在妊娠早期，50%～80%的孕妇会经历恶心和呕吐等典型的妊娠相关症状，在这些症状中，91%的孕妇在怀孕20周后症状可能会得到缓解，然而，大约10%的孕妇会在整个孕期持续出现这些症状，其中0.3%～3.0%的孕妇可能会发展为妊娠剧吐[1-4]。医护人员与病人往往由于对孕期药物安全的担忧而导致治疗不当或延迟就医，这可能引起孕妇及胎儿严重的并发症，如韦尼克脑病、脾破裂等，低出生体重儿、小于胎龄儿及早产儿发生率增加[5]。因此，针对妊娠期恶心呕吐的有效干预措施具有至关重要的临床意义。尽管美国、加拿大、英国、中国均已发布了相关的处理指南或专家共识[6-9],但目前在临床上依然主要依赖静脉补液，采用常规的护理如禁食油腻、保持心情轻松等，未能将现有的证据广泛应用于护理实践中。因此，本研究旨在将基于循证的妊娠期恶心呕吐预防和管理的最佳证据应用于临床实践中，通过改善临床护士工作中的评估和护理行为，建立循证护理工作流程，从而在改善病人恶心、呕吐等症状的程度基础上，降低其并发症发生率，提高临床护理工作质量。

1、资料与方法

1.1 构建妊娠剧吐循证护理实践方案

1.1.1 问题确定

根据复旦大学循证护理中心PIPOST格式构建循证问题[10]。1)研究对象：妊娠剧吐孕妇；2)干预措施：风险评估、预防、健康教育等；3)干预者：医生、护士和病人；4)结局分为3个层面，病人层面为恶心呕吐改善程度、并发症等，医务人员层面为证据应用的执行情况、知识知晓率，系统层面为规范妊娠剧吐病人护理方案；5)应用场所：医院妇科住院病区；6)证据类型：临床指南、专家共识、证据总结。

1.1.2 证据检索

以证据应用“6S”模型[11]进行文献检索，证据主要来源是临床实践指南。检索BMJ Best Practice、PubMed、万方数据库、中国知网(CNKI)、美国妇产科医师学会(ACOG)、美国国立指南数据库(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、英国皇家妇产科学会(RCOG)、加拿大妇产科医师协会(SOGC)、中华妇产科杂志(CJOG)等数据库。英文检索词包括：hyperemesis gravidarum、pregnancy vomiting、guideline、evidence summary、consensus、pregnancy vomiting; 中文检索词包括妊娠剧吐、专家共识、妊娠呕吐、指南。根据纳入和排除标准确定最终获取的文献，最终纳入文献4篇[6-9],包括3篇指南和1篇专家共识。

1.1.3 文献质量评价及循证护理实践方案的制定

采用临床实践指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE)Ⅱ进行操作指南的质量评估；专家共识则采用JBI 2015进行质量评定[12]。按照证据导向进行编码，所得Kappa值分别为0.803 2,0.804 7,0.812 0,0.834 3,均不低于0.75,表明纳入文献具有较高的一致性，见表1。最终构建的妊娠剧吐护理方案共四大主题，将10项推荐证据进行汇总分析，转化为妊娠剧吐循证护理实践方案，见表2。

表1纳入研究的基本特征

表2妊娠剧吐循证护理实践方案

1.2 妊娠剧吐循证护理实践方案的临床应用

1.2.1 病例来源

选取2018年10月—2021年2月在重庆市中医院收治的60例妊娠剧吐病人作为研究对象，采用随机、单盲、临床前瞻性试验方法，采用随机数字表法将病人分为对照组和试验组，各30例。

1.2.2 诊断标准

1)西医诊断标准：依据2013年人民卫生出版社出版的《妇产科学》(第8版)第7章第4节，关于妊娠剧吐的诊断标准，妊娠5～10周期间频繁出现恶心呕吐；体重下降超过妊娠前(>5%);出现体液和电解质的失衡以及代谢功能紊乱[13]。2)中医诊断标准：根据2016年人民卫生出版社出版的《中医妇科学》(第3版),妊娠早期恶阻的诊断标准，早期妊娠时出现恶心、呕吐、头晕、食欲不振，严重时食物入口即吐，称为“妊娠恶阻”,又名“妊娠呕吐”“子病”“阻病”等[13]。

1.2.3 纳入标准

1)符合上述妊娠剧吐诊断标准，无重大电解质和酸碱平衡紊乱，未患有威尔尼克脑病；2)年龄20～50岁，孕周不超过14周；3)愿意参加试验并签署了研究项目的知情同意书的病人；4)自愿参与本研究并诚实回答研究者提出问题的病人。

1.2.4 排除和剔除标准

1)由内科病变引发的呕吐或伴有内科疾病，如：胃肠炎、病毒性肝病、甲状腺问题、传染性疾病、神经官能症等病患；2)尿妊娠试验或血液人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性，但妇产科超声检查确认非宫内正常妊娠的病人，包括异位妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、妊娠滋养细胞病变等；3)存在妊娠期合并症或并发症，如先兆流产、妊娠糖尿病、妊娠高血压、妊娠期胆汁淤积症、羊水异常、胎儿生长限制、胎盘早剥、前置胎盘等；4)有药物过敏史的病人；5)患有精神疾病或认知障碍的病人；6)不同意参加本研究或未签署知情同意书的病人。

根据纳入、排除和剔除标准最终纳入病人51例，其中，对照组26例、试验组25例。试验组中，病人年龄为24～36岁；孕周为(8.88±2.03)周；妊娠期恶心呕吐量表[8]评分为(12.36±2.52)分；日呕吐次数为(8.96±3.90)次；入院时血酮体水平为(2.12±0.93)分[以(-)、(+)、(++)、(+++)及以上计为0、1、2、3分]。对照组中，病人年龄为20～37岁；孕周为(8.73±2.65)周；妊娠期恶心呕吐量表评分为(11.69±2.57)分；日呕吐次数为(9.38±6.01)次；入院时血酮体水平为(2.38±0.98)分。两组病人的年龄、孕周、妊娠剧吐评分、日呕吐次数、家族史、血酮体水平等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2.5 方法

1.2.5.1 对照组

接受基础补液治疗并行常规专科护理。1)基本护理：安排日常生活起居，密切监测病情，保持护理记录完整。2)用药护理：对即吐即停药的病人，可以少量多次给予中药汤剂；用餐前，可以含服生姜汁以减轻呕吐感。3)饮食护理：选择营养丰富、易于消化的食物，鼓励少食多餐。4)心理护理：了解病人心理状态，采取措施消除其忧虑。5)健康教育：根据病人具体情况，进行有针对性的健康教育，嘱咐病人主要以调整为主，避免随意用药；呕吐缓解后，推荐适当的户外活动。

1.2.5.2 试验组

在对照组基础上实施妊娠剧吐循证护理实践方案。干预14 d。

1.2.6 观察指标

根据病人对预防恶心呕吐的知识掌握情况比较分析病人的依从性。记录并观察两组病人治疗前、治疗7 d及14 d后血酮体水平的变化情况并进行统计分析。记录并观察两组病人干预后第1天、第3天、第7天及出院时妊娠期恶心呕吐量表[8]评分的变化情况，评分总分≤6分代表轻度，7～12分代表中度，≥13分代表重度。同时记录两组病人的尿酮体转阴天数、呕吐频次及住院天数等。分析比较医务人员关于循证护理实践方案的执行率和知晓率。

1.2.7 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差

表示，行t检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 妊娠剧吐循证护理实践方案临床应用效果

2.1.1 病人层面

将妊娠剧吐循证护理实践方案应用于病人后，病人审查前后各指标依从性的比较见图1。指标3、指标5和指标6、指标8和指标9,病人依从性未达到50%以上。

图1病人审查前后各指标依从性比较

2.1.2 医护人员层面

医生和护士审查前后执行率比较见图2和图3,指标8～指标10,护士的执行率较低。指标3,医生执行率只有25%。

图2医生审查前后各指标执行率比较

图3护士审查前后各指标执行率比较

2.2 两组病人呕吐程度评分和呕吐次数比较(见表3和表4)

表3两组病人干预后呕吐程度评分比较

表4两组病人干预前和出院时呕吐次数比较

2.3 两组病人干预后其他指标情况比较

出院时，试验组血酮体水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表5。试验组尿酮体的转阴天数为(3.04±2.30)d, 对照组为(4.72±3.45)d, 两组比较，差异有统计学意义(t=-2.027,P=0.048)。试验组住院天数为(6.04±2.35)d, 对照组为(7.04±5.20)d, 两组比较，差异无统计学意义(t=-0.892,P=0.378)。

表5两组病人干预前和出院时血酮体水平比较

3、讨论

3.1 循证护理实践提升了临床医务人员对审查证据的执行率

近年来，循证护理的快速发展为临床医务人员制定最佳的护理目标与科学的临床决策，提供了一些可靠依据。本研究通过基线审查显示，临床一线人员对循证护理实践的认知水平偏低，缺乏运用循证护理证据的主导意识，对研究对象使用的护理措施基于经验和常规，与国内许多研究结果[14-16]一致。本研究将证据在临床进行宣讲后，在临床实践转化的过程中，以证据为基础，加强临床护士妊娠期恶心呕吐指南的解读和知识培训，以提高临床医务人员循证护理实践能力，同时总结目前关于预防管理妊娠剧吐病人护理的最佳证据[17],强化循证实践指南实施过程，将分散的治疗护理方法归纳、总结，使护理方法更加具有各部门的个性化，并促进不同学科间的相互合作；同时建立妊娠剧吐循证护理小组，对每个案例进行个案管理，根据方案落实护理措施；护理管理人员也积极规避障碍因素，利用资源采取变革措施，促使医务人员科学实施专项管理，提升了工作人员在临床工作中的价值感，从而推动循证证据的临床应用，提高了临床医务人员工作中证据应用的执行率。

3.2 循证护理实践可改善病人的生活质量

本研究结果显示，试验组尿酮体转阴时间明显比对照组短。酮体是指在人体的肝脏中，脂肪酸进行氧化分解的中间代谢产物。妊娠剧吐病人由于呕吐症状严重，进食少、长期空腹导致胃肠功能紊乱，机体代谢产生的酮体因缺乏正常运转，无法被肝外组织利用、清除，从而引起尿酮体水平明显高于机体正常水平[13]。本研究结果显示，试验组应用循证护理实践方案，尿酮体转阴时间明显比对照组短，分析原因可能是与使用生姜颗粒及穴位按压有关，护士通过穴位按压病人的内关穴，作用于人体的胃经和脾经，可以提高机体调节改善的作用，从而降低尿酮体水平，这与樊艺等[18]的研究结果一致。胡爱平等[19]对穴位按摩在妊娠剧吐病人尿酮体转阴时间影响方面的相关研究结果也显示病人的尿酮体转阴时间与住院总时间都明显缩短。

有研究显示，刺激内关穴附近的感受器和传导神经至呕吐中枢，可以起到抑制呕吐中枢异常放电的作用，再通过传出神经对呕吐过程进行调节从而缓解病人的恶心、呕吐症状[20];同时，刺激内关穴可以调节机体内分泌，进而抑制胃酸分泌，解除胃痉挛，达到治疗孕妇恶心呕吐的功效；内关穴也是疏肝解郁的常用穴位，经常按压内关穴对孕妇的焦虑也有较好的缓解作用[21]。生姜性味辛、温，在中医上具有温中和胃、降逆止呕的功效，生活中有“呕家圣药”的美誉，生姜含姜辣素可以刺激口腔和胃黏膜，从而促进消化液的分泌，增进食欲，促使胃肠蠕动增加，具有末梢神经镇吐的作用[22];同时加强病人的情志及饮食等护理，强调家属的陪伴、鼓励及支持在病人疾病康复中的重要性，让家属共同参与照护对本症状的缓解有较好的促进作用[23]。本研究结果显示，实施循证护理实践方案后，与对照组比较，试验组呕吐次数明显减少，提高了病人的生活质量。

4、小结

基于循证的妊娠剧吐护理方案能够提升医护人员的实施能力及病人的服从性，还可以减轻孕妇剧烈呕吐的症状，降低呕吐频率，减短尿酮体转阴时间，提高病人生活质量。在收集循证护理证据时，鉴于已存在多个临床指南，仅对国内外的中、英文文献进行了查阅，未向更低级别的证据扩展，可能存在遗漏风险[17]。同时，由于本研究样本量少，并且采取的是非同步随机对照试验，干预时间较短等因素对本研究造成了一定的影响，后续研究可以进一步扩大样本量，力求采用多中心研究，延长观察时间，增加对病人生活质量的观察，以便更有效地证实该实践方案的应用成效。

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基金资助:重庆市科卫联合中医药项目课题,编号:ZY201802071; 复旦循证护理中心证据转化与临床应用项目,编号:Fudanebn201907;

文章来源:付少丽,王华容,阳晓晴,等.妊娠剧吐病人循证护理的最佳临床实践[J].循证护理,2024,10(19):3469-3474.