目前，糖尿病视网膜病变(DR)的病理机制尚不完全清楚，关于其危险因素的研究越来越多，主要包括炎性细胞影响、血液脂代谢异常、血红蛋白异常等[1,2],但归根结底其主要原因为高糖状态及其引发组织缺氧所导致一系列的微循环改变。近年来，越来越多学者研究发现运用中医药方法治疗DR的优势越发凸显，多方面取得可喜进展。从中医病机上来说，多数古代医家都以阴亏为本、燥热为标来论证此病，而随着中医理论的丰富和发展，现代中医各家更加侧重不同时期对该病的辨证论治，目前中医界多赞同其因消渴日久，精液亏少，加之年老，肝肾渐虚，燥热由内而生，致气阴不足，无以滋养目睛，或目络血行阻滞而形成本病，其中血瘀为该病重要病机，并主张以“活血化瘀”贯穿疾病始终[3]。故本研究从益气养阴活血角度出发，探讨中医药辅治非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)的临床疗效，为防治糖尿病发展为DR提供新思路。现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2020年8月—2022年12月就诊于福建中医药大学附属福鼎医院眼科和内分泌科的NPDR患者60例(60眼),按照随机数字表法分为试验组与对照组各30例(30眼)。试验组男13例，女17例，年龄30～78(60.73±12.32)岁；糖尿病病程2～18(9.90±4.58)年；眼科病情程度分级：轻度8例，中度10例，重度12例。对照组男15例，女15例，年龄44～80(64.83±9.26)岁；糖尿病病程2～25(10.53±5.15)年；眼科病情程度分级：轻度8例，中度8例，重度14例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，患者及家属了解本研究内容并签署知情同意书。

1.2诊断标准及病例选取标准

1.2.1诊断标准

1.2.1.1西医分级标准：

分期参照2016年美国眼科学会发布的DR临床指南分级，具体如下：(1)轻度NPDR:眼底仅有微动脉瘤；(2)中度NPDR:眼底病变介于轻度和重度之间；(3)重度NPDR:眼底无增殖期表现，出现下列任一表现：①任1个象限有>20处的视网膜内出血；②>2个象限静脉串珠样改变；③>1个象限显著的视网膜微血管异常。

1.2.1.2中医证型诊断标准：

参照《中药新药临床研究指导原则》中气阴两虚、血行瘀滞证消渴目病证候表现制定，具体表现为：视物模糊，目睛干涩，面色晦暗，倦怠乏力，气短懒言，口干咽燥，或口渴喜饮，便干，舌体胖大，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉细无力等。

1.2.1.3黄斑水肿诊断标准：

有临床意义的黄斑水肿诊断标准参照2001年糖尿病眼底病防治指南中黄斑水肿的临床表现，具体如下：(1)视网膜水肿位于黄斑中心500μm范围内；(2)距黄斑中心500μm范围内存在硬性渗出且伴邻近视网膜增厚；(3)视网膜增厚区大于1个视盘直径范围且部分病变累及距黄斑中心1个视盘直径区域。

1.2.2病例选择标准：

纳入标准：(1)有明确2型糖尿病史，符合NPDR诊断标准；(2)符合中医证候诊断标准；(3)既往未接受过抗血管内皮生长因子(VEGF)、视网膜激光治疗及DR手术。排除标准：(1)在治疗随访过程中由非增殖期转变为增殖期的DR患者；(2)血糖波动范围大，糖化血红蛋白>8.0%者；(3)眼前节浑浊严重状态难以完成检查，包括青光眼、视神经炎、黄斑裂孔、葡萄膜炎等严重眼底病变者；(4)存在严重脏器功能障碍者；(5)有严重过敏史，不能配合本研究及后续访诊者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组：

参照2016年美国眼科学会发布的DR推荐的治疗方案，对于轻、中度NPDR患者采用常规药物降糖治疗及健康教育等，对于重度NPDR患者常规采用全视网膜光凝治疗，另外，对有黄斑水肿的患者给予雷珠单抗5 mg玻璃体腔注射。应用眼底激光治疗仪进行视网膜激光光凝治疗，光凝前用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液作眼球表面麻醉，应用波长为577μm的黄光进行光凝，其中全视网膜光凝以距离视盘上、下侧和鼻侧1个视盘直径以外为光凝部位，激光功率120～240 mW,光斑直径200μm;黄斑格栅样光凝以距离黄斑中心500μm即2个视盘直径以外部位行“C”字样格栅光凝，以中心凹为圆心向后极部呈“C”型环绕，激光功率120～200 mW,光斑直径为100μm,曝光时间均为0.2 s,间距均为1个光斑直径大小，强度均以2级斑为宜。两次光凝治疗时间间隔1周，共行3次光凝治疗。

1.3.2试验组：

在对照组治疗基础上辅以石斛合剂治疗，并依据患者中医证候表现随证加减，基础方剂组成：石斛15 g,黄芪30 g,丹参12 g,五味子10 g,葛根10 g,玄参12 g,大黄6 g,栀子6 g,每天1剂，水煎取汁100 ml,分2次于早晚饭后30 min温服，15 d为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.4观察指标与方法

1.4.1视力：

用电脑验光仪进行基础验光，采用国际标准视力表测出最佳矫正视力，数值越大表明视力越好。

1.4.2黄斑中心凹视网膜厚度(CMT):

采用Cirrus HD-OCT4000采集数据，用扫描仪自身所带标尺测量其中心凹厚度，若出现黄斑水肿而无法定位中心凹位置时，采集视盘颞侧2个视盘直径大小位置为黄斑中心凹定位，并以黄斑扫描区的水肿最高点为其顶点测量厚度。

1.4.3视野：

使用蔡司视野分析仪Humphrey Field Analyzer 720i采集数据，评价患者视野治疗效果，具体评价标准如下：视野缺损面积减少>15%,平均视野阈值提高>10%为显效；视野缺损面积减少≤15%,平均视野阈值提高≤10%为有效；视野无变化为无效[4]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.4眼底：

采用APS-CER机型眼底照相仪采集数据，评价患者眼底治疗效果，其疗效标准评定如下：微血管瘤、出血、渗出、黄斑水肿等中≥3项减轻为显效；1～2项减轻为有效；加重或无变化为无效[5]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.5中医证候疗效：

参照《中药新药临床研究指导原则》中的疗效评价方法对无、轻、中、重分别记为0、1、2、3分，最后依据积分判断中医证候疗效，有效率=治疗前后积分差/治疗前积分×100%。中医证候主症基本消失，有效率>70%者为显效；主症显著改善，有效率30%～70%为有效；主症稍有改善或无改善，有效率<30%为无效。 总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以

表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1视力比较

疗程结束时及疗程结束后3个月，2组患者视力均较治疗前有所提升，但差异无统计学意义(P>0.05),且2组组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1对照组与试验组治疗前后视力比较

2.2 CMT比较

疗程结束时及疗程结束后3个月，2组间CMT比较及对照组组内比较差异均无统计学意义(P>0.05);但在疗程结束后3个月，试验组CMT低于治疗前(P<0.05),见表2。

表2对照组与试验组治疗前后CMT比较

2.3视野治疗效果比较

疗程结束时，试验组视野治疗总有效率高于对照组(P<0.05);但在疗程结束后3个月，试验组视野总有效率有所下降，视野趋于平稳，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3对照组与试验组视野治疗效果比较

2.4眼底治疗效果比较

疗程结束时及疗程结束后3个月，2组眼底治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4对照组与试验组眼底治疗效果比较

2.5中医证候疗效比较

疗程结束时、疗程结束后3个月，试验组中医证候总有效率均高于对照组(P<0.01),见表5。

表5对照组与试验组中医证候疗效比较

3、讨 论

世界卫生组织曾经预计到2025年时，全球将可能有高达3亿人口罹患糖尿病[6]。我国糖尿病发病率报告统计已达9.7%,即9 240万糖尿病患者可能有罹患DR风险，这些患者甚至面临致盲危险[7]。在社会和生活环境日益改善的今天，严重降低了患者的生活质量，这无疑对患者造成了沉重的心理负担，因此，提高人们对糖尿病及其眼部并发症的认知，加强对疾病及其并发症的早期发现、早期诊治显得尤为关键，特别是预防糖尿病发展为DR,延缓DR进程不容忽视。

DR是基于糖尿病患者长期糖代谢异常所导致的血管末梢微循环障碍，其病变发生率与血糖波动幅度的大小、血糖值控制的高低等都具有相关性，其中病程>5年的患者发生DR的概率甚至高达50%[8]。作为糖尿病最常见的并发症，其眼底病变，包括微血管瘤、棉絮斑、硬性渗出等，因对视力影响不大常被人们忽略，而病程持续较长时间后，持续的高血糖状态可进一步破坏微血管屏障，导致眼部出现持续性、进行性、不可逆性改变，到后期出现玻璃体积血、黄斑水肿，甚至视网膜剥离后因视力明显下降才被患者重视，而此时的治疗效果往往不理想，这也是DR致盲的主要原因。

目前临床上对于DR的治疗主要包括抗VEGF、糖皮质激素等药物治疗及视网膜激光光凝、玻璃体切除术等方法，短时间内可稳定甚至提高视力，降低黄斑中心凹厚度，改善眼底出血情况，但存在患者经济支出高，创伤大，复发率高等不足，以致其应用受限，如玻璃体腔内注射抗VEGF治疗看似安全，且可能增加糖尿病或近期心、脑血管意外等高危患者持续抑制VEGF水平的全身风险[9];再如玻璃体切除等手术可明显改善患者预后，但术后康复护理时间长，部分患者需多次反复手术；新提出的光生物调节、基因治疗等方法，临床研究尚不完善。

近年来，相较于西医在循证医学治疗方面，中医药治疗在个体化治疗DR上凸显出明显优势，且随着临床实践的不断积累、创新，其整体的辨证论治思路在预防疾病发生及干预疾病发展方面具有重要意义，越来越多医家提倡在早期即采用中医药治疗的方法预防和控制DR,延缓DR病程进展，为这一世界难题的治疗提供一个新方向。

古代医家对糖尿病并发症引起的视觉功能障碍早有记载。《儒门事亲·刘完素三消论》云：“三消之久，精血既亏，或目无所见，或手足偏废”。《河间六书·宣明方论·消渴总论》云：“消渴之证可变为雀目与内障”“夫消渴者，多变为聋、盲、疮、癖、痤、瘫之病”,以上皆是论及消渴病可以累及于目，出现“目无所见”的表现。在中医学上，为突出其为糖尿病的并发症，故将其归属于“消渴内障”的范畴。作为消渴病并发症之一，其病因病机必然与消渴病有相似之处。本病之关键在于肝肾阴亏，肝为罢极之本，体阴而用阳，肝肾阴虚则燥热内生，阴精受燥热煎熬，则脉道失于滑利而致精气血运行不畅，血瘀渐生，阻滞目络。故从根本上来说，DR基本病机为肝肾亏虚，气血不足，从而引起瘀血内停，影响眼睛的功能。但在DR病程中，气血、阴阳是相互交错、相互夹杂的，而并非单纯的气虚、阴虚或血瘀中的一种，并且在DR不同阶段，其气血阴阳的变化也不尽相同。《内经》中就曾将消渴分为皮瘅、消渴、消瘅三期[10],而消渴内障多归属于消瘅期，其证候特点也与消瘅期虚实相杂的特点相吻合，因虚生实，因实致病。虽有不少医家从脏腑、阴阳等入手进行辨证论治，但目前多数医家基于此皆认为需针对不同分期进行辨证论治，并结合个体实际情况有所侧重，其中，血瘀作为贯穿其始终的重要病机为多数医家认可。

本研究亦是从分期论治角度出发，结合NPDR归属于病变发生初始阶段，以虚为主，兼有血瘀标实的特点[11]。运用益气养阴活血法观察NPDR患者的视功能等各方面变化发现，其虽对提升视力作用不明显，但在降低黄斑区视网膜厚度、改善临床症状方面作用尤为显著；虽无法减少眼底出血、渗出等病变，但在维持原有视力和眼底改变、改善平均视野方面具有一定作用，且从长远来看，对于眼底病变不甚严重，又能在早期发现病变的患者来说，具有更深远的意义。本研究中运用的益气养阴中药汤剂石斛合剂，其中黄芪乃补气要药，取其补益元气之功，重用黄芪，旨在补气行血，气旺血行，使血瘀得去，脉络得通；石斛、葛根清热、滋阴、生津，加玄参养阴润燥，五味子补肾生津，与黄芪相合，益气而不燥，养阴而不腻，使气阴充足，上荣于目，目络得滋；再辅以栀子清热凉血，大黄活血止血、祛瘀，更添活血化瘀之效。全方诸药互相配合，标本兼治，以补虚为主，兼顾化瘀，共奏益气养阴活血之效。

综上所述，石斛合剂应用于NPDR的辅助治疗，在改善平均视野，维稳视力、眼底等方面具有一定作用，在降低CMT、改善中医证候方面具有显著增效之功，可延缓DR进程，具有广阔的应用前景，值得临床推广。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献:

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[4]冯会芳.鼠神经生长因子治疗缺血性视神经病变的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(24):107-108.

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[6]王海花,李德成,孙靓.黄芪的药效成分及药理作用研究[J].中国处方药,2018,16(11):22.

[9]陈新敏,陈祖辉.糖尿病视网膜病变的发病机制及治疗研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2023,23(5):33-37,47.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2023.005.006.

[10]吕仁和.糖尿病及其并发症中西医诊治学[M].北京:人民卫生出版社,1997:128-130,238-243.

[11]陈子扬,谢立科,郝晓凤.中医药治疗糖尿病视网膜病变的研究进展[J].中国中医眼科杂志,2023,33(1):84- 87.

基金资助:福建中医药大学校管临床专项资助(XB2020125);

文章来源:张芳芳,艾俊龙,赵祥举,等.石斛合剂辅治非增殖期糖尿病视网膜病变的临床效果[J].临床合理用药,2024,17(19):125-128.