世界卫生组织调查显示，全球有超过3亿人患有2型糖尿病，预计到2035年将增长至近6亿[1]。在我国，18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%,其中2型糖尿病占90%以上[2]。2型糖尿病的病理生理学特征为胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对减少，其病因和发病机制目前尚不明确[2]。长期慢性高血糖刺激、代谢紊乱可引发眼、心、脑、肾、神经等多种并发症，具有高致残率及致死率[3]。可见，积极防治2型糖尿病，选择合理控制血糖、预防糖尿病并发症的发生、进展的有效治疗手段具有重大意义。中医药治疗2型糖尿病及其并发病有优势。目前报道中基于虚劳理论治疗冠心病、慢性疲劳综合征、再生性障碍贫血、胰岛素抵抗等慢性病较多[4],但笔者发现关于治疗2型糖尿病及其并发症的论述较少，且多为散在，少有系统论述。本文试从五脏虚劳角度论治2型糖尿病及其并发症。

1、虚劳与2型糖尿病的联系

2型糖尿病属于中医学中“消渴病”范畴，关于其病因的论述，主要有饮食不节、禀赋不足、情志失调、劳欲过度等，其基本病机主要是“阴虚内热”,亦有膏浊内盛、痰热瘀互结、邪气壅塞、胃强脾弱、脾失健运、气机升降失调、湿邪内生等论述[5]。而虚劳是以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱性疾病的总称[6],其主要病机为脏腑气血阴阳失调，久虚成劳，虚实夹杂，症状复杂，其常见症状包括心悸、失眠、遗精、腰酸膝软、目眩发落、小便不利、咽干口燥、两目暗黑、下利清谷、短气、多汗等[7],其病因有先天不足、饮食失节、劳倦过度、房劳过度、情志内伤、病后失调等方面[4]。

可见，消渴病及其变证的主要病因病机与虚劳成因相互联系，虚劳与2型糖尿病本病及其常见慢性并发症的症状多有交集，消渴日久，耗伤气阴，亦为五脏气血阴阳失调，符合虚劳之机。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”虽然原文中虚劳的论述往往偏向于某一单独脏的症状，但从虚劳的形成和演变规律来看，仍是多脏共同作用的结果，且五脏相互生化克制，一脏功能受损，必然会影响其他脏腑功能。故从五脏虚劳角度论治2型糖尿病及其并发症，需既关注心劳、肝劳、脾劳、肺劳、肾劳的主要特点，又要结合虚劳、消渴病本病的特征，兼顾其他脏腑气血阴阳平衡。

2、从五劳论治2型糖尿病

2.1心劳

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中，虽未明确提及心劳之主方，但其附方中注一《千金翼方》炙甘草汤(一云复脉汤),主“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”,故心劳的主方为炙甘草汤。其症见多汗、胸闷、心悸、脉搏不齐等，与糖尿病性心脏病症状相类似。心主神明，为君主之官，五脏六腑之大主，故其余四脏均受“心为君主”功能的影响。消渴日久，心思过度，耗伤精神，且心主血脉，心之阴阳不足，损及血脉正常运行，故生胸闷、心悸。《灵枢·五变》载“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”,《慎斋遗书》曰“心思过度，……此心火乘脾，胃燥而肾无救”。诸多论述为从心论治消渴病提供佐证。《医学三字经·消渴》中言“二阳病，治多端(劳伤荣卫，渐郁而为热者，炙甘草汤可用)”。现代临床中，炙甘草汤亦多用于治疗2型糖尿病性心肌病，及合并心律失常或心功能不全者。于慧超[8]用炙甘草汤治疗糖尿病性心肌病患者53例，总有效率96.23%,较对照组明显提高(78.43%),不良反应发生率较低。王翠霞等[9]研究发现，炙甘草汤治疗糖尿病性心肌病可改善超声心动图指标左心房内径、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、射血分数(EF)等，效果优于常规控制血糖、降血脂、抗心力衰竭、心绞痛等基础治疗的对照组。陈伟[10]用炙甘草汤治疗43例2型糖尿病合并心律失常患者，总有效率90.70%,且治疗后收缩压、舒张压、心率降低，全部窦性心搏RR间期标准差、RR间期平均值标准差、相邻RR间期差值均方根、相邻NN之差超过50 ms百分比升高，且明显优于对照组。李志茹等[11]用炙甘草汤于糖尿病性心功能不全患者32例，治疗后LVEDV、LVESV水平下降程度及LVEF水平上升程度均优于对照组。胡鹏飞等[12]研究证实，炙甘草汤改善糖尿病性心肌病模型大鼠心功能，抑制心肌细胞凋亡、增强心肌细胞自噬是其可能的机制。

2.2肝劳

《素问·宣明五气》中言“酸入肝”,《金匮要略》开篇即言“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。酸枣仁汤中酸枣仁酸收、酸补，辛散之川芎助之，甘草味甘调之，正为肝病要方。且《医宗金鉴·虚劳》中有补肝汤一方，治肝虚损，其组成为四物汤加酸枣仁、炙甘草、木瓜，与酸枣仁汤相类。故治疗“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤为肝劳的主方，其症主要为虚烦、失眠。消渴日久，常因身心不适致失眠，而失眠可增加抑制胰岛素分泌，减弱胰岛素作用，加重糖代谢紊乱[13]。《灵枢·本脏》言“肝脆则善病消瘅易伤”,即从肝虚论治消渴。《四圣心源·消渴》有“消渴者，足厥阴之病也”之说。长期情志不畅，或劳伤久耗肝血，肝体虚不摄，肝气失畅，郁而化火，上灼胃津、下耗肾液，则生消渴。且消渴病病机总以“阴虚为本，燥热为标”,与酸枣仁汤主治阴虚内热相合。现代临床中多以酸枣仁汤治疗2型糖尿病、及合并失眠或焦虑抑郁者。闫丽荣[14]用酸枣仁汤治疗2型糖尿病患者42例，治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖、焦虑自评量表评分及抑郁自评量表均低于对照组。郭兰芹等[15]用酸枣仁汤联合耳穴贴压治疗糖尿病合并失眠70例，总有效率92.86%,高于艾司唑仑治疗的对照组(77.27%),且不良反应更少。庞丽[16]用加味酸枣仁汤治疗2型糖尿病合并焦虑抑郁28例，治疗后汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表评分均低于常规降糖治疗的对照组。

2.3脾劳

虚劳以脾劳和肾劳为主，故脾劳主方较多，有小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸等。其中小建中汤、黄芪建中汤主治脾胃虚弱，而薯蓣丸主治脾胃气血虚弱兼夹外邪。脾劳主要症状包括乏力、腹满、气短、腹痛里急、心悸、衄血、遗精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥等，与2型糖尿病之口渴、烦热，合并胃轻瘫之腹痛、消化不良相类似。《灵枢·本脏》有言“脾脆则善病消瘅易伤”,《医贯·消渴论》中云“脾胃既虚，则不能输布其津液，故渴”。脾虚运化无力，升清降浊不利，津液代谢失常，水谷精微化源不足，则生消渴。且现代医学中的胰脏主要归于中医学中“脾”的范畴，故治2型糖尿病应重视脾胃。消渴日久，阴损及阳，气血两虚，阴阳失调，病情复杂，纯补阴则碍阳，纯补阳则必损阴，故应参考脾劳的治则。《金匮要略心典》中言“欲求阴阳之和者，必求于中气；求中气之立者，必以建中也”。需以甘温之建中汤类方健中补虚，恢复脾胃运化之能，气血自生，阴阳自和。现代临床中，建中汤类方多用于治疗2型糖尿病，或合并胃轻瘫、消化功能障碍等。孙宁宁等[17]、吴达昌[18]均报道过小建中汤治疗糖尿病的验案。臧海洋[19]用小建中汤合半夏泻心汤治疗2型糖尿病合并胃轻瘫患者45例，总有效率88.9%,高于多潘立酮组(61.3%)。刘益国[20]用黄芪建中汤联合枸橼酸莫沙必利片治疗40例糖尿病合并胃轻瘫患者，胃排空功能较对照组显著改善。王辉[21]以黄芪建中汤治疗43例糖尿病合并消化功能障碍，治疗后血糖水平显著低于对照组。在动物实验发现，黄芪建中汤能显著降低正常小鼠及四氧嘧啶致糖尿病小鼠空腹血糖水平，有类磺脲类和双胍类药物的降糖作用[22]。

2.4肺劳

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》原文中未明确提及肺劳主方，在黄芪建中汤方后注中有云“及疗肺虚损不足，补气加半夏三两”,此治法主以补土生金，但联系上下文，黄芪建中汤为小建中汤加黄芪，实为小建中汤类方，治疗脾劳更为适宜，“及疗肺虚损不足”,表明兼可治疗肺劳，并非主治。纵观《金匮要略》全文，《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中麦门冬汤更适宜为肺劳主方。原文论述肺痿之病因“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”,可见肺痿是由肺病日久或误治失治，耗伤津液，致使肺气萎弱不振，当属虚劳之肺劳。其主要症状为多唾涎沫、短气、咽干喉燥等，迁延反复。虽看似与2型糖尿病症状不同，仅有咽干短气等，但其病机非常相似，肺胃津伤耗液，导致阴虚火旺，肺气上逆，热灼津伤，恰为消渴之上消之机。《赤水玄珠·消瘅门·东垣六经渴治例》言“麦门冬汤：治消渴，日夜饮水无度，饮下即溲”。陶冬青等[23]认为麦门冬汤治疗糖尿病阴伤气逆者尤佳。仝小林等[24]治疗消渴病虚损阶段气阴两虚证的代表方即为麦门冬汤加减。另有以麦门冬汤治疗糖尿病胃轻瘫者，如卢晨等[25]以加味麦门冬汤联合西沙必利治疗糖尿病胃轻瘫气阴两虚证患者28例，治疗后临床症状、体征积分改善程度优于对照组。陈鹏德等[26]利用网络药理、分子对接技术等，通过实验证实麦门冬汤治疗2型糖尿病的机制可能为该方作用于胰岛细胞凋亡信号通路，促进胰岛细胞增殖，改善炎症等。

2.5肾劳

肾劳亦为虚劳的主要部分，故《金匮要略》对肾劳的描述丰富，其主方包括肾气丸和桂枝加龙骨牡蛎汤，其主要症状有腰痛、少腹拘急、小便不利、多汗、目眩、发落、遗精等，与2型糖尿病本病、2型糖尿病性肾病、视网膜病变、性功能障碍、自主神经病变等多种疾病表现有所交叉。从肾论治消渴病一直是主流，肾气丸亦出现在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中，作为下消的主方，多个专家共识或指南[2,27]中均提及金匮肾气丸治疗2型糖尿病的循证医学证据，并广泛用于其并发症如糖尿病肾病[28]、周围神经病变[29]、视网膜病变[30]、勃起功能障碍[31]、骨质疏松[32]等的治疗。在临床中，桂枝加龙骨牡蛎汤多用于治疗糖尿病性泌汗功能障碍、糖尿病肾病、合并焦虑、骨质疏松等。鲍凤和等[33]从调和阴阳、胃肾相关、升降有序、心肾相交四方面论述了桂枝加龙骨牡蛎汤的补肾机制，并将其用于糖尿病肾病的治疗。周丽霞等[34]用桂枝加龙骨牡蛎汤联合艾司唑仑治疗2型糖尿病合并焦虑患者60例，治疗后空腹血糖、餐后2h血糖、焦虑评分改善程度均优于单纯西药组。张红[35]运用加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗糖尿病泌汗功能障碍26例，治疗后症状及血糖均有所改善，总有效率88.5%。何清香等[36]以复方桂枝龙骨牡蛎汤治疗2型糖尿病性骨质疏松患者32例，治疗后血糖水平下降程度及血钙、血磷、骨密度值上升程度均比常规组更为明显。

3、五劳兼夹

3.1夹邪

在脾劳的基础上感受外邪者以薯蓣丸为主方。在外邪与2型糖尿病的关系上，有研究显示新型冠状病毒感染与2型糖尿病的发生有关。一项荟萃分析显示，与非新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者相比，新型冠状病毒肺炎后糖尿病的相对风险升高，且与年龄呈正相关[37]。其可能的机制为严重急性呼吸综合征冠状病毒2有可能与血管紧张素转化酶2受体结合并进入胰腺β细胞，导致细胞功能障碍伴急性高血糖发生[38]。虚劳夹邪以“虚劳诸不足”为本，以感染等“风气百疾”为标，以薯蓣丸治之。王东军等[39]以薯蓣丸治疗阴阳俱损、三焦同病的糖尿病周围神经病变1例，取得较好疗效。荆菁[40]用加减薯蓣丸治疗非增殖期糖尿病视网膜病变气阴两虚型患者32例，治疗后最佳矫正视力、眼底评分比羟苯磺酸钙改善程度更优。实验研究表明，薯蓣丸能提高小鼠机体非特异免疫功能，改善长期高血糖刺激对糖尿病及慢性并发症的免疫损伤[41]。

3.2夹瘀

虚劳夹瘀者以大黄虫丸为主方，疗虚劳干血，其症见消瘦、腹满、食少、肌肤甲错、两目暗黑等。《临证指南医案》中言“百日久恙，血络必伤”,与2型糖尿病后期食少消瘦、肌肤甲错、两目暗黑等相似。消渴日久，耗伤气阴，气血运行失畅，夹瘀者甚多，瘀血停滞，亦影响气血生化运行，进一步加重虚劳。在临床中，大黄虫丸常用于糖尿病微血管病变。李满等[42]通过横断面研究调查发现，虚劳干血证普遍存在于糖尿病视网膜病变各期，常见证候包括双目干涩少泪、皮肤干燥如鳞片、甲皱干枯少荣、毛发干枯少泽、面色灰暗无华或萎黄、四肢麻木、舌底脉络粗张紫暗等。刘爱琴[43]用大黄虫丸治疗糖尿病视网膜病变23例，显效率、总有效率、血小板最大聚集率、血小板电泳率均明显高于对照组。曹亮等[44]用大黄虫丸结合针刺治疗2型糖尿病周围神经病变78例，治疗后运动神经传导速度、感觉神经传导速度较单纯针刺组改善更明显。李建生[45]用大黄虫丸治疗糖尿病早期肾病21例，治疗后空腹血糖及尿白蛋白排泄率改善程度优于对照组。石光煜等[46]用大黄虫丸结合腹针治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者50例，血糖、血脂、动脉中-内膜厚度、脉搏波传导速度、踝肱指数改善均优于西洛他唑治疗的对照组。实验研究证实，大黄虫丸可通过下调视网膜核因子-κB、B淋巴细胞瘤-2相关的X蛋白表达、维持p53和双微染色体2基因二者间的平衡等机制，抑制糖尿病大鼠视网膜微血管周细胞凋亡，从而保护微血管损伤[47-48]。

4、典型病例

赵某，男，56岁。2021年5月10日初诊。主诉：口干乏力2年。2019年无明显诱因出现口干乏力，体检发现空腹血糖7.12 mmol/L,未予重视，生活方式干预。2021年1月查空腹血糖8.1 mmol/L,餐后2 h血糖10.8 mmol/L,就诊于当地医院，完善相关检查后诊断为2型糖尿病，予盐酸二甲双胍片0.5 g,每日1次，现自测空腹血糖波动在6.0～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖波动在7.0～9.0 mmol/L,为求中医治疗前来就诊。刻诊：口干不欲饮，乏力，纳少，食欲不振，眠差易醒，多梦，大便不成形，日2～3次，小便可，舌胖淡暗，苔白腻，脉细滑。既往史：高血压20年，现口服替米沙坦片20 mg,每日1次以控制血压。西医诊断：2型糖尿病，高血压。中医诊断：消渴病，虚劳，脾阳不足证。治以培补中焦，健脾温阳。予小建中汤加减。药物组成：桂枝20 g,白芍30 g,党参15 g,生黄芪30 g,生姜10 g,大枣10 g,炙甘草15 g,石菖蒲15 g。每日1剂，水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服，共28剂。根据患者血糖情况停用二甲双胍。2021年6月21日二诊，服上方后乏力、口干不欲饮明显改善，胃纳可，仍眠差，多梦易醒，后半夜难以入睡，大便成形，日1次，小便可，舌淡红胖，苔薄白，脉弦细。自测空腹血糖波动在5.3～5.9 mmol/L,餐后2 h血糖波动在6.3～7.9 mmol/L,血压稳定。西医诊断同前。中医诊断：消渴病，虚劳，肝血不足证。予酸枣仁汤加减。药物组成：炒酸枣仁60 g,知母20 g,茯苓20 g,苍术15 g,首乌藤30 g,合欢皮15 g,远志6 g,三七粉(冲服)6 g。日1剂，水煎服，晚饭后及睡前各1次，共服28剂。2021年8月23日三诊，服上方后睡眠明显改善，仍稍多梦，自诉肛门瘙痒，记忆力减退，情绪焦虑不安，纳可，二便调，舌淡红，苔白，脉弦细。自测空腹血糖波动在5.0～5.6 mmol/L,餐后2 h血糖波动在6.4～7.6 mmol/L,血压波动在120～130/80～85 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。西医诊断同前。中医诊断：消渴病，虚劳，肾阴阳两虚证。予桂枝加龙骨牡蛎汤加减。药物组成：桂枝15 g,白芍15 g,生姜10 g,大枣10 g,生龙骨15 g,生牡蛎15 g,首乌藤15 g,炙甘草10 g,葛根15 g,苦参15 g,合欢皮6 g。日1剂，水煎服，早、晚各1次温服，共服14剂。三诊后症状基本消失，血糖、血压控制稳定，定期随访，未诉明显不适。

按：本例患者虚劳明显，中年男子，工作压力较大，平素劳累，见乏力、口干不欲饮、食欲不振、眠差，舌胖淡、苔白，脉细，虽三诊间症状、舌脉有所变化，但其虚劳之本仍在，故处方始终以虚劳为中心，根据其症状在脾、肝、肾的侧重不同选方有所调整。首诊为脾劳，以大便不成形、口干不欲饮、食欲不振、舌胖淡、苔白腻为主，故处以小建中汤加减以温阳健脾；二诊脾劳症状明显改善，以眠差易醒为主，为肝劳，处以酸枣仁汤以养血宁心；三诊睡眠有所改善，但有焦虑不安、记忆力减退之肾虚之象，为肾劳，处以桂枝加龙骨牡蛎汤以调和阴阳益肾。同时基于患者高血压之基础病、肛门瘙痒等症状，随指标、随症加减处方，疗效下你住。

5、小结

现代社会生活节奏快，工作压力大，作息不规律，饮食不节制，虚劳体质人群越来越多，以虚劳为基础的2型糖尿病亦愈发多见，应更加重视从虚劳角度论治2型糖尿病及其并发症的理论基础及临床应用。本文系统论述了五脏虚劳与2型糖尿病及其并发症的关系，基于《金匮要略》原文、《内经》及各家学说、临床试验、实验研究等方面详细综述了从五劳及兼夹证论治2型糖尿病及其并发症，并附临床验案1则，为中医药治疗2型糖尿病提供新的思路角度，以供临床参考。后续研究中，可加强虚劳体质判定标准的研究，如文中提及的虚劳干血证候调查。在实际临床中，应注意虚劳病与虚证的不同，在应用时整体把握虚劳的基础，灵活选方，注重五脏虚劳间联系，非一方治一病。目前虚劳理论在糖尿病及其并发症中的应用尚有局限，值得更进一步的临床试验研究来扩大应用范畴，更好地发挥中医药治疗糖尿病的优势。

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基金资助:中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目——中医药临床循证研究专项(编号:HLCMHPP2023084);

文章来源:李雨倩,倪青.从五脏虚劳角度论治2型糖尿病及其并发症[J].河北中医,2024,46(09):1536-1540.