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预防ICU病人肠内营养喂养不耐受的循证实践

2024-07-17 8 上传者：管理员

摘要：目的:总结预防重症监护室(ICU)病人肠内营养喂养不耐受的相关证据，将其应用于临床并进行效果评价。方法:计算机检索国内外数据库关于ICU病人肠内营养喂养不耐受的指南、专家共识、系统评价、证据总结等文献，并进行证据汇总，构建预防ICU病人肠内营养喂养不耐受的实践方案用于临床，评价循证实践前后病人肠内营养喂养不耐受发生率、ICU护士肠内营养知信行得分及护士审查指标执行率。结果:循证实践后病人肠内营养喂养不耐受发生率明显下降，护士肠内营养知信行得分明显升高，8条预防ICU病人肠内营养喂养不耐受的审查指标执行率显著提高，与循证实践前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:预防ICU病人肠内营养喂养不耐受的循证实践，可规范护士肠内营养行为，减少喂养不耐受的发生。

关键词：
ICU
喂养不耐受
循证实践;
肠内营养
营养支持
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肠内营养是指营养物质通过导管或造口输送至胃肠道，为病人提供营养支持的方式，与肠外营养相比更能保护胃肠道的功能及结构的完整性[1]。指南指出肠内营养应该作为肠道功能正常的重症监护室(ICU)病人首选的营养支持途径[2]。经胃肠道补充营养物质可以明显改善病人的营养状况、预防病人肠黏膜萎缩、减少器官损伤及预防感染等，在危重病人的免疫调节及疾病康复中发挥重要作用[3]。虽然肠内营养在ICU病人中的应用较广泛，但是当营养液在胃肠道积累过多时病人会表现出腹胀、腹泻、呕吐、误吸等喂养不耐受症状。研究报道ICU病人肠内营养喂养不耐受的发生率为30.0%～85.0%[4,5],喂养不耐受不仅会导致病人营养不良，且会使病人出现吸入性肺炎等，导致病人住院周期延长，加重病人负担，影响病人预后[6]。因此，我院将预防ICU病人肠内营养喂养不耐受的相关证据应用临床，取得较好的效果。具体如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2022年8月—12月在武汉某三级甲等医院ICU收治的87例行肠内营养支持治疗病人及30名ICU护士为研究对象。病人纳入标准：年龄大于18岁；营养支持治疗时间大于24 h。排除标准：胃肠道功能严重受损；存在肠内营养支持禁忌证；本研究已通过我院医学伦理委员会批准(TJ-IRB20230965),所有病人家属知情同意。

1.2方法

本研究遵循JBI (Joanna Briggs Institute)循证实践模式，首先进行证据汇总及证据应用前的基线审查，然后进行证据应用，最后进行证据应用后再审查。

1.2.1证据汇总及基线审查

1.2.1.1确定问题

使用PIPOST[7]构建循证问题，目标人群(P):ICU使用肠内营养病人；干预措施(I):预防肠内营养喂养不耐受的措施；证据实施(P):临床医护人员；结局(O):喂养不耐受发生率下降，护士对喂养不耐受知信行行为提高；证据使用场所(S):ICU;证据类型(T):指南、专家共识、系统评价、证据总结。

1.2.1.2成立证据应用小组

研究小组成员共10人，均为中级以上职称。护士长负责项目整体风险把控及统筹协调；2名循证人员负责检索证据与分析；3名营养专科护士负责营养支持循证知识推送；4名护士负责指标审查、证据应用及数据收集。

1.2.1.3证据汇总

以“ICU患者/重症监护室患者/危重症患者”“喂养不耐受/喂养中断/喂养耐受”“肠内营养/营养支持”为中文检索词；以“ICU patients/intensive care unit patients/critically ill patients”“feeding intolerance/feeding interruption/feeding tolerance”“enteral nutrition/nutritional support”为英文检索词。检索重症病人肠内营养相关数据库包括美国肠外肠内营养学会、欧洲危重病学会、欧洲临床营养与代谢学会；检索外文数据库包括the Cochrane Library、PubMed、UpToDate;检索中文数据库包括中国知网、中华医学会期刊、维普数据库。查找数据库中关于重症病人肠内营养相关的文献。最终纳入指南4篇[2,8,9,10],专家共识2篇[11,12],系统评价3篇[13,14,15],证据总结2篇[16,17],随机对照试验2篇[18,19]。用2017版更新的英国《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evalution, AGREEⅡ)对纳入的临床实践指南进行评价[20],采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准对专家共识、系统评价进行评价，随机对照研究采用Cochrane循证医学的随机对照试验评价表进行质量评价，证据总结追溯原文[21],并采用JBI证据分级系统根据研究设计类型进行证据分级[21]。

1.2.1.4制定审查指标

研究小组根据FAME结构[22]并结合临床及专业判断对证据进行提取及讨论，最终获得10条证据及8条审查标准，见表1。

表1预防ICU病人肠内营养喂养不耐受证据总结、审查指标及审查方法

1.2.1.5证据应用的基线审查

选取2022年8月—9月在武汉某三级甲等医院ICU收治的42例行肠内营养支持治疗的病人及30名ICU护士进行基线审查。采用自制审查表对审查指标完成情况进行记录。2022年10月为实践变革期，2022年11月—12月对收治的45例行肠内营养支持治疗的病人及30名ICU护士进行效果评价，循证实践前后病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2实践变革

通过前期的基线审查，分析障碍因素主要包括3个方面。1)科室缺乏重症病人喂养不耐受性评估工具：科室通过文献检索使用《重症病人喂养不耐受性评估量表》对所有ICU病人肠内营养喂养不耐受情况进行评分，高于17分为喂养不耐受的高危风险病人[23]。2)预防喂养不耐受的流程制度不健全：使用宫雪梅等[24]制定的重症病人营养支持及肠内营养不耐受的处理流程，结合科室情况及专家意见进行改良，制定喂养流程及并发症处理流程。3)ICU护士循证知识缺乏：护士对于肠内营养的知识停留在经验总结，护士不知晓肠内营养喂养不耐受最新证据。因此，小组成员会定期开展循证知识学习，组织护士查找喂养不耐受预防及处理最佳证据，小组成员使用微信推送肠内营养的最新知识。

1.2.3评价指标

1.2.3.1喂养不耐受

主要包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻及误吸。腹痛及恶心呕吐由病人主诉观察发现。腹泻指病人每日超过3次稀便，超过200 g/d。腹胀由病人主诉或叩诊为鼓音，病人腹部隆起。误吸是观察病人在肠内营养期间其有无剧烈咳嗽、血氧饱和度下降、呼吸急促及吸入性肺炎等。

1.2.3.2护士对ICU病人肠内营养喂养不耐受知信行水平

采用刘慧松等[25]编制的ICU护士肠内营养耐受性知信行量表进行评价。该量表包括肠内营养知识(18个条目，满分18分)、信念(7个条目，满分35分)、行为(14个条目，满分70分)3个维度。本研究中该量表Cronbach′sα 系数为0.823。

1.2.3.3循证实践审查指标执行率

采用自制审查指标记录表，审查表包含喂养不耐受风险评估、腹内压及残余量的监测、鼻肠管使用、个体化的喂养方案制订、肠内营养速度调节、腹泻预防及处理、床头抬高、肠内营养知识培训。审查指标执行标记“√”,计算执行率=执行次数/总次数×100%。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x¯±s)

表示，组间比较采用t检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表2循证实践前后病人喂养不耐受情况比较

表3循证实践前后审查指标执行率比较

表4循证实践前后ICU护士肠内营养知信行得分比较(x¯±s)

3、讨论

3.1基于循证的临床实践可以减少ICU病人肠内营养喂养不耐受的发生

循证实践应用前ICU没有建立肠内营养喂养不耐受的风险评估、管理流程及并发症处理制度，护士凭借临床经验及机械执行医嘱来为病人提供营养支持。研究显示，通过循证的科学评估和集束化管理可有效减少喂养不耐受的发生[25,26]。本研究为ICU病人提供肠内营养耐受性评分、为病人制订个体化的喂养流程和减少喂养不耐受的护理措施，规范ICU护士对肠内营养的操作流程，提高肠内营养的护理质量。本研究显示循证实践前后病人肠内营养喂养不耐受的发生率明显降低(P<0.05),与康莉等[27]研究结果一致。

3.2基于循证的临床实践可提高ICU护士肠内营养知信行水平，规范ICU护士肠内营养行为

最佳证据应用于临床是规范护士行为及指导临床操作的最有效措施，通过临床审查，护士对循证实践的执行率明显提高。基于证据的持续改进是循证实践的主要方法，其最终的结果是改善病人的临床结局，减少ICU病人肠内营养喂养不耐受的发生，提高护士的知信行能力。通过证据的量化对护士的行为起到良好的监督作用，更好地将证据持续地服务于临床，使临床实践更加规范与科学。

4、小结

本研究组建证据应用小组，通过检索预防ICU病人肠内营养喂养不耐受的最佳证据，同时结合临床实际情况分析障碍因素并进行改进，有效促进证据应用，最终降低了喂养不耐受发生率，规范了护士操作流程，提高了护士肠内营养知信行水平，这是ICU病人肠内营养质量持续改进的有效方法之一。但因时间、样本量限制，研究采用非同期对照设计，以及部分测量指标存在主观性，可能导致潜在的偏倚。今后会持续进行质量审查，不断提高循证方案的有效性。

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