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2型糖尿病性视网膜病变住院患者中西医诊治特点分析

2024-08-14 33 上传者：管理员

摘要：目的探讨2型糖尿病性视网膜病变(T2DR)住院患者的诊治特点。方法使用电子病历系统检索2010年1月-2016年4月江苏省中医院内分泌科住院治疗的T2DR患者相关临床信息，统计其一般人口学资料、合并症、生化指标、中西医治疗方案及专科检查情况，分析T2DR住院患者的诊治特点。结果 T2DR患者中糖尿病肾脏病(DKD)发生率最高(46.7%)，合并疾病中高血压发生率最高(62.8%)；增殖期糖尿病视网膜病变(PDR)合并T2DR患者中DKD、糖尿病足、高血压及高脂血症的发生率较非增殖期糖尿病视网膜病变(NPDR)显著升高(P<0.05)。PDR患者三酰甘油(TG)、血清尿酸(SUA)、尿总蛋白定量及尿白蛋白/肌酐水平均显著高于NPDR患者(P<0.001)；PDR患者胰岛素类似物、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及α受体阻滞剂的使用率显著高于NPDR(均P<0.005)；PDR患者他汀类药物和醛糖还原酶抑制剂的使用率显著高于NPDR(均P<0.05)。PDR患者益气化湿活血通络法使用率高于NPDR患者(P<0.05)，滋阴清热和滋阴活血的使用率低于NPDR患者(均P<0.05)。PDR患者的眼球超声检查率、全视网膜光凝术和玻璃体切除术的使用率均显著高于NPDR(P<0.001)。结论 PDR患者胰岛素类似物、CCB、ARB、α受体阻滞剂、他汀类药物和醛糖还原酶抑制剂的使用率显著高于NPDR；PDR期益气化湿活血通络法的使用率明显高于NPDR。PDR患者应进一步提高眼底造影检查率，更好地评估病情。

关键词：
2型糖尿病性视网膜病变
中医治疗
合并症
基础治疗
生化指标
眼底检查
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糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的主要微血管并发症之一，是中老年人视力丧失的主要原因[1]。随着DM发病率的不断升高，DR导致的视力损害和失明的患病率也呈上升趋势[2]。由于早期症状不典型，很多患者到了DR晚期才会出现明显症状[3]，严重影响生活质量。DM人群中DR总发生率约34.6%，其中增殖期糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)约6.96%，糖尿病性黄斑水肿约6.81%，视力受影响的DR约10.2%[4]。回顾DR患者既往的诊治特点，总结经验与不足，可为诊治方案的完善与改进提供参考。本研究利用江苏省中医院电子病历系统收集住院2型糖尿病视网膜病变(type 2 diabetic retinopathy，T2DR)患者的临床资料并分析其诊治特点。

1、资料与方法

1.1一般资料

使用海泰住院电子病历系统收集2010年1月-2016年4月江苏省中医院内分泌科住院治疗的T2DR患者相关临床信息，统计其一般人口学资料、合并症、各生化指标、中西医治疗方案等情况，分析T2DR住院患者的诊治特点。

1.2纳入标准

1)血糖监测，临床检测为2型糖尿病住院患者[5]，入院后经眼底检查诊断为DR，性别不限；2)DR诊断参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》[6]；3)经海泰住院电子病历系统检索，患者住院资料详实、完整，无明显缺漏。

1.3排除标准

1)非2型糖尿病性视网膜病变，或由高血压性视网膜病变、眼底静脉阻塞、老年性黄斑变性等其他疾病导致的视网膜病变患者；2)DR诊断存疑者。

1.4数据整理及统计学分析

使用SAS 9.4(SAS Institute Inc，Cary，North Carolina)分析数据。1)所有数据均由研究者规范收集、双份录入并由质控员核对，以保证数据的真实性和准确性。2)统计原则：计量资料根据其是否符合正态分布而选择t检验(配对t检验)或秩和检验(配对秩和检验)；计数资料主要采用χ2检验、Fisher精确检验等。统计结果主要以表格列出。计量资料符合正态分布时以均数±标准差表示，不符合正态分布时以中位数及四分位数间距[M(Q1，Q3)]表示。表格中除各变量数据外，样本量N、统计值(t检验的t值、秩和检验的Z值、χ2检验的χ2值等)及P值均需列出。统计检验均采用双侧检验，以P≤0.05为差异有统计意义。

2、结果

2.1一般资料比较

共收集到398例符合条件的T2DR住院患者，男216例，女182例，平均年龄59岁，平均DM病程10年。其中非增殖期糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)260例，男145例，女115例，年龄(59±11)岁，DM家族史89例，DM病程10(5，15)年，PDR 138例，男71例，女67例，年龄(58±11)岁，DM家族史47例，DM病程10(7，18)年。NPDR与PDR患者在性别、年龄、DM病程及DM家族史等人口学特征的分布上均未见显著差异(P>0.05)。

2.2 NPDR与PDR住院患者并发症及合并疾病分析

PDR患者合并糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)、糖尿病足、高血压、高脂血症的发生率(67.4%，4.3%，74.6%，24.6%)均显著高于NPDR患者(35.8%，P<0.01；0.4%，P<0.05；56.5%，P<0.001；13.5%，P<0.05)；脂肪肝的发生率(10.1%)显著低于NPDR患者(18.1%)(P<0.05)。

2.3 NPDR与PDR住院患者生化、血压及体质指标分析

PDR患者三酰甘油(triglyceride，TG)、血清尿酸(serum uric acid，SUA)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、胱抑素-c(cystatin-c，Cys-c)、尿蛋白定量(urinary total protein quantification，UTP)及尿白蛋白/肌酐(urinary albumin/creatinine ratio，UACR)水平[1.6(1.1,2.1)mmol·L-1，320(239,378)μmol·L-1，6.9(5.5,8.5)mmol·L-1，71.6(59.1,95.6)μmol·L-1，1.0(0.8,1.4)mg·L-1，383(90,1 815)mg·24h-1，305(56,1 237)mg·g-1]均显著高于NPDR患者[1.2(0.9,1.9)mmol·L-1，P<0.001；280(235,351)μmol·L-1，P<0.05；5.8(4.8,7.1)mmol·L-1，P<0.001；67.0(55.2,81.7)μmol·L-1，P=0.05；0.9(0.8,1.1)mg·L-1，P<0.001；123(56,348)mg·24h-1，P<0.001；35(15,255)mg·g-1，P<0.001]，白蛋白(albumin，Alb)水平[38.8(36.0,41.4)g·L-1]显著低于NPDR患者[40.7(37.6,42.8)g·L-1](P<0.001)。

2.4 NPDR与PDR住院患者西医基础治疗方案分析

PDR患者胰岛素类似物使用率(72.5%)高于NPDR患者(60.4%)(P<0.02)；磺脲类促泌剂使用率(13.0%)低于NPDR患者(23.1%)(P<0.05)；其余降糖方案选择两者间差异无统计学意义。PDR患者CCB、ARB、α受体阻滞剂使用率(55.1%，52.9%，6.5%)显著高于NPDR患者(38.5%，P<0.002；39.6%，P<0.01；1.2%，P<0.05)，其余降压方案选择两者间差异无统计学意义。PDR患者他汀类药物和醛糖还原酶抑制剂使用率(39.9%，50.7%)显著高于NPDR患者(27.7%，P<0.01；35.4%，P<0.05)。

2.5 NPDR与PDR住院患者中医药治疗方案分析

PDR患者益气化湿活血通络法使用率高于NPDR患者，滋阴清热和滋阴活血的使用率低于NPDR患者(P<0.05)，其余中医治法使用情况差异无统计学意义，见表1。

2.6 NPDR与PDR住院患者眼科检查及治疗情况分析

T2DR住院患者眼底造影检查率为24.6%，眼球超声检查率为13.1%；15.1%行全视网膜光凝术，3.8%行玻璃体切除术。PDR患者的眼球超声检查率(31.9%)显著高于NPDR患者(3.1%)(P<0.001)；全视网膜光凝术和玻璃体切除术的使用率(34.8%，10.9%)也显著高于NPDR患者(4.6%，0%)(P<0.001)，眼底造影检查率两者差异无统计学意义，见表6。

表1 NPDR与PDR住院患者中医药治疗方案分析

表2 NPDR与PDR住院患者眼科检查及治疗情况分析

3、讨论

T2DR合并的其他糖尿病并发症中，DKD发生率最高，且PDR合并DKD的发生率显著高于NPDR，提示DR和DKD具有发病及进展同步的特点，其主要原因可归之于二者在发病机制及遗传背景上有共同之处。PDR患者合并糖尿病足发生率显著高于NPDR患者，提示DR进展对糖尿病足的发生风险有一定的预测价值。PDR患者高血压、高脂血症发生率均显著高于NPDR患者，提示高血压、高脂血症可能是除高血糖外对DR进展有较大影响的危险因素。本研究中PDR患者TG及SUA水平均显著高于NPDR，PDR患者BUN、Scr、Cys-c、UTP及UACR水平均显著高于NPDR患者，血Alb水平显著低于NPDR患者，这与PDR患者的DKD病变程度显著高于NPDR有关。

PDR患者胰岛素类似物使用率高于NPDR患者，磺脲类促泌剂使用率低于NPDR患者，其主要原因可能是DR进展对血糖严格控制提出了更高的要求，使用能尽量模拟胰岛素生理性分泌模式的胰岛素类似物来稳定血糖更具优势。此外，PDR患者降压方案中钙通道阻滞剂(calcium channel blockers，CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers，ARB)、α受体阻滞剂的使用率显著高于NPDR患者，究其原因，除了前面提到的“高血压是DR进展的重要危险因素”以及PDR期可合并严重的玻璃体积血，均需积极控制血压外，肾脏病的进展也会使血压变得更难以控制[7]。

本研究显示T2DR住院患者中有89.7%使用中药。中药对视网膜Müller细胞具有保护作用，对DR有一定疗效[8]，如五味子提取物、黄芪多糖等[9-10]。诸多治法中，益气化湿活血通络法使用最多，且PDR患者使用该治法的概率明显高于NPDR，滋阴清热和滋阴活血法的使用率明显低于NPDR，可见在NPDR向PDR进展的过程中，DR的证型也由阴虚血瘀为主向气阴两虚兼湿瘀阻络为主转变。

本研究中T2DR患者均经过眼底镜或眼底照相检查。PDR患者因为合并玻璃体积血和视网膜脱落的可能性更高，其眼球超声检查率显著高于NPDR，全视网膜光凝术和玻璃体切除术也显著高于NPDR，但眼底造影检查率与NPDR相当。临床中要充分认识到眼底造影对准确评估DR病情及指导制定DR治疗方案的重要价值，在具备检查条件时尽量提高眼底造影检查率是非常必要的。

本研究在病历收集过程中发现，部分T2DM住院患者未行专科眼底检查，无法判断DR存在与否，因此对T2DM住院患者DR发生率未能得出有效数据。由于部分DR诊断及分期存疑而剔除了相应病历，导致在6年的时间跨度内只收集到了398例T2DR，对于流行病学调查而言，足够的样本量才能使结论准确并具有代表性。

综上所述，本研究通过对既往T2DR住院患者诊治情况的系统回顾，初步总结出T2DR住院患者的诊治特点，为后期逐步完善T2DR诊治方案、指导临床实践提供参考。

参考文献:

[3]董荣娜,李晶.人工智能在糖尿病视网膜病变诊断中应用的研究进展[J].国际内分泌代谢杂志,2020,40(6):412-415.

[5]中华医学会糖尿病分会.2007年版中国2型糖尿病防治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2008,24(2):增录1-附录26.

[6]中华医学会眼科学分会眼底病学组,中国医师协会眼科医师分会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)[J].中华眼底病杂志,2023,39(2):99-124.

[7]宁思思,赵玉红,颜蕾,等.高血压合并慢性肾脏病患者的降压目标之争议[J].中国临床药理学与治疗学,2023,28(4):463-467.

[8]朱曼辉,涂园园,王珍珍,等.蛭草茶合剂对糖尿病小鼠视网膜Müller细胞的保护作用及炎症因子表达的影响[J].中华眼底病杂志,2020,36(4):302-307.

[9]王开玲,周海艳.五味子乙素通过诱导血红素加氧酶1表达改善糖尿病大鼠的视网膜病变[J].中国中医眼科杂志,2020,30(1):15-19.

[10]胡桂祯,徐冰,徐涛,等.黄芪多糖干预2型糖尿病机制研究进展[J].上海中医药杂志,2019,53(9):95-100.

基金资助:江苏省自然科学基金项目(BK20191090);

文章来源:周雷,赵越.2型糖尿病性视网膜病变住院患者中西医诊治特点分析[J].长春中医药大学学报,2024,40(08):888-891.