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近视患者屈光手术前眼底检查和视网膜激光光凝治疗的临床意义

2025-02-25 15 上传者：管理员

摘要：目的探讨近视患者屈光手术前眼底检查和视网膜激光光凝治疗的临床意义。方法回顾性分析行屈光手术的1172例近视患者(2322眼)的临床资料。依照术前屈光度分为低度近视组414眼、中度近视组1037眼和高度近视组871眼。患者均于散瞳后对后极部及周边视网膜行间接检眼镜及三面镜眼底检查，记录视网膜病变的类型和范围。对视网膜病变较重的近视患者行视网膜激光光凝治疗，观察3～6个月再行屈光手术。结果 2322眼中371眼(15.98%)发生不同类型的视网膜病变。高度近视组视网膜病变发生率高于低度近视组和中度近视组(27.21%vs. 3.88%和11.57%)(P<0.01)。视网膜病变371眼中217眼(58.49%)为单一视网膜病变，131眼(35.31%)存在两种视网膜病变，23眼(6.20%)存在三种及以上视网膜病变。屈光手术前177眼行视网膜激光光凝治疗，5眼行视网膜复位治疗。术前干预的182眼屈光手术后6个月内视网膜病变进展率低于术前未干预的189眼(3.30%vs.11.11%)(P<0.05)。结论近视患者行屈光手术前散瞳详细检查眼底有助于筛查视网膜病变，及时行视网膜激光光凝治疗可降低视网膜脱离造成视力不可逆损伤的风险。

关键词：
SMILE
屈光手术
视网膜激光光凝
视网膜病变
近视
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屈光手术治疗近视的需求一直在不断增加,随着仪器设备与手术技术的不断发展,屈光手术临床应用越来越广泛｡2011年小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)的出现,为飞秒激光手术带来了“无刀､无瓣”的巨大改变[1]｡而有晶体眼后房型人工晶体(ICL)植入术给超高度近视､角膜偏薄､角膜瘢痕等无法进行角膜屈光手术的患者提供了摘镜的可能性｡由于选择屈光手术治疗高度近视的患者增加,且已有大量的研究表明,视网膜病变的发生率与高度近视密切相关[2-4],因此术前详细的眼底检查显得尤为重要｡通过屈光手术前散瞳进行眼底检查,发现严重的视网膜病变并及时治疗,可以有效降低术后视网膜病变进一步发展的可能性,并且提高屈光手术的安全性｡本研究探讨近视患者屈光手术前眼底检查和视网膜激光光凝治疗的临床意义,为临床诊治提供参考｡

1、资料与方法

一､一般资料

选取2022年6月—2023年3月在东南大学医学院附属南京同仁医院行屈光手术的近视患者1172例(2322眼)作为研究对象｡其中男527例,女645例,年龄18~49(26.79±6.35)岁｡术前屈光状态:球镜度-0.25~-12.50(-5.95±2.00)D,柱镜度0~-3.75(-0.94±0.75)D;依照术前屈光度分为三组:低度近视组(等效球镜度≤-3.00D)414眼､中度近视组(-3.00D<等效球镜度≤-6.00D)1037眼､高度近视组(等效球镜度>-6.00D)871眼｡所有患者排除眼部器质性病变及其他不符合手术指征的眼部情况,如严重影响视力的白内障､未经控制的青光眼和严重的角膜疾病等,排除不符合手术指征的全身疾病,如未经控制的高血压､糖尿病､全身结缔组织疾病､自身免疫性疾病､严重的心理精神疾病等｡所有患者不存在瘢痕体质｡本研究经医院伦理委员会审批通过(伦审号:2025-03-001-K001),患者均签署研究相关知情同意书｡

二､方法

1.术前和术后检查对所有患者进行详细的术前检查,包括裸眼视力､最佳矫正视力､非接触眼压､裂隙灯显微镜检查､主客观验光､眼位及眼球运动检查､角膜地形图等｡复方托吡卡胺散瞳后行间接检眼镜及三面镜眼底检查｡仔细观察后极部及周边视网膜,记录视网膜病变的类型和范围,必要时进行眼底图绘制｡对需要治疗的视网膜病变(如视网膜裂孔､格子样变性､玻璃体牵拉粘连､视网膜囊样突起等)进行视网膜激光光凝治疗,视网膜脱离患者行视网膜复位治疗｡其余不需要治疗的视网膜病变予随诊观察｡所有患者在行屈光术后1d､1周和1个月进行常规术后检查,包括裸眼视力､眼压､角膜地形图､裂隙灯显微镜检查等;尤其行视网膜激光光凝治疗或视网膜复位治疗的患者,屈光术后6个月内每月散瞳后详细眼底检查,其余发现视网膜病变的患者屈光术后6个月散瞳后行眼底检查｡

2.屈光术前治疗

(1)视网膜激光光凝治疗:采用NovusVaria眼科固体多波长激光治疗仪(美国Lumenis公司)对视网膜病变进行视网膜激光光凝治疗｡眼底检查发现存在周边视网膜裂孔(伴或不伴有局限性视网膜浅脱离)､周边格子样变性(伴或不伴有玻璃体粘连牵拉)进行多波长视网膜激光光凝治疗｡发现不伴有局限性视网膜浅脱离的单纯视网膜裂孔时,行2~3排激光光凝包绕,以3级光斑反应为准｡视网膜格子样变性区､视网膜囊样凸起等病变的视网膜激光光凝治疗方法同上｡发现伴有局限性视网膜浅脱离的视网膜裂孔时,先在正常视网膜和脱离视网膜交界处行2~3排激光光凝,尽量包绕视网膜浅脱离的边缘｡治疗后每周随访,随着视网膜下积液的逐渐吸收,再进一步向裂孔周围行环绕激光光凝｡患者治疗后随访1~6个月,以末次随访结果为准｡

(2)视网膜复位治疗:出现视网膜裂孔伴局限性视网膜浅脱离时,行视网膜激光光凝治疗后视网膜下积液无明显吸收,且视网膜脱离高度增加,范围向后极部逐渐蔓延,则联合行巩膜外加压术,促进视网膜复位｡术后随访1~3个月,以末次随访结果为准｡

三､统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学分析｡正态分布的计量数据用均数±标准差(x��±s)表示;计数资料用百分比表示,行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

经过散瞳后间接检眼镜及三面镜眼底检查后发现,2322眼中371眼(15.98%)发生不同类型的视网膜病变｡视网膜非压迫白247眼,视网膜色素沉着25眼,视网膜界面玻璃体粘连25眼和玻璃体牵拉39眼;视网膜变性共101眼,其中格子样变性73眼,铺路石样变性28眼;视网膜裂孔共73眼,其中圆孔及其他裂孔53眼,马蹄形裂孔20眼;视网膜囊样凸起15眼,局限性视网膜脱离8眼,孔源性视网膜脱离2眼,其他类型的视网膜病变(包括视网膜出血､视网膜劈裂､视网膜色素变性､视网膜有髓神经纤维､玻璃体后脱离等)13眼｡高度近视组视网膜病变发生率高于低度近视组和中度近视组[27.21%(237/871)vs.3.88%(14/414)和11.57%(120/1037)](P<0.01)｡371眼视网膜病变中,217眼(58.49%)为单一视网膜病变,131眼(35.31%)存在两种视网膜病变,23眼(6.20%)存在三种及以上视网膜病变｡

屈光手术前177眼行视网膜激光光凝治疗,5眼行视网膜复位治疗;其余189眼采取保守治疗和观察｡屈光手术后6个月随访结果显示,术前干预的182眼屈光手术后6个月内视网膜病变进展率低于术前未干预的189眼[3.30%(6/182)vs.11.11%(21/189)](P<0.05)｡综合患者眼部情况和个人需求进行不同方式的屈光手术,其中行飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术(FS-LASIK)1236眼(其中101眼术前行视网膜激光光凝治疗),行SMILE1002眼(其中64眼术前行视网膜激光光凝治疗),行ICL植入术84眼(其中12眼术前行视网膜激光光凝治疗)｡屈光手术后行3~6个月随访观察,仅有8眼出现裸眼视力小于1.0,其中3眼术前行视网膜激光光凝治疗,其余均裸眼视力≥1.0;仅有6眼出现术后眼压升高,术前均未行视网膜激光光凝治疗｡

3、讨论

近视是最常见的屈光不正,我国的近视患者数量一直在逐年递增｡在过去十年,屈光手术的方式和类型都有很大进展,但术后由于视网膜病变导致视力不可逆下降的病例仍时有发生[5]｡对于近视患者,尤其是高度近视患者,眼底出现微循环障碍,导致视网膜细胞缺血､缺氧;同时眼轴变长造成视网膜及脉络膜局部萎缩､玻璃体液化,浓缩的玻璃体会与视网膜粘连,导致视网膜裂孔的发生[6],而视网膜裂孔可能进一步引发视网膜脱离等更严重的眼底病变｡因此,近视患者行屈光矫正术前散瞳详细检查眼底,明确有无视网膜病变,以及是否需要及时干预治疗,显得尤为重要｡

本研究中,1172例(2322眼)屈光术前行眼底检查,371眼(15.98%)发生视网膜病变,其中177眼(47.71%)术前行视网膜激光光凝治疗｡随访观察6个月后,原有视网膜病变无进展后进行不同的屈光手术,并且都获得理想视力,提示术前行视网膜激光光凝治疗或视网膜复位治疗并不会影响屈光手术的效果｡本研究中,高度近视组视网膜病变发生率高于低度近视组和中度近视组,提示视网膜病变数量随着屈光度的增大而增加,这与现有研究结论一致[7-8]｡本研究中,2例高度近视患者屈光手术前发现视网膜病变,并进行视网膜激光光凝治疗,但屈光手术后3个月和1年仍发生视网膜脱离,表明视网膜激光光凝治疗并不能完全阻止视网膜病变进展,术后仍要定期随访观察｡另外,屈光手术只能改变眼球的屈光状态,不会改变玻璃体､视网膜和脉络膜本身的形态,因此术前存在的视网膜病变仍有术后继续进展的可能性｡因此,高度近视患者屈光手术后仍需要长期､定期行眼底检查,及时有效的干预可以大大降低视网膜脱离发生率｡

有研究认为,屈光手术存在促进视网膜病变进展的风险,尤其是FS-LASIK术中对眼球进行负压吸引及抽吸环快速减压时易导致眼压波动,瞬时眼压可能超过60mmHg,引起玻璃体､视网膜和黄斑发生变化[9]｡FS-LASIK术后会出现飞蚊症增加[10],而FS-LASIK术中激光消融期间的冲击波也可能会引起类似的改变[11]｡OSMAN等[12]和ZHANG等[13]研究显示,微角膜刀制瓣术后飞蚊症和玻璃体后脱离发生率比飞秒激光辅助制瓣术后更高,这可能是由于微角膜刀制瓣术中存在更长时间的负压吸引和更大的眼压波动｡STROHMAIER等[14]在人尸体眼球模型上比较四种飞秒激光设备,发现术中负压吸引均会导致眼压不同程度的升高,而弯曲的负压环使眼压波动最小,提示SMILE对术中眼压及眼底影响最低[14]｡XU等[15]认为ICL植入术不会增加视网膜脱离的风险,但整个手术过程中仍存在对眼压影响较大的几个步骤,比如注射和清除粘弹剂､将晶体推入后房内和调整晶体位置等,甚至有些影响可持续数日[16]｡

由于屈光手术方式与屈光度及角膜情况密切相关,本研究中大多数高度近视患者选择FS-LASIK或SMILE｡因此,本研究存在较大的选择性偏倚,无法分析视网膜激光光凝治疗与屈光手术方式选择的关系｡但在临床诊疗过程中,屈光手术前是否进行视网膜激光光凝治疗,并不会影响屈光手术方式的选择｡本研究中仅有8眼出现裸眼视力小于1.0,其中3眼术前行视网膜激光光凝治疗;仅有6眼出现术后眼压升高,但术前均未行视网膜激光光凝治疗,提示术前是否行视网膜激光光凝治疗与术后裸眼视力及眼压的关系尚不明确,需进一步深入研究｡

总之,随着屈光手术的发展及普及,不应仅仅关注患者屈光手术后的视力提高,更要全面关注患者的眼部情况,进行定期眼底检查和及时有效的视网膜激光光凝治疗,才能保障患者屈光手术的安全实施及术后长期视力获益｡

参考文献:

[7]付彩云,王刚,郑燕,等.广角激光扫描检眼镜筛查近视眼术前眼底病变的临床研究[J].中华眼科医学杂志(电子版),2019,9(4):233-239.

文章来源:刘诗阳,汪峻岭,郝颖娟.近视患者屈光手术前眼底检查和视网膜激光光凝治疗的临床意义[J].江苏医药,2025,51(02):130-133.