在我国，结直肠癌（Colorectal Cancer,CRC）发病率和病死率在恶行肿瘤中分别位于第3位和第5位[1]，该病发病隐匿，预后差。肠镜检查以及可预见性息肉切除可降低CRC的发生率和病死率，因肠息肉是多发病、常见病，当前亟需一种安全、高效、兼有社会效益和经济效益的治疗模式[2]。研究[3]表明，对于单个直径均<2 cm的肠息肉进行日间手术模式内镜下息肉切除术具有安全性高、医院感染机会少、影响睡眠因素少、能够有效减轻患者经济负担等优点，同时亦可实现医疗资源最大化利用。日间手术是指在1天（24小时）以内完成入院、手术、出院整个流程的手术模式，不包括门诊手术[4]。日间手术模式已成为发达国家择期手术广泛采用的手术模式，在欧美等国家，日间手术在择期手术中占比高达60%～80%[5]。

目前，国内已有医院运用日间手术模式开展内镜下肠息肉切除术，并取得良好效果[6]。但因手术部位特殊性、术前肠道准备有效性以及术后出血、腹痛等并发症问题让日间手术模式更为复杂。本研究通过系统检索国内外发表的相关研究，积极探索内镜下管理肠息肉切除日间手术标准化管理，总结最佳证据，为管理者提供合理建议。

1、资料与方法

1.1 问题确立

选用复旦大学循证护理中心开发的PIPOST模式。P(Population）：日间手术模式肠息肉择期手术的成人患者；I(Intervention）：包括肠息肉患者入院前宣教、评估、入院后（术前、术中、术后）干预、出院后随访等系列干预措施；P(Professional）：日间手术室和日间病房的医生、护士、麻醉师；O(Outcome）：手术安全性、患者满意度、经济和社会效益；S(Setting）：门诊评估、日间病房、日间手术室、居家准备、居家康复；T(Type of evidence）：指南、专家共识、推荐实践、临床决策、系统评价、证据总结等。

1.2 检索策略

参考Cochrane协作网制定的检索策略，按“6S”证据模型自上而下检索数据库。采用主题词和自由词相结合的方式，检索UpToDate、WHO指南库、NICE指南、美国国立临床诊疗指南数据库、苏格兰大学校际指南协作网、循征卫生保健中心（Joanna Briggs Institute,JBI）图书馆、Cochrane图书馆、PubMed、医脉通、知网、万方医学网以及中国日间手术协会、中国日间手术合作联盟（China Ambulatory Surgery Alliance,CASA）在内的与日间肠息肉切除相关的临床实践指南、专家共识、推荐实践、临床决策、系统评价、证据总结等。英文检索词为“colonoscopy/endoscopy/gastrointestinal/intestinal polyps/EMR”“perioperati*”“day surgery/short stay surgery/same-day surgery/outpatient surg*”；中文检索词为“内镜/肠镜/肠息肉切除”“日间手术/日间病房”“围手术期”。检索时限为建库至2023年6月1日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究对象为日间手术模式内镜下肠息肉切除术的患者（或单个肠息肉直径<2 cm的患者）；(2)消化内镜手术等级为一、二、三级手术；(3)国内外发表的与围手术期相关的研究。排除标准：无法获得全文或数据不完整的文献。

1.4 证据的质量评价标准

成立项目研究小组，共3名组员，均接受过循证培训。由2名小组成员根据相应文献质量评价标准逐一打分，当有争议时邀请第3名小组成员（博士生导师、接受过循证培训）进行商讨，遵循“循证证据优先、最新发表优先、国内指南优先”的原则，商讨后达成一致意见。其中，临床实践指南邀请4位相关方面专家进行评分。

1.4.1 指南的质量评价标准

指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[7]进行评价，AGREEⅡ系统为AGREE系统的更新版，评价员需对6个领域23个条目进行打分，各条目以7分等级表代替原版的4分等级表，7分表示“完全符合该条目”，1分表示“完全不符合该条目”。AGREEⅡ分别计算各领域的得分，各领域的分值是独立的，不能合并为一个总得分。每个领域得分为该领域中每一个条目分数的总和，并标准化为该领域得分，即：

1.4.2 专家共识、证据总结的质量评价标准

专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识的质量评价标准（2016）进行评价。该工具包含6个评价项目，各条目需评价者在“是、否、不清楚、不适用”4个选项中判断，并最终由小组成员讨论决定是否进行推荐。证据总结根据其证据所引用的文献，按不同的文献类型分别进行评价，其中系统评价按照JBI关于系统评价的质量评价工具评价（2008）进行评价[8]。临床决策采用Jadad量表进行质量评估，评分1～7分，<4分为低质量文献，不进行推荐。

1.5 证据分级及证据推荐意见

采用2014年JBI证据预分级及证据推荐级别系统[9]，该系统保留以往按设计分类的证据类型描述，强调证据的多元性特征，适用于护理学及其他卫生保健领域。按该系统证据分级可分为5级，其中1级为最高级别，多项混合设计研究的系统评价可判断为1级。同时，该系统对证据推荐意见给出明确的判断标准和举例，对于符合高质量证据、干预结果利大于弊、考虑患者意愿的证据定义为A级推荐，即强推荐；不符合以上标准的证据则为B推荐，即弱推荐。

2、结果

2.1 纳入文献的基本特征

共纳入11篇文献，其中指南4篇[10-13]，专家共识4篇[14-17]，证据总结3篇[18-20]。见表1。

2.2 纳入文献的质量评价

本研究共纳入4篇指南[10-13]，所有指南均由3名评价员独立评价，6个领域标准化得分均≥60%，推荐级别均为A，最终4篇指南均纳入。见表2。

本研究共纳入4篇专家共识[14-17]。4篇共识除了第6个条目“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价为“否”，其余均为“是”。予以纳入。

本研究共纳入3篇证据总结[18-20]，来自知网和万方医学网，其中提取到的证据主要来源于指南、专家共识、系统评价、临床决策、推荐实践，根据引用的原始文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。2篇指南评价结果各领域评分为46%～95%;1篇专家共识除第6个条目评价为“否”，其他条目评价均为“是”；1篇系统评价各条目评价均为“是”；临床决策1篇，Jadad量表评分5分（>4分），予以推荐；推荐实践1篇，为四川大学华西医院日间手术护理规范，整体质量较高，予以推荐。对于这些证据，本研究直接引用证据总结文章中的证据级别和推荐意见。

2.3 证据汇总及描述

本研究对纳入的11篇文献进行证据提取及汇总，将内镜下肠息肉切除日间手术管理分为6个阶段，32条最佳证据。见表3。

3、讨论

3.1 入院前评估有助于筛选日间手术准入患者

患者筛选是决定日间手术成功的最重要因素之一，评估或筛选有误将导致延迟出院，会占用日间病房资源并给患者带来不便[21]。1～3条证据涉及术前评估及筛查，建议患者需在入院前2周内完成术前相关检查，由护士将患者检查结果向主管医生报告，由主管医生、麻醉医生根据检查结果共同筛选符合日间手术标准的患者。相关研究[21]显示，术前评估和筛选可以减少手术取消率和延迟率并降低手术风险，同时提高医护和患者的满意度。4～6条证据总结了通过在日间手术病房进行宣教，可让患者对手术流程充分知情。研究[22]表明，患者入院后，易产生未知、焦虑不安的情绪，需及时对其进行安抚，讲解手术模式、手术安全性，列举成功案例，增强患者对医护人员的信赖感。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入指南的方法学评价结果

表3 内镜下肠息肉切除日间手术管理的证据总结

3.2 入院前1天肠道准备至关重要

对于肠息肉切除患者来说，肠道准备效果至关重要，适当的肠道准备可以清洁可识别的黏膜，更精准地检测息肉和其他肠道病变。相反，肠道准备不良可能会导致错过病变或息肉的识别。研究[23]显示，不完全结肠镜检查为无法有效实现盲肠插管和黏膜可视化，其发生率在10%～20%。第7～10条证据均来自欧洲胃肠道内镜学会（European Society for Gastrointestinal Endoscopy,ESGE）于2019年同名更新的肠道准备指南，指南解释了如何高效清洁肠道，保证肠镜视野中肠腔清晰。证据7建议健康宣教，告知患者肠道准备的重要性。一项荟萃分析（8项随机对照试验，3 795例患者）显示[24]，强化宣教与指导比常规指导的患者肠道清洁度更好，盲肠插管率更高，患者更愿意接受术后复查结肠镜，并按要求随访。指南还建议在肠道准备时加入西甲硅油，研究[25]显示，西甲硅油能有效减少肠道气泡的产生，同时减轻患者检查和治疗后的腹痛、腹胀等不适感。指南不建议对便秘患者进行灌肠等特殊肠道准备措施。研究[26]表明，对肠镜检查和治疗的患者进行灌肠措施不能提升肠道清洁度；相反，灌肠措施反而降低了肠道的耐受度。

3.3 术前再评估和有效干预有助于手术顺利进行

证据11～14总结了在入院后手术前应当再次对预期进行门诊手术的患者进行术前评估。根据华西医院日间手术护理规范[27]，入院再评估需要了解患者在家等待手术期间有无特殊情况发生，如用药、感冒等。指南[11]指出，应评估患者的心理健康状况和健康素养技能以及静脉血栓栓塞风险，有问题及时与麻醉医生和主管医生沟通解决。证据15～17总结了术前如何让患者更舒适地迎接手术。证据15涉及控制最低限度的禁食，欧洲麻醉师协会指出[28]，应鼓励成年人在手术前2小时饮用透明液体。有研究[29]表明，手术前过度禁食会导致患者脱水、易怒、嗜睡、恶心、低血糖、满意度下降。根据ESGE中肠道准备指南的建议，术前2小时饮用透明液体不影响肠道准备效果。证据16、17提到维护患者尊严、减少术前等待时间等。一项系统评价[30]显示，长时间等待会增加焦虑，引起患者应激反应，建议调整患者术前的功能状态，维护患者尊严，有助于提升患者满意度，利于患者术后恢复[31]。证据18提示在肠息肉切险术前应详细评估息肉大小、形态、边界和性质[14]，以便术中及时发现和处理潜在问题。

3.4 术中密切监测，预防低体温

证据19～22涉及到日间手术患者术中的管理，证据来源于1篇指南和2篇专家共识。第19条证据提示日间手术对于全身麻醉手术时间大于30分钟的患者，术中应进行体温监测。有研究[32]显示，手术患者围手术期低体温发生率为20%,13.7%的患者在麻醉复苏室第0分钟出现体温过低，建议在麻醉前和手术期间每30分钟测量和记录患者的体温。第20条证据来自指南[15]，认为全身麻醉可广泛运用于日间手术。相关研究[33]显示，丙泊酚、地氟烷等麻醉药起效快、消除快，对肝肾功能影响小，可安全用于日间手术麻醉。第21条证据提示对于术中切除的标本，应做好标记（患者姓名、标本数量、息肉所处位置）并及时送检，未能及时送检的标本必须妥善处理，使用10%～20%甲醛溶液固定标本。

3.5 术后积极评估，减少并发症的发生

证据22～28涉及手术后呕吐、疼痛、并发症的预防以及出院标准等问题。研究[34]显示，高风险患者在日间手术后呕心、呕吐发生率为80%。专家共识[15]建议尽可能减少发生术后呕心、呕吐的风险因素，在术前对患者采用联合止吐和多模式止吐策略。术后疼痛可导致切口感染以及呼吸道、心血管疾病的风险增高[35]。一项横断面调查[36]显示，术后58分钟内日间手术患者疼痛的患病率为30%，术后34小时为7.48%,55小时后为3.24%，建议采用预防性镇痛和多模式镇痛策略[37]。除了呕吐、疼痛，内镜下肠息肉切除术后可能会有出血、穿孔、尿潴留等并发症，应对每名患者进行个体化的标准化评估，设立明确的出院评估标准[38]。有1篇指南[11]、1篇共识[15]和1篇证据总结[18]均推荐使用麻醉后出院评分系统，最高分10分，大于9分的患者考虑出院，不应为了追求高效的病床运转率而忽视日间手术的安全性[39]。

3.6 出院后宣教与随访，指导康复

患者出院后居家需继续康复[27]。医护人员应在24小时内对出院的患者进行随访，了解患者恢复情况，解答出院后遇到的问题，指导患者预后[15]。研究[40]显示，息肉切除术后3年息肉的复发率大于40%，美、英、韩三国指南根据肠镜下息肉大小、数目等情况规定随访时间间隔在1～10年之间[41]。美国结直肠癌多学会工作组2020年共识中提出，1～2个小于10 mm的锯齿状息肉5～10年复查，3～4个小于10 mm的锯齿状息肉3～5年复查，5个以上小于10 mm的锯齿状息肉3年内复查。日本胃肠病学会建议对于肠道准备不佳的患者应在1年内复查结肠镜，息肉切除后应在3年内进行结肠镜复查和随访[13]。

4、小结

本研究总结了6个阶段关于内镜下肠息肉切除日间手术管理的证据，为内镜中心日间病房管理人员提供了循证依据。国内已有多家医院开展日间手术模式下肠息肉切除术，并在临床实践中获得良好的效果。本研究针对性选择有用的证据进行总结，可能会造成证据应用时存在一定差异化。建议在证据转化时将科研结论、临床经验以及患者具体情况相结合，制定符合个体化的管理方案。

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文章来源:钟志航,马燕兰,吴静.内镜下肠息肉切除日间手术管理的证据总结[J].天津护理,2024,32(05):543-549.