近视是全球重大的公共卫生问题,根据流行病学调查[1],预计2050年全球近视人数将达49.8亿｡“昼夜节律”是近年全球医学领域的热点名词,2024年,“大脑‘有形’生物钟的存在及其节律调控机制”被列入国家自然科学基金委员会发布的2023年度“中国科学十大进展”名单[2]｡上世纪六七十年代之初,眼科领域已就近视的昼夜节律展开研究[3],时至今日,多巴胺(dopamine,DA)和褪黑素(Melatonin,MT)体内含量节律性波动的研究,成为近视发生发展机制的热点｡

三阴三阳开阖枢理论(以下简称“开阖枢理论”)源自于《黄帝内经·素问·阴阳离合论篇第六》[4],其曰:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”“阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也”｡三阴三阳是自然界与人体阴阳的运动规律以及状态的归纳(图1),开阖枢是对三阴三阳的时空变化总结,是古人在象思维指导下对三阴三阳气化功用的体悟与建构｡作为中医时间医学的代表,开阖枢理论是中医辨证论治体系中极为重要部分｡以开阖枢理论为指导,探析近视的DA-MT昼夜节律的中医内涵,能够深入发现中医角度下近视进展机制的规律,为近视中西医综合防控提供新思路｡

图1顾氏三阴三阳开阖枢图

1、开阖枢理论与近视发生机制中的节律探析

1.1开阖枢是人体周期性变化的体现开阖枢可以形象的理解为门打开到关闭的三种状态,其分别在说文解字中解释为“张也,从门从幵”“门扇也,一曰闭也,从门去聋”“枢,门轴的槽”[5]｡太阳为开,开则气升,阳由少变多､由低升高､由聚转散皆为开的状态,《类经》[6]曰:“太阳为开,谓阳气发于外,为三阳之表也｡”其主要表现为卫气津液充身､气化小便等｡“阳明为阖,谓阳气蓄于内,为三阳之里也”[6],阖则气收,阳由多变少､由散为敛皆为阖的状态,其主要体现在以阳明胃气为主气血的畅行,有规律的止息｡少阳为枢,太阳､阳明的起承转合皆为枢的状态,少阳为半表半里,为腠理之所,故气的内外出入,上下往来均由少阳所司｡“太阴为开,居阴分之表也”[6],阴由微变盛､由内出外皆为开的状态,手太阴肺主布散,足太阴脾主运化,故血脉的周流,津液的达布皆太阴所主｡厥阴为阖,厥阴居阴分之里,阖者主入,足厥阴肝主藏血,手厥阴心包络敛上焦之阴气,故厥阴为阖体现为精血的归藏｡少阴为枢,手少阴心属火,火可生土,足少阴肾属水,水可涵木,不仅为五脏之间的生化,还为厥阴､太阴的二经之间的枢纽｡

1.2节律失常致DA､MT分泌异常是近视机制之一越来越多的研究证明,DA与MT是近视发生发展的关键因素｡DA是第一个与屈光发育有关的非胆碱能视网膜神经递质,DA参与了昼夜节律与近视进程[7-8]｡动物实验[9]发现,视网膜的DA及其代谢产物的浓度,与屈光度变化呈反比｡MT是由视网膜光感受器和松果体细胞产生的黑暗化学信号｡此外,DA与MT之间存在双向调节作用,DA可抑制MT释放,反之MT亦可调控DA的分泌[10]｡近视与正常人群体内MT存在明显差异[11]｡DA与MT受光照､人体生物钟的影响[12],合成与释放均呈现出昼夜周期性波动｡外界环境的光周期紊乱以及睡眠时相的推迟,是近视患者DA､MT分泌失常的危险因素[13-14]｡二者相互拮抗的关系与中医的阴阳概念相吻合,同时二者的体内节律性波动,与中医三阴三阳在一定程度上具有相似的时间动态,故而运用开阖枢理论探析近视的DA､MT的内部机制,对于探究近视的发病与治疗具有深远意义｡

2、开阖枢理论下的DA和MT的节律分析

作为光明和黑暗的信使,DA和MT二者既对立又统一,符合中医阴阳概念｡既往研究[15]显示,DA含量高,近视进程明显被抑制,同时基于光周期研究[16-17]结果表明,DA夜转昼时开始升高,并于上午处于波峰,下午逐渐减小直至夜间含量处于最低,随着黑夜的褪去,又开始新一轮升高波动并且白天其水平显著高于夜间[18]｡另外关于MT研究[10]证实,黑暗中其合成增加,浓度升高;白天合成被抑制,浓度降低｡由此可见,DA与MT含量的昼夜变化与中医三阴三阳的开阖枢规律相契合｡

2.1DA分泌增加与太阳为开

《黄帝内经·素问·生气通天论》[4]曰:“阳气者一日而主外｡平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚”,平旦至日中阳气出而渐多,卫气出表亦增多,日西阳气外出渐少,卫气出表量亦少,这与人体DA含量变化是相符的｡正如《黄帝内经·素问·金匮真言》[4]言:“平旦至日中,天之阳,阳中之阳也”,夜转昼时DA含量的出现由低变高的一个小波峰并在上午逐渐升高,有利于抑制眼轴的延长[19],从而预防近视,可视为卫气出表,太阳之气宣发､布散阳气以固护全身太阳——开的阶段｡

2.2DA分泌量由多变少与少阳为枢

中午之后,由于光照减少等原因,DA的分泌经历一个由多转少的过渡阶段,同时由于其合成减少,对MT合成抑制作用减弱[20-22],此时阴阳二者含量即将发生转化,《四圣心源》[23]谓:“少阳经在二阳三阴之间,阴阳交争,则见寒热”,少阳居表里之半,气机枢纽,主持诸经,行于周身上下内外,DA与MT的这种拮抗关系,便属少阳——枢的阶段｡

2.3DA合成利用率降低与阳明为阖

下午之后DA的合成和利用逐渐下降,为机体的修护做准备｡研究[24]表明,白天脉络膜增厚,并于15点左右达到高峰,之后便逐渐变薄,脉络膜增厚可以给巩膜带来更多血流､氧气和营养,保证巩膜的正常生理功能,维持眼轴不再生长,反之则眼轴生长加速｡《黄帝内经太素》[25]言:“二者门阖,是谓门扉,主关闭也｡胃足阳明脉,令真气止息,复无留滞,故名为阖也｡”阳明之气主降,胃者仓廪之官,腐熟水谷化精微物质以濡养机体｡DA的合成降低阶段与阳明——阖的状态相符｡

2.4MT合成增加与太阴为开

另一面,MT作为黑暗信使,正常情况下,于黑夜浓度升高,白天降低,为阴｡日中至黄昏光照变少,DA合成减弱,对MT的抑制减轻,MT浓度逐渐升高,于黄昏到合夜出现波峰,正如《黄帝内经·素问·金匮真言》[4]言:“日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也”,阳中之阴为阳明,阳明时段,复出太阴之气,对应太阴——开的阶段｡

2.5MT分泌由多变少与少阴为枢

子时至寅时为少阴欲解时,MT此时分泌开始由多变少,这种过渡属于少阴——枢的阶段｡《黄帝内经·素问·皮部论二十六》[4]曰:“少阴之阴,名曰枢儒……其入经也,从阳部注于经,其出者,从阴内注于骨”,张介宾[8]言:“少阴为枢,居阴分之中,开者主出,阖者主入,枢者主出入之间”｡在视网膜内部,MT通过MT受体实现抑制无长突细胞释放DA,这种逐减[26-27],对应少阴枢阶段｡

2.6MT浓度降低——厥阴阖

合夜至平旦,MT浓度逐渐降低,《灵枢经·口问》[28]言:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣”阳在内,阴之使也,以便机体的修养与维护｡研究[29]表明,夜晚玻璃体腔深度､角膜厚度等在凌晨达到数值最高,利于屈光系统的调节与恢复,此外,厥阴为两阴交尽阶段,阳出于阴,MT降低,DA随之升高,为厥阴——阖的时期｡

综上可知,DA与MT浓度的昼夜变化,与中医开阖枢的动态规律相符｡目前国际上对于其昼夜节律的变化研究尚无确切的结论与深入的研究,但诸多学者[21-22]表明,明确DA､MT以及其他生物因子的昼夜节律变化,对于近视等相关疾病的研究至关重要｡在现有的基础上,以开阖枢理论为指导,不仅可以对现有的近视昼夜节律的相关学说进行归纳总结,还可以为进一步的探索提供合理的预期与规划｡

3、开阖枢理论对近视的辨证具有指导意义

3.1开阖枢能够反映人体病机状态

开阖枢不仅可以描述三阴三阳的正常状态,还可以判断疾病的所处的阶段｡人体三阴三阳的开阖枢,明确了“六经”的属性与特点,三阴三阳配手足则有人体十二经脉脏腑｡人身亦有六气即三阴三阳,六气各得其位,即为三阴三阳十二经脉脏腑,进而基于其“开阖枢”功能,便可明辨三阴三阳病｡有学者[30]认为,三阴三阳得病的本质为经气倾移,《黄帝内经·素问·调经论》[4]曰:“五藏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生｡”正常情况下营卫之气在全身经脉脏腑的分布是均匀平衡的,反之则表现出脏腑经脉的不调｡

根据既往近视的DA､MT研究[31-32],将体内浓度的动态变化结合开阖枢理论,能够进一步探析近视发病所处的开阖枢阶段｡研究[33-34]结果表明,白天近视动物模型视网膜的DA及其受体含量低于正常眼,可见近视患者的DA多白天分泌不足｡由于熬夜等因素推迟睡眠时相,近视患者早晨MT水平比年龄匹配的正视眼人群高出3倍,而夜间MT含量低于正视眼患者,在上午8点~10点测量的唾液MT浓度,近视组(3.37pg/mL)显著高于正视组(1.54pg/mL)[35]｡由上述可知,近视患者DA多白天分泌不足,MT合成时段整体推迟,即白天分泌多,夜晚分泌少｡因此近视患者的病机多为太阳——开不足,太阴——开不足,厥阴——阖不降｡

3.2开阖枢理论下近视的DA､MT中医病机

太阳为开,开则气升,反之则阳气升发不足,卫气不能固外｡“太阳之上,寒水治之,中见少阴”[4],太阳寒水的气化,需依靠心阳的温煦才可发生,心阳不足则太阳气化失去动力,卫气不能固外,阳气不能升发,气血无法上行润目则双目视物模糊｡手太阴属肺,肺主宣发肃降,布散精气,足太阴属脾,脾主运化水谷精微,手足太阴的功能均体现了太阴——开的特点,太阴不开,阴出不畅,精血化生不足,濡养目珠的气血虚亏,则双目怯远｡厥阴为阖,升降失司,阴收失常｡“足厥阴脉,主守神气出入,通塞悲乐,故为阖也”[25]｡卧则血归于肝,肝藏血,主气机条达,反之则肝不藏血,血不能濡养于目,视物模糊｡

由此可见,开阖枢理论,可更加准确高效判断机体失衡所属的阴阳阶段,辅以六经辨证与脏腑辨证,对于中医近视的辨证具有极高的参考价值｡

4、开阖枢理论防控近视

临床上可通过儿童青少年近视患者的24h眼轴､眼压､血清DA､唾液MT等测定的数值情况,因时因人采取不同的防治措施[36]｡综合运用开阖枢理论对于近视DA-MT昼夜节律的解读与辨证,为此,针对上述所探讨的近视患者病机多为太阳开不足､太阴开不及､厥阴阖失常,提出开阳､生阴､回阴三法｡

4.1开阳

对于眼轴日间发展过长､白天DA分泌不足的患者可以考虑开阳法｡明代吴崑释[37]曰:“太阳在表,敷畅阳气,谓之开｡”故开阳可理解为促进人体的阳气按时出表护卫､升发布散,因此,在近视防控的措施中,可考虑在调畅气血运行的眼保健操的基础之上,辅以促进太阳经的气血灌注的动作,使人体阳气升发更加有力,卫气充足｡在药物治疗方面,辅以味辛性温的药物可加速机体的气血运行,阳气的升发｡在中医适宜技术等方面,耳穴压丸､梅花针等基础上选取原穴作为配穴,激发机体生命活动原动力｡此外,结合太阳欲解时为巳至未时,可鼓励近视患者在正午阳气充足阶段外出增加户外运动｡

4.2生阴

针对夜间MT分泌不足以及睡眠延迟的患者,可采取生阴之法｡阳极生阴,在两阳合并之时,一阴渐出｡生阴之法主要用于太阴开不足的患者,太阴开机失调,气､血､津液不可宣发､布散,正如“开折则仓廪无所输膈洞……视有余不足,故开折者气不足而生病也”[6],脾虽为阴经,若出现损伤亦为阳气不足所致｡因此,生阴之法可考虑外练筋骨,增加温阳健脾的导引动作｡内服甘温之品,促进健脾醒脾｡中医适宜技术的耳穴压丸､梅花针等可配合灸关元气海以温里阳｡结合太阴欲解时为亥至丑时,应建议近视患者规律睡眠,入睡不得晚于此时段｡

4.3回阴

近视患者的晨间MT水平较高,往往伴有熬夜,起床延迟的情况,因而可推断,机体的精血未及时敛藏,此为厥阴阖失常｡回阴即推动人体津血及时收敛潜藏｡“阖折即气绝而喜悲……视有余不足”[6],《读素问钞》[38]言:“阖则气弛”,气机应张弛有度,节律有时,若厥阴阖失常,则气机驰散,不能入阳潜藏｡因此回阴之法主要从足厥阴肝出发,滋阴敛肝,促进精血的回归｡《黄帝内经素问吴注》[37]载:“厥阴谓之尽阴,受纳厥阴之气,谓之阖……肝职其阖”,因此,回阴之法从肝论治,阖厥阴､藏阴血,临床上,内服以滋阴养血之品补肝疏肝,甘酸之品敛肝柔肝,眼保健操加入例如抱膝伸脚[39]等刺激足厥阴肝经的动作｡

5、小结

《黄帝内经·素问》[4]强调治病应“首察阴阳”,开阖枢理论将三阴三阳进行了时间的归纳总结,是中医时间节律医学的重要的指导思想｡根据人体三阴三阳开阖枢的规律,探析人体的DA､MT分泌变化的昼夜节律,表明其与人体三阴三阳此消彼长相契合｡通过近视DA､MT的分泌失常的状态分析,可判断近视患者的失衡所属的阴阳阶段,提高中医辨证的精确性｡因此,针对近视的DA､MT昼夜失衡的不同情况,可选择开阳､生阴和回阴3种近视防控思路,为今后的近视临床治疗开辟新的途径

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文章来源:李丹玉,亢泽峰,晏鑫,等.基于三阴三阳开阖枢理论探析近视的多巴胺-褪黑素的昼夜节律[J].中国中医眼科杂志,2025,35(03):249-253.