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心房颤动患者生活方式管理的最佳证据总结

2024-08-23 6 上传者：管理员

摘要：目的检索、评价和总结心房颤动(atrial fibrillation, AF)患者生活方式管理的最佳证据。方法基于PIPOST模式确定循证问题，根据“6S”金字塔模型从上而下系统检索BMJ Best Practice、Up To Date、Cochrane Library、JBI循证卫生保健数据库、PubMed、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方等数据库及指南相关专业网站中关于AF患者生活方式管理的证据，并对纳入文献进行质量评价、证据提取及汇总。检索时限为建库至2023年6月1日。结果共纳入17篇文献，包括7篇指南、3篇专家共识、3篇证据总结及4篇系统评价，并总结出目的、多学科团队合作、饮食管理、控烟管理、运动管理、体重管理、睡眠与心理管理等7个维度共22条证据。结论本研究总结了AF患者生活方式管理相关的证据，可为护士对AF患者进行个性化、全方面的生活方式相关的健康教育提供循证依据及参考。

关键词：
循证护理
心律失常
心房颤动
生活方式
证据总结
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心房颤动(atrial fibrillation, AF)是一种常见的心律失常[1]。有研究显示，中国成年人AF的总体患病率为1.6%,并随年龄增长而增加[2],且AF可使女性、男性的全因死亡风险分别增加2.0倍和1.5倍[3]。与年龄及性别相同的其他心脏病患者(如冠心病)或普通人群相比，许多AF患者身体能力更弱，生活质量更低[4]。研究[5]显示，调整生活方式可显著降低AF复发风险，减轻AF负荷。2020欧洲心脏病学会(ESC)指南[6]及2020美国心脏协会(AHA)[7]科学声明中也均提出，AF管理的新范式应包括一个针对生活方式改变的新支柱。尽管国内外有较多指南分别从生活方式管理的某个侧面提出了推荐建议，但这些推荐往往分散于各综合性指南中，缺乏明确性和系统性，导致实践中的应用不够系统和全面。同时，国内诸多研究[8-10]也已探讨了饮食、运动、心理健康等方面对AF患者的积极影响，但也存在方案不完善、证据支持不足等问题。鉴于此，本研究应用循证的方法针对AF患者生活方式管理进行证据总结，旨在为临床医护人员提供更具体、更系统、可操作的生活方式管理建议，以期改善患者疾病预后和生活质量。

1、资料与方法

1.1 问题的确立

基于PIPOST模式确定循证问题[11],即P(目标人群):≥18岁的AF患者；I(干预方法):包含AF患者生活方式干预相关内容(包括吸烟、饮酒、饮食、减重、运动等方面);P(应用证据的专业人员):医护人员；O(结局):患者卒中发生率、出血发生率、自我管理能力、患者和医护人员对健康教育认识状况、患者对生活方式管理的依从性等；S(证据应用场所):病房、居家、其他康复场所等；T(证据类型):临床决策、指南、专家共识、证据总结及系统综述等。

1.2 检索策略

按照“6S”证据模型[12],并结合主题词与自由词自上而下双人同步检索较权威和具有影响力的数据库及相关专业网站，包括(1)国内外指南制定网站：国际指南协作网(GIN)、苏格兰校际指南网络网站(SIGN)、加拿大安大略注册护士协会网站(RINO)、世界卫生组织(WHO)、美国国立指南库(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所网站(NICE)、新西兰指南协作组(NZGG)、医脉通指南网；补充检索美国心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)等网站。(2)国内外文献数据库：Cochrane Library、JBI 循证卫生保健数据库、BMJ Best Practice、Up To Date、Web of Science、Pubmed、Embase、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普网(VIP)。中文检索词：“心房颤动/心房纤颤/房颤”“健康教育/患者教育/生活方式/健康生活方式/戒酒/戒烟/饮食/减重/运动”;英文检索词：“Atrial Fibrillation / AF”“Health education / Health promotion / Lifestyle / Healthy lifestyle / Alcohols / Smoking / Diet / Weight loss / Exercise”。检索时限为建库至2023年6月1日。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：(1)研究对象为≥18 岁的AF患者。(2)研究主题包含AF患者生活方式干预相关内容。(3)文献语言为中英文。(4)文献类型为临床决策、证据总结、指南、专家共识、系统评价等。排除标准：(1)直接翻译、重复收录、旧版本的文献。(2)文献类型为摘要、报告书、研究计划书、会议论文、指南解读。(3)无法获取全文的文献。

1.4 文献质量评价

(1)指南：采用英国临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[13]进行评价，该工具包括6各维度，共23个条目，每个条目以“很不同意～很同意”分别计1～7分，分数越高表明该条目符合程度越高。推荐等级：各领域得分均≥60%为A级(直接推荐);有得分<60%的领域，且得分≥30%的领域数≥3个为B级(需要修改完善);得分<30%的领域数≥3个为C级(暂不推荐)。(2)证据总结：采用证据总结的质量评价工具(critical appraisal for summaries of evidence, CASE)[14]进行评价。(3)专家共识：采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家意见和专家共识类文章的真实性评价工具(2016)[15]进行评价。(4)系统评价：采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统评价论文的真实性评价工具(2016)[16]进行评价，排除低质量及极低质量的系统评价。

1.5 质量评价过程

由受过系统循证护理培训的3名护理管理者、1名临床护理骨干及2名护理学研究生组成循证小组，其中2名主要研究人员按上述标准独立筛选文献及评价后，共同讨论每篇文献的评价结果，如有争议与小组成员商议决定是否纳入或剔除。

1.6 证据的提取、汇总与分级

由2名研究人员对纳入的文献独立逐条提取证据，并按我国临床专业术语的用语习惯，尽量采用通俗的表达形式将英文推荐意见进行翻译。提取的证据将清晰的呈现证据主题、具体内容、来源、研究类型及时间，并根据不同主题进行整理和汇总。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[17]对证据进行分级，将证据分为1～5级。

2、结果

2.1 纳入文献的一般特征

初步检索获得文献共4 948 篇，经过筛选最终纳入符合要求的文献共17篇[6-7,18-32],包括7篇指南[6,18-23]、3篇专家共识[7,24-25]、3篇证据总结[26-28]及4篇系统评价[29-32]。文献筛选流程图，见图1。纳入文献的基本特征，见表1,扫二维码获取。

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南

本研究共纳入7篇指南[6,18-23],其中5篇[6,18,21-23]来源于医脉通，1篇[19]来源于GIN,1篇[20]来源于NICE。指南各领域标准化得分及评价结果，见表2。

图1 文献筛查流程图

表2 指南各领域标准化得分及评价结果

2.2.2 专家共识

本研究共纳入3篇专家共识[7,24-25],均来源于医脉通。除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评为“否”,其余条目的评价结果均为“是”。所有文献整体质量较高，均准予纳入。

2.2.3 证据总结

本研究共纳入3篇证据总结[26-28],其中2篇[27-28]来源于JBI,1篇[26]来源于万方。除条目9“证据总结是否没有偏倚?”评价为“不清楚”外，其余条目均评价结果均为“是”。所有文献制订过程严谨，内容依据详实，均准予纳入。

2.2.4 系统评价

本研究共纳入4篇系统评价[29-32],其中2篇[29,32]来源于Embase, 2篇[30-31]来源于PubMed。有3篇[29-31]在条目9“是否评估了发表偏倚的可能性?”的评价结果为“不清楚”,1篇[32]在条目6“批判性评估是否是由两个或两个以上的评审人独立进行的?”和条目7“是否使用什么方法来减少数据提取中的错误?”的评价结果为“不清楚”,其他条目的评价结果均为“是”。所有系统评价文献的质量较高，准予纳入。

2.3 最佳证据总结与分析

通过证据提取和整理，对AF患者生活方式管理的证据进行汇总，最终总结为目的、多学科团队合作、饮食管理、控烟管理、运动管理、体重管理、睡眠与心理管理等7个维度，共22条最佳证据，见表3。

表3 AF患者生活方式管理的最佳证据总结

3、讨论

3.1 组建多学科团队管理AF患者的生活方式

第1～2条证据聚焦于AF患者生活方式管理目的和管理团队。除3种传统的AF管理策略(抗凝、心率控制、节律控制)外，有研究[7]显示，AF管理的新范式应包括一个针对生活方式和危险因素改变的新支柱。多学科团队参与可显著降低患者的治疗负担，提高患者对治疗的依从性[33]。2021版ESC指南[6]中明确指出，参与AF综合管理的多学科团队应至少包括电生理学家在内的心脏专科医生团队、全科医生、药剂师、护士等。且另有研究[34]显示，除专科医生外，护士群体也可在AF的管理中起主导作用。此外，AF的管理更需患者本人及其家庭照顾者的加入[6]。研究[35]显示，约80%的患者希望医生能听取自己的意见，但患者意见被采纳的情况不足60%。表明患者的意愿往往容易被忽视。因此，在未来制定生活方式干预策略时可充分发挥护士在AF筛查、健康指导等方面的作用，同时让患者及其家属参与到共同决策中，以提升患者自我管理的能力。

3.2 开展有效的AF患者生活方式管理教育

3.2.1 指导患者戒烟限酒并合理饮食

饮酒与吸烟可增加AF风险，对于存在这2种习惯的患者来说，短时间内完全戒断烟酒有较大困难，甚至有部分患者在与医生讨论病情时会提出是否能继续饮酒或吸烟的疑问。因此，对于有饮酒习惯的患者建议控制饮酒量上限[19];对于吸烟的患者可采用“5R”法干预[25],或运用药物结合行为疗法干预来增加戒烟的概率。指南[22]推荐心脏病患者均可采用地中海饮食，此模式不仅能满足人体所需的微量营养素要求，且在防治心脑血管疾病(如缺血性卒中等)方面具有保护作用。目前，临床上针对AF患者饮食宣教更多强调“低盐低脂饮食”,较为片面，此外，AF患者由于药物治疗的特殊性还需注意药物与食物的相互作用，提示在给患者进行饮食指导时应注意结合患者的病情、服药情况、饮食习惯等方面来帮助患者制定全方面个体化的饮食处方。

3.2.2 指导患者适当运动

多项研究[6-7,19,24-25,28]显示，针对无相关禁忌证的AF患者，应指导其进行适当、规律的运动，建议将中等强度的有氧运动作为患者的主要运动方式，并根据个体差异调整初始运动强度，由低强度向高强度逐渐过渡。目前，我国AF患者的运动康复尚未完全落实，参与情况不容乐观，运动依从性不佳[26],分析其原因可能是住院期间医疗团队或患者对运动康复方面的忽视，以及对运动康复安全性的担忧导致，且个体的症状阈值有差异，因此实施起来较为复杂。提示我们在实施运动康复前要注重对患者进行全方面的评估，以及在运动过程中需有专业人员全程指导和监测，以最大程度保证患者安全。

3.2.3 提醒患者控制体重并关注心理状态

肥胖被证明是AF发生的重要影响因素[36],指南推荐AF患者达到减轻≥10%体重的目标，使BMI<27 kg/m2。对于肥胖患者来说，应考虑同时降低体重与管理其他不良生活方式，以减轻AF负荷及症状，必要时可考虑减肥手术来达到减重的目标。此外，AF能引起患者睡眠障碍和心理困扰，而当前消融或外科术后失败或AF复发的心理问题尚未引起医务人员的重视。临床护士应帮助患者合理解决睡眠与心理问题，提高患者的生活质量。

综上所述，本研究总结了AF患者生活方式管理的22条最佳证据，为规范AF患者生活方式管理流程及选择合适的干预方案提供循证依据。本研究的局限性在于纳入的证据大多是国外指南，护理人员所处医疗环境不同，部分证据实施难度较大。因此，在应用证据时需充分考量我国临床实际情景，结合医院管理政策，患者的文化背景、健康素养和生活习惯，明确具体可行的目标，制定个性化的生活方式干预方案。

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