后，BWSTT在常规病房继续进行，直到患者能够使用助行器行走。一直提供常规护理物理治疗，直到患者出院。常规护理物理治疗包括行走训练、肺物理治疗、主动力量锻炼、转移训练、骑自行车、平衡训练、吸气肌训练(IMT)和下床活动。

在ICU中，传统的早期活动训练可能面临一系列挑战，如患者由于治疗需要，存在活动自由度受限的问题，BWSTT提供了一种解决方案。通过使用体质量支撑跑步机训练帮助患者恢复步行功能，克服了传统训练中对活动自由度的限制。此外，对于重度肌无力的患者，减少了患者摔倒和其他意外事件的风险，为患者提供了更高的安全性。肌力测定(MRC)量表没有显示出BWSTT在肌肉力量方面的更好恢复率，可能与量表的上限效应有关；独立行走时间呈积极趋势，BWSTT缩短了住院时间，但独立行走时间不确定，可能由于物理治疗、未达到目标样本量及缺乏盲法评估者有关[36]。因此，独立行走的时间是未来研究的首选结局。BWSTT是未来有前途的物理治疗措施，可促进ICU机械通气患者恢复步行功能并缩短住院时间。为了更准确地评估其效果，建议进行多中心随机对照试验。

4.1.5 腹部负重训练配合咳痰机[39]

腹式负重训练(abdominal weight training,AWT)：腹部放置沙袋维持30 min，首次重量1～2 kg，每日递增0.5 kg。咳痰机训练(cough machine,CM)：在咳痰机Comfort cough II(CC20)的基础上进行；吸呼比1∶3；首次从10～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的压力逐渐增加到30～40 cmH2O；重复4～6次，2次/d,5 d/周，直到受试者脱离呼吸机或转出病房。该项研究[39]由于设备、人力资源等原因，在国内外开展较少，国内仅有一线城市使用较多，该研究若能以后普及国内，可能会大幅度减少患者呼吸机依赖的程度，增加呼吸机脱机时间，有效改善患者肺功能。腹部重量训练在临床上方便、简单、容易，配合用咳痰机可提高咳痰效果，可作为临床护理选择呼吸肌辅助训练时的参考。

4.2 国内外心理训练方案

4.2.1 音乐振动疗法

音乐振动疗法是利用音乐的振动频率直接作用于人体的一种治疗方法，可应用于疼痛、肌无力、心理障碍及ICU机械通气患者。音乐疗法的干预时间和频率存在差异，有研究认为每天应由家属分5个时段播放音乐，播放20～30 min/次，音量以20～40分贝为宜[40,41]。还有部分研究[42]认为，每天音乐治疗应进行3～4次，且每次持续60 min，有利于缓解患者紧张状态及消极情绪，降低疼痛程度，改善患者睡眠质量[43]。对行ICU机械通气患者[11,40,44,45]进行音乐治疗，通过低音正弦波律动音乐的振动刺激，触发患者听觉、触觉，从而激发肌肉收缩反应，改善脑组织循环、氧代谢和血液高凝状态，使血流增加，进而刺激脑神经，缩短平均苏醒时间，从而改善MV患者肌肉力量、机体协调性，减轻意识障碍程度。

4.2.2 ICU日记

ICU日记是加强与患者、家属沟通关怀行为的表达，通常由ICU医护人员、患者家属或朋友记录患者入ICU期间病情发展变化程度的一种治疗工具。ICU日记在国外发展较快，20世纪80年代，最早由丹麦学者[46]开始了对ICU日记探索及临床应用，随后在其他国家开展，2011年挪威[47]颁布了ICU日记国家实施的建议，规范了日记的实施标准、伦理问题。国外将ICU日记作为日常护理，患者及家属均易接受此方法，可以帮助患者了解疾病发展过程，使患者家属更深入地了解患者。国内ICU日记的记录主要为医护人员，会增加医护人员工作量，在国内发展较慢。但相关研究表明[46,48,49],ICU日记可以减轻机械通气患者创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)和焦虑，缓解转出患者的疲劳水平。

5、ICU机械通气患者早期活动训练效果

5.1 减少ICU获得性衰弱发生，促进神经肌肉功能的恢复

ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是ICU机械通气患者常见的并发症，主要是神经肌肉功能紊乱引起的肌无力[50]，机械通气时间>7 d的患者发病率为25%～100%[51]。陈丹等[52]研究显示，对于ICU-AW患者进行早期活动训练后，ICU-AW发生减少，患者关节活动度和心肺功能得到明显改善。另一项研究也表明[53]，早期活动训练有助于改善肌力，提高患者生活质量，缩短机械通气与住院时间。柯卉等[54]研究证实采用四级早期活动与康复锻炼疗法可提高患者的肌力和自理能力，同时减少ICU-AW的发生。以上研究表明，早期活动训练可以有效预防和改善ICU-AW，提高患者的肌力和自理能力，从而缩短医院住院时间并提升患者整体康复水平，在促进ICU患者的康复中具有积极的作用。

5.2 降低VAP的发生率，减少机械通气时间、ICU住院时间

VAP是指机械通气48 h后至拔管后48 h内发生的肺实质感染性炎症，是常见的呼吸系统疾病[55]，发病因素较为复杂，此类患者在行机械通气后VAP发生率无疑增加，通常会在治疗的基础上给予相关的护理治疗，降低VAP发生率。张鹏等[56]呼吸治疗康复一体化方案可以有效缩短机械通气时间、气管插管时间，降低机械通气患者48 h再插管率、VAP发生率、ICU获得性衰弱发生率、谵妄发生率，并提高了早期功能锻炼率、肌力及离床率，有效改善了患者的临床结局。有研究结果[54]显示，干预组VAP发生率为4%，而对照组VAP发生率则为16%，说明早期康复护理与活动锻炼对改善患者预后有积极作用，缩短住院时间。以上说明，早期活动训练能够有效降低机械通气患者的VAP发生率，提高患者的康复水平，缩短住院时间，这强调了早期活动训练在呼吸机相关性肺炎治疗中的重要性和积极影响。

5.3 减少患者焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者生活质量

在ICU中，长期卧床行机械通气的患者不仅会出现肌肉萎缩、肌无力等情况，亦会发生焦虑、抑郁等心理障碍，使康复积极性受到影响。ICU家属参与式日记可以完整记录患者在ICU的完整过程，保留记忆，减轻ICU机械通气患者转出后的焦虑、疲乏和PTSD，提高患者生活质量[48]。另外，通过早期活动方案结合积极心理干预方案[57]，可提高患者康复的积极性。早期活动训练方案可以促进患者主动、被动运动，有助于改善肌肉力量和功能。积极的心理干预方案可以提供情感支持和心理疏导，帮助患者调整情绪，面对挑战，并增强康复的意愿和信心。以上研究显示，ICU日记和早期活动方案结合积极心理干预方案，可以提高长期卧床行机械通气患者的康复积极性。这不仅有助于改善身体问题，如肌肉萎缩和肌无力，还能减轻心理障碍，提高患者的生活质量。

6、小结

早期活动训练对ICU机械通气患者的研究正在不断深化，ICU机械通气患者早期活动训练是安全的、可行的，并且越来越多的临床实践也在推广这一康复策略，开展早期活动训练可以减少并发症的发生，促进肢体功能康复，减轻意识障碍程度，缩短住院时间，促进患者苏醒，提高生活质量。然而，在国内推广早期活动训练仍面临一些挑战和障碍。人力资源不足、缺乏相关设备、培训滞后及担心患者发生不良事件是主要问题。由于我国各地区经济水平和卫生条件的差异，需要考虑更多因素。尽管存在这些问题，但随着国内医疗条件的不断改善和相关政策的支持，相信在未来会有更多的措施来推广早期活动训练在ICU机械通气患者中的应用。

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文章来源:崔卓凝,张鹏,彭洁,等.ICU机械通气患者早期活动训练的研究进展[J].中国疗养医学,2024,33(06):69-74.