2020年WHO全球十大致死疾病数据显示，全球因肾脏病死亡的人数呈逐年上升趋势[1]。血液透析（hemodialysis,HD）是终末期肾病患者最常见的治疗方式。维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）可帮助终末期肾病患者实现从“濒死”到“复苏”的转折[2]。中国研究数据服务平台（Chinese Research Data Services Platform,CNRDS）数据显示，截至2021年，我国透析5年及以上的患者数量已达到所有透析人群的31.5%。对于长期透析的患者而言，肾功能不全引起的生理不适及治疗过程中伴随的多系统症状等长期存在，并以应激源的形式持续作用于机体，使其产生沉重的身心负担。相关应激源可引起个体交感神经系统兴奋和去甲肾上腺素分泌，形成压力反应[3]。长期的压力应激是失志综合征（demoralization syndrome,DS）的使动因素，也是患者正常心理调节机制失衡的关键因素。失志综合征简称失志，是因个体压力应对能力减弱而引起的心理上的主观无能感[4]，主观感觉无助、无能、失去生命意义，且使用既往的缓解方法无效[5]。失志患者的心理痛苦程度往往较高。相关研究表明，失志和抑郁、自杀意念之间存在共病关系[6]，是自杀的独立危险因素[7]，严重影响患者的身心康复及社会回归。目前，认知行为疗法被认为是DS最有效的治疗方法，但其需要长时间的投入、持续的经济支持以及心理专家团队的通力合作，医护成本消耗较大，因此迫切需要寻求更为精简、有效的替代干预方案。情绪释放疗法（emotional freedom technique,EFT）基于能量心理学，糅合了神经语言学和中医穴位敲击技术，对释放压力所致的负性情绪、改善心理创伤有良好效果[8]。且EFT与其他心理治疗方法相比，具有安全、高效、成本低等特点。目前，鲜有研究探讨EFT在MHD合并DS患者中的应用。本研究旨在探讨EFT对MHD失志患者的干预效果及安全性，以期为该类患者的护理提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

1.1.1纳入及排除标准

采用便利抽样法，选取2022年7-12月在长春市某三级甲等中医院门诊血液透析中心治疗的患者作为研究对象。纳入标准：(1)透析时间≥3个月；(2)自述情绪低落持续2周以上，且失志量表评分≥8分（根据第2版失志量表[9],8分是中度失志的最低分）；(3)年龄45～75岁[10];(4)能够准确表达意愿，无语言或交流障碍，可以自行填答问卷；(5)凝血机制正常；(6)自愿参加本次研究并签署书面协议。排除标准：(1)诊断为精神障碍者；(2)正在使用氯丙嗪或氯氮平类药物；(3)最近1个月内使用5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀、帕罗西汀等）；(4)最近14 d内因心理问题曾接受相关药物或咨询治疗；(5)存在自杀风险（由心理医生结合贝克自杀意向量表评分、临床表现及精神科用药史等综合判断）；(6)病情不稳定者（由临床医师根据现病史、治疗史及生命体征等判断）。

1.1.2样本量估算及患者分组

因各种原因无法完成研究者视为脱落样本。本研究采取单盲（对研究对象及结果分析人员设盲）随机对照试验，样本量估算参考两组均数的样本量计算公式n1=n2=2[(Zα+Zβ)σ/δ]2，以心理痛苦量表得分作为主要结局指标进行样本量估算。设α=0.05（双侧），β=0.1，则Zα=1.96,Zβ=1.28；查阅文献[11]可得，EFT干预可使心理痛苦评分降低1.71分，即δ取1.71；σ值为总体标准差，取对照组2.21；代入公式可得n1=n2≈36。考虑20%的失访及拒访率，得到每组样本量为44。使用SPSS软件生成88个随机数，按照纳入患者的住院号大小排序后每人对应一个随机数，再以随机数大小对患者进行重新排序，前44例患者设为观察组，后44例设为对照组。两组患者置于不同的透析室治疗并分配固定床位号。两组患者均签署书面保密协议，研究人员和患者承诺在研究期间不与任何人分享培训内容，以防止沾染。研究结束后，为对照组患者开展3次强化版EFT培训，以体现公平。本研究经医院伦理委员会审批（CCCZYFYLL-SQ-2021审字-0119）。

1.1.3纳入患者情况

本研究共纳入88例患者，干预过程中未出现不良反应，依从性均良好。部分患者（观察组4例、对照组3例）因个人原因退出研究：观察组1例患者因血小板偏低不宜继续干预，1例因不信任干预效果不愿继续，2例因失眠接受镇静催眠药物治疗；对照组3例患者转出本科室未接受后续干预。最终81例患者完成研究。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性，详见表1。

1.2干预方法

1.2.1干预团队的建立及培训

团队成员共11名。其中，1名护士长负责工作人员分配，2名心理咨询师负责护理人员的EFT培训、考核及干预方案的质量控制，3名专科护士负责EFT的实施，1名管床医师负责干预过程中紧急情况的处理，4名在读研究生负责随机数字的形成、结果收集及资料统计分析。除4名在读研究生外，其余团队成员均有10年以上工作经验。本研究分组方案对心理咨询师、管床医师和护理研究生设盲，并于干预前对其进行为期1周的培训，使专科护士掌握有效护患交流、穴位定位及EFT敲击方法等。

1.2.2对照组干预方案

对照组接受常规透析治疗护理及心理支持。血管通路为自体动静脉内瘘，血液流速为200～300 mL/min，透析液为碳酸氢盐溶液（钠浓度140 mmol/L，透析过程中不设置Na曲线），每周透析3次，4 h/次；并遵医嘱使用促红细胞生成素、左卡尼丁及低分子肝素等。透析期间，护理人员应做好患者的饮食用药护理及液体管理，积极预防并发症；并及时评估患者的心理状态，提供针对性的信息知识和心理支持，指导患者掌握移情、呼吸调节等情绪缓解方法。

表1两组患者一般资料比较  

1.2.3观察组干预方案

在对照组的基础上接受EFT。参考Craig于1995年开发并经美国心理学协会认可的EFT操作手册（the EFT manual)[12,13]，结合国内相关文献[8,13]及MHD患者的特点制订具体干预方案。(1)干预前培训。培训时间为1周，培训内容包括EFT的操作流程（准备、情绪对焦、穴位敲击、情绪脱敏和反馈评价）及注意事项。由专科护士一对一指导患者进行EFT练习，以达到能够准确定位穴位、动作连贯、敲击力量均匀且频率一致的效果；以患者能够独立完成操作为培训考核标准。(2)实施线上线下相结合的干预。患者透析日（每周3 d，隔日治疗）在血液透析中心进行线下干预，即为患者发放穴位图并指导其进行EFT干预。治疗间歇期，患者居家期间进行线上干预，通过微信群向患者发放电子版穴位图册，要求其在规定时间内上传操作视频并给予针对性指导。每次干预15～30 min，每周干预5 d，连续干预4周。患者如果有特殊情况需及时与研究人员反馈，并予以协商调整。(3)EFT的实施。实施前，需保持操作环境安静舒适，指导患者清洁双手并采取舒适体位，闭眼深呼吸3次，将注意力集中在自身的呼吸心跳，摒弃杂念。具体干预包括情绪对焦、穴位敲击、情绪脱敏和反馈评价4个阶段，详见表2及表3。

表2维持性血液透析患者情绪释放疗法干预要点  

表3针对患者表述的负性事件或情绪构建积极指导语示例

1.3评价指标及工具

1.3.1心理痛苦

以心理痛苦温度计（Distress Ther‐mometer,DT）为评价工具，评价患者过去1周的心理痛苦水平。DT为直尺式单一条目量表，采用视觉模拟评分，以0～10分计分，0分表示无痛苦，1～3分为轻度痛苦，4～6分为中度痛苦，7～9分为重度痛苦，10分表示极度痛苦[16]，分数越高表示心理痛苦程度越重。DT具有快速评估、易操作等优点，且具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.87[17]。

1.3.2失志状态

采用武文婧等[9]汉化的第2版失志量表（demoralization scaleⅡ，DS-Ⅱ），基于患者过去2周的经历和感受评价其失志状态。DS-Ⅱ包含意义与目标、压力与应对2个维度，共16个条目，采用Likert 3级评分法，“从未、偶尔、经常”依次计0分、1分及2分，总分0～24分，得分越高表明患者失志程度越高。根据四分位数（总分的25%及75%）将DS-Ⅱ得分划分为3个水平：即低失志（<8分）、中度失志（8～24分）和高失志（>24分）。DS-Ⅱ在我国MHD患者中具有良好的信效度，内容效度指数为0.984，总量表的Cronbach’sα系数为0.944[18]。

1.3.3焦虑抑郁状态

采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）评估患者的焦虑及抑郁状态。HADS由14个条目组成，包括焦虑及抑郁评价各7个条目，各条目均采取0～3分评分，分值越高代表焦虑/抑郁症状越明显。0～7分为“无焦虑/抑郁症状”，8～10分为“可疑焦虑/抑郁症状”，11～21分为“肯定存在焦虑/抑郁症状”。中文版HADS具有良好的信效度，总量表、焦虑亚量表及抑郁亚量表的Cronbach’sα系数均>0.8，重测信度>0.9；且HADS总分与效标焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）及抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）总分均呈显著正相关（P<0.001)[19]。

1.4资料收集与质量控制

同一名资料收集人员（在读研究生）在患者入组24 h内完成基线资料收集及相关量表评分，干预4周后再次使用DT、DS-Ⅱ和HADS评估患者。资料收集人员未参与干预及EFT培训，以免信息偏倚；且研究人员、疗效评价人员与统计人员三者互相设盲，以减少主观性偏倚。EFT干预由2名接受过培训的专科护士配合完成，以确保干预方案的规范性和一致性。患者集中EFT培训统一在血液透析中心的某病区进行。本研究中研究人员、患者均签署保密协议并承诺对该研究保密，避免因两组工作人员和（或）患者之间相互交流而沾染。

1.5统计学方法

使用SPSS 26.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数、构成比描述，组间比较采用卡方检验；以P<0.05视为差异有统计学意义。

2、结果

2.1干预前后两组患者DT得分比较

结果显示，干预前两组患者DT得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预4周后，两组患者的DT得分均较干预前有所降低（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.01）。详见表4。

表4干预前后两组患者心理痛苦（DT）得分比较

2.2干预前后两组患者DS-Ⅱ得分比较

结果显示，干预前，两组患者DS-Ⅱ总分及2个维度得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预4周后，观察组患者的DS-Ⅱ总分及2个维度得分均较干预前有明显降低（P<0.05），且总分及目的和意义维度得分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。详见表5。

表5干预前后两组患者失志状态（DS-Ⅱ）得分比较  

2.3干预前后两组患者HADS评分比较

结果显示，干预前，两组患者HADS2个维度得分差异无统计学意义（P>0.05）；干预4周后，观察组焦虑及抑郁得分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。详见表6。

表6干预前后两组患者焦虑抑郁（HADS）得分比较  

3、讨论

3.1 MHD患者心理健康状况不容乐观

尽管MHD能够延长终末期肾病患者的寿命，但由于患者临床症状较多，且部分症状彼此联系、强化，易形成多系统症状群，其中心理不适是相对独立且较为常见的一个症状群。有研究[20]表明，MHD患者易产生多种情绪困扰，包括担心、悲伤、烦躁和焦虑等，以上心理不适相互强化构成患者心理痛苦的主要因素，使患者主观幸福感较低[21]。有研究[22]表明，在MHD失志患者中，中高度失志患者占83.1%。而失志对MHD患者的生活会造成一定程度的影响。关注该类人群并及时给予相应干预有助于提升患者的生活质量。

3.2 EFT对中高度失志MHD患者的干预效果

3.2.1有助于减轻患者的心理痛苦

表4结果显示，干预4周后，观察组患者心理痛苦水平较之前明显降低（P<0.05)。这可能是由于中高度失志MHD患者的心理痛苦水平与其疾病发生发展经历、身心异常感受及社会负担等因素有关。而EFT本质是一种自我管理疗法[23]，对患者长期健康行为活动有正向作用且能缓解患者的心理症状[24]。“情绪对焦”阶段立足于患者当下的遭遇，了解对患者影响最大的症状或体征，解析其当下最主要的负性情感体验。该阶段可刺激杏仁核神经元应激产生不良情绪反应，当患者产生悲伤、担心、无助等情感体验时给予穴位刺激，可借助杏仁核‐下丘脑神经通路调节阻断应激反应[25]。经过多次反复干预，进一步促使海马体对先前形成的“焦虑、悲伤、担忧、无助”等心理痛苦感受的认知进行重新编码[26]，从而改变患者对于“心理痛苦性事件”的记忆，达到纠正患者心理痛苦的目的。另外，通过重复诵念“尽管我有XXX（患者当下最主要的症状或体征），现在感觉XXX（情感体验），但是我全然地接受我自己/深沉地爱护我自己/未来充满希望”等积极提示语，可使患者对自身遭遇及情感体验进行重新认定，将原先不恰当的甚至是扭曲的心路历程进行重新定义，通过转变思维使其合理化，达到对负性事件的认知性重评[27]。对问题描述语的反复吟诵是对患者在MHD治疗过程中经历的苦难、遭遇和痛苦事件进行正性重评，是促使患者与内心深处的恐惧、紧张、未知、不安等情绪进行和解的桥梁，可将心理痛苦的情绪转化为平静的心境，从而帮助患者安全度过血液透析心理的“风暴期”，减轻其心理痛苦水平。

3.2.2有利于降低患者的失志水平、改善其负性情绪

表5显示，EFT干预4周后，观察组患者的失志水平明显降低（P<0.05）。MHD患者负性情绪的产生与终末期肾病的疾病特点有关，长期的MHD治疗可引起患者身体疼痛、心理压力增加以及焦虑、抑郁等负性情绪的产生。DS本质是机体压力应对失败的产物，在MHD治疗过程中，患者需面对身体机能的丧失感、饮食的变化、繁琐的动静脉瘘护理等所致的压力[28]，而这些压力长期累积又可形成心理应激源，在超过患者心理应对的临界点时形成DS。而EFT强调缓解患者当下的心理压力。相关研究表明，EFT可缓解因长时间处于压抑环境所引起的焦虑[29]、抑郁[23]、愤怒[30]等不良情绪。EFT通过刺激体表特定穴位产生的气感，向大脑发送激活和停止激活的信号，平衡、调节患者的经络功能，放松并优化身体机能和思想情绪[31]。此外，“尽管我XXX，但我仍然深深地喜爱我自己”的言语刺激可对患者形成正向引导作用，激起、强化患者对失志、焦虑、抑郁等负性情感体验进行重新思考和认知评价，逐步形成理性认知。另外，敲击特定穴位可对特定的负面情绪产生一定影响。如敲击攒竹可缓解优柔寡断、无能为力的情绪，敲击太阳穴可缓解紧张不安的情绪，敲击承泣穴可缓解抑郁的情绪，敲击水沟穴可缓解烦躁的情绪，敲击承浆穴可缓解自卑压抑的情绪，敲击俞府穴可缓解恐惧情绪，敲击大包穴可缓解低自尊情绪，敲击后溪穴可缓解脆弱情绪等[32]。穴位敲击可降低杏仁核-下丘脑对于应激反应的兴奋性传导，降低皮质醇等激素水平，增加内啡肽等激素的释放，可减轻失志、焦虑、抑郁等负性情绪症状。且有研究[33]表明，EFT对于焦虑抑郁等负性情绪的干预效果优于传统的精神药物治疗。此外，EFT具有操作简单、专业要求度低，患者可自行操作等优点，因此患者接受程度较高。

3.3 EFT干预的注意事项

EFT基于中医理念，有机糅合了心理学和中医护理学，具有良好的干预效果。由于干预过程中需要患者集中注意力进行穴位敲击，因此需要选择较为安静、安全的环境，以便患者能够更快进入情绪对焦状态。此外，EFT干预需要患者自行实施，因此对患者的理解能力和依从性有一定要求。本研究通过为期4周的干预，使患者在短时间内掌握了EFT干预方法，对患者维持稳定平和的心态有积极作用。

4、小结

基于经络理论及中西医结合护理理念的EFT干预可有效缓解中高度失志MHD患者的心理痛苦水平，降低其失志评分，有助于改善患者的焦虑、抑郁情绪。且EFT成本低、患者易于接受。本次研究由于时间及相关条件限制，仅选取了一所医疗机构透析中心的患者样本，后续有待开展多中心、大样本、长周期的研究，深入探讨EFT对MHD患者的干预效果。

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基金资助:2023年度吉林省中医药科技项目(2023024);

文章来源:杨康怡,朱卓瑾,张焕,等.情绪释放疗法对中高度失志维持性血液透析患者的干预效果[J].上海护理,2024,24(04):1-6.