首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 医院管理论文 > 医疗保险论文 > 重庆主城区推行DRG支付改革相关政策与医疗行为相关分析

重庆主城区推行DRG支付改革相关政策与医疗行为相关分析

2024-08-20 8 上传者：管理员

摘要：目的：在DRG改革背景下，分析重庆市主城区公立医院推行DRG支付方式改革相关政策与医疗行为关系，为支付方式改革提供合理建议。方法：对重庆主城区10家公立医院的572名医护人员开展问卷研究，采用Pearson相关性和典型相关分析研究公立医院推行DRG改革的相关政策与医疗行为之间的相关性。结果：公立医院推行DRG改革相关政策与积极医疗行为(P<0.05)呈正相关，与消极医疗行为(P<0.05)呈负相关。公立医院推行DRG改革的相关政策与医疗行为之间的典型相关系数达到0.792(P<0.001)，表现为两者之间关系较为密切，公立医院推行DRG相关政策对医疗行为的影响作用大于医疗行为对公立医院推行DRG改革相关政策的影响作用。结论：公立医院推行DRG改革相关政策与医疗行为具有较高相关性，医院在制定DRG改革相关政策时应予以重视，以提供优质高效医疗行为。

关键词：
DRG
DRG支付
医保支付
医疗行为
加入收藏

为有效推动医疗成本与医疗质量间的均衡发展，2021年国家医疗保障局发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》[1]。重庆市于次年正式启动DRG支付方式改革三年行动。相关研究表明，支付方式改革的变化对调节医疗服务行为、提高医疗资源利用效率等方面具有重要意义[2]。因此，以医疗费用控制为基础，以支付方式改革为导向，引导医疗行为合理化，进而实现医疗质量的提升，是当前我国医改的重要内容。医疗行为指医务人员应对DRG支付方式改革的要求而进行的诊疗行为，包含消极医疗行为与积极医疗行为两个维度[3]。公立医院推行DRG改革相关政策指医院管理者基于DRG支付方式改革的要求，通过内部管理转化为调节医疗服务所推行的行动准则[4](以下简称“公立医院政策”)。重庆市作为国家首批试点城市，地域面积大、参保人数多、具有较为完善的医疗卫生服务体系，有较好的代表性。典型相关分析(canonical correlation analysis，CCA)[5]是利用综合变量对之间的相关关系来反映两组变量之间的整体相关性的多元统计分析方法。本文将典型相关分析方法引入到重庆市主城区公立医院推行DRG改革相关政策与医疗行为评价问题中，对其政策与医疗行为相关性进行实证分析、未来激励和约束医疗行为有重要意义，对DRG改革高质量发展也有借鉴作用。

1、资料与方法

1.1研究对象

本次研究调查对象为重庆市主城区公立医院的医务人员，包括临床医生和临床护士。研究采取方便抽样对重庆市主城区10所公立医院发放问卷。为确保调查质量，参与调查的人员要求：①具有一年以上的临床工作经验的临床医生和护士；②调查期间在岗在职，不调查实习、进修人员。问卷采用线下形式进行，实际收回问卷603份，有效问卷572份，问卷有效率为94.86%。

1.2研究方法

本次调查采用专家咨询法和问卷调研相结合。研究前期，邀请卫生管理专家、医保经办机构领导、医院管理者及从事临床工作且对DRG支付方式改革有实践经验的医师进行咨询与讨论，结合文献研究设计出调查问卷初稿，通过预调查反馈后，形成最终问卷。问卷包含调查对象基本情况、医务人员对DRG支付方式改革的认知度、公立医院推行DRG改革提出的相关政策、DRG改革造成的积极医疗行为、DRG改革造成的消极医疗行为5个板块。问卷题项采用Linkert 5级量表计分，从非常不满意到非常满意分别赋予1〜5分。问卷的信效度检验结果表明，Cronbach'sα系数为0.895，KMO为0.956，巴特莱特球形检验P<0.01。

1.3统计方法

采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析，计数资料用频数或百分率表达，运用Pearson相关性分析公立医院政策与医疗行为各指标间的相关性。运用典型相关分析公立医院政策(X)与医疗行为(Y)之间整体相关关系。在典型结构分析中，r<0.70表示强相关，0.50〜0.70表示良好，0.30〜0.50表示中度相关，<0.30表示不显著，本研究中，r=0.792表示较强相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基本情况分析

本研究共纳入572名医务人员及10所医疗机构，其中女性369人(64.51%)。年龄分布上，31〜40岁医务人员居多，占47.90%。本科学历医务人员占49.48%。调查对象中有384名来自三级医院(67.13%)，384名来自综合医院(81.82%)。

2.2公立医院政策与医疗行为得分情况

研究对象推广临床路径的实施得分4.00±0.87，构建完善组织架构、加强部门协助得分3.96±0.87，加强成本核算管理得分3.84±0.95，针对DRG改造医院信息系统得分3.95±0.94，加强病案首页质量管理得分4.05±0.88，将DRG相关指标纳入绩效考核体系得分3.87±0.98，限制昂贵药物或耗材得分3.84±1.00，总结DRG运行情况、定期反馈得分4.05±0.84，加强DRG相关知识宣传与培训得分4.09±0.84，积极医疗行为得分3.79±0.86，消极医疗行为得分2.91±1.03。

2.3公立医院政策与医疗行为Pearson相关性分析

各公立医院基于DRG改革提出的各项政策与积极医疗行为呈正相关(P=0.01，P<0.05)；各项政策与消极医疗行为呈负相关(P=0.01，P<0.05)，见表1。

表1公立医院政策与医疗行为Pearson相关性分析

注：**在0.01级别（双尾）相关性显著。

2.4公立医院政策与医疗行为典型相关性分析

2.4.1典型相关分析结果。

对公立医院政策和医疗行为进行典型相关分析，公立医院政策、医疗行为各维度变量赋值如下。结果显示，第一对典型相关系数为0.792(P<0.05)，第二对典型相关系数为0.161(P>0.05)。因此，医院政策与医疗行为相关性由第一对典型相关变量解释。见表2。

表2公立医院政策与医疗行为典型相关分析

2.4.2标准化典型相关模型构建结果。

公立医院政策和医疗行为典型相关方程：V1=-0.144X1-0.214X2-0.231X3+0.001X4-0.026X5-0.155X6+0.043X7-0.259X8-0.141X9，U1=-0.965Y1+0.102Y2。

研究结果显示，在公立医院政策标准化典型相关模型中，X8系数的绝对值较大，说明影响公立医院政策的典型变量标准化典型相关系数(U1)水平的主要指标是公立医院总结DRG运行情况，定期反馈；在医疗行为标准化典型相关模型中，Y1系数较大，说明影响医疗行为典型变量标准化典型相关系数(V1)水平的主要指标是积极医疗行为。

2.4.3典型结构分析结果。

计算结果显示，除消极医疗行为(Y2)外，U1与其余变量均呈负相关，与消极医疗行为(Y2)呈正相关。其中与推广临床路径的实施(X1)，构建完善组织架构、加强部门协助(X2)，加强成本核算管理(X3)，针对DRG改造医院信息系统(X4)，加强病案首页质量管理(X5)，将DRG相关指标纳入绩效考核体系(X6)，总结DRG运行情况，定期反馈(X8)，加强DRG相关知识宣传与培训(X9)，以及积极医疗行为(Y1)呈显著负相关。除消极医疗行为(Y2)外，V1与其余变量均呈负相关，与消极医疗行为(Y2)呈正相关。其中与推广临床路径的实施(X1)，构建完善组织架构、加强部门协助(X2)，加强成本核算管理(X3)，针对DRG改造医院信息系统(X4)，加强病案首页质量管理(X5)，将DRG相关指标纳入绩效考核体系(X6)，总结DRG运行情况，定期反馈(X8)，加强DRG相关知识宣传与培训(X9)，以及积极医疗行为(Y1)呈较强负相关，见表3。

表3公立医院政策与医疗行为典型结构分析

2.4.4典型变量冗余分析。

根据典型冗余分析，来自公立医院政策指标的典型变量U可以解释相应政策指标组69.11%的变异，解释医疗行为指标组43.37%的变异，V可以解释相应的医疗行为指标组57.04%的变异，解释公立医院政策指标组35.80%的变异，表明公立医院政策对医疗行为的影响作用大于医疗行为对公立医院政策的影响作用，见表4。

表4公立医院政策与医疗行为典型冗余分析(%)

注：X变量组=公立医院政策，Y变量组=医疗行为；U=公立医院政策标准化典型相关系数，V=医疗行为标准化典型相关系数。

3、讨论

3.1 DRG相关知识宣传与培训完成较好，成本核算管理有待提升

本研究中，公立医院政策得分最高的是加强DRG相关知识宣传与培训。究其原因，重庆市主城区公立医院管理人员对DRG改革的宣传与培训的关注度较高。根据KAP理论，医务人员的医疗行为取决于其对支付方式改革的理解和态度[6]。宣传与培训使医务人员能够对相关政策有正确理解和运用，从而激发出主动学习的内在动力[7]，促使医务人员更好地适应DRG改革。同时，结果显示宣传与培训对积极医疗行为有显著促进作用，与既往研究结论相符[8]，其与积极医疗行为的相关性达0.684，进一步验证了公立医院政策影响医疗行为可能性的结论。除此之外，医院管理者在及时反馈、病案首页管理等方面也较为重视，而成本核算管理得分低，可能原因是医院对成本核算的重视不够，且成本核算工作一直被认为是财务部门单独的工作，部分医院尚未出台相关方案明确其他部门需承担的核算任务及分工，导致了各科室间协同性较差[9]。重庆市出台《重庆市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，针对于强化支付方式对医疗行为的监管提出了进一步的明确要求。因此，医院管理者应严格落实政府的要求，充分发挥现有优势，科学地预测今后的发展计划和运营费用，特别是要关注监督、管理、人才等隐性费用的分担方式，进一步完善成本核算系统[10]。通过全维度、多路径、高效能、稳准细的成本核算手段摸清家底、盘活现有资源。与此同时，引入制定精细化管理模式，建立院内协同管理模式，不断加强提升公立医院医保管理工作的科学性、合理性、有效性[11]，完善在费用控制的同时保证医疗质量的公立医院管理措施，促使医务人员控制过度医疗的同时保证临床服务水平、回归正确的临床价值导向[12]，持续促进积极医疗行为。

3.2积极医疗行为多于消极医疗行为，改革总体利大于弊

研究结果表明，积极医疗行为分值高于消极医疗行为分值，这说明重庆市主城区DRG支付方式改革利大于弊，这与既往研究结论相符[13-14]。随着“十四五”规划的实施，重庆作为国家首批试点城市非常重视DRG改革[15]。目前，重庆市推进DRG付费已初见成效，在参保人员负担下降、医疗机构收益增加、主要指标运行情况得到优化、医保基金运行绩效提高等方面取得不错的成绩。分析原因，一是随着DRG改革的实施，公立医院对病案首页质量、临床路径实施等有了更高要求，诊疗流程得到规范，随之收治的疾病病种数量和复杂程度得到持续提升，对于DRG付费改革具有良好的适应性，整体医疗服务能力不断向较高水平发展[16]。二是重庆市现行的分组制度及支付标准较为合理，医务人员经过常规诊疗流程，能够得到相应的结余[17]。三是在推行DRG改革过程中重庆市主城区公立医院注重宣传与培训，医疗卫生队伍在道德修养和医疗体制的制约下总体职业素养高，故医务人员采取积极医疗行为的概率大于采取消极医疗行为。

但目前重庆市仍然存在付费方式的转变使医院面临亏损压力，损害患者利益行为难以避免、违法违规操作漏洞未有效封堵，欺诈骗保有隙可乘等风险[18]。因此为长期维持DRG改革利大于弊的趋势。研究建议，一是医保部门要建立对公立医院诊疗行为的监测与监督机制。目前，已有地区利用大数据，构建相关指标，对辖属医院进行排序，同时不定期开展飞行督查，定期对病案首页进行抽查，以解决DRG改革中可能出现的不合理医疗行为[19]。二是建立健全医疗机构与医护人员薪酬与激励机制。在DRG改革背景下，医院需同时兼顾医院运营管理和公益性[4]，因此医保机构需要对其进行合理的补偿与激励，否则在面对巨大的费用分担风险时，医院管理者很有可能会将风险通过绩效评估机制传递给医务人员，进而可能对诊疗行为产生影响[20]。因此，医保机构必须建立适当的激励和补偿机制，使“结余留用”得以落实；而医疗机构要制定合理的薪酬体系，保障合理的医疗行为后，医务人员可获得合理的收入保证，不会使其因为选择最佳治疗方式所获得的收入不足以补偿所需的费用而遭受损失。在此基础上，建立医保、医院和医务人员三者之间的最佳平衡。三是注重多领域人才培养。结合医院实际情况，建立多学科专家团队，推动临床路径实施，规范临床诊疗行为[21]，不断改进DRG付费模式下的运作模式。

3.3医院政策与医疗行为关系密切

研究结果表明，公立医院政策与医疗行为存在紧密联系，公立医院政策与积极医疗行为呈正相关，与消极医疗行为呈负相关。说明适应DRG改革的医疗机构其推行的DRG改革相关医院政策可以更有效规范医疗行为、规避不良医疗行为的发生，因此医疗机构可通过制定DRG改革相关政策来引导医疗行为[22]。这也可以推测出积极医疗行为得分高的医疗机构比消极医疗行为得分高的医疗机构所制定的DRG改革相关政策的执行力度更高。对公立医院政策与医疗行为进行典型相关分析结果显示，构建完善组织构架、加强部门协作(X2)，总结DRG运行情况，定期反馈(X8)，加强成本核算管理(X3)，加强DRG相关知识宣传与培训(X9)在公立医院政策中均起到较大作用，积极医疗行为(Y1)在医疗行为中起决定性作用，因此加强部门协作、定期对改革进行反馈、加强成本核算并加强知识宣传与培训主要影响积极医疗行为。国内其他研究也发现合理的医院政策实施有利于激励和约束医疗行为[23]。分析其原因，即根据制度经济学理论[24]，制度通过它所提供的刺激来影响医务人员的行为选择，进而达到改变行为结果的目的[25]。在我国，根据医疗服务体系的特点，DRG改革首先是对医疗机构管理者行为产生影响，医院管理者针对于DRG改革制定相关政策，激发和倒逼医务人员对DRG改革相关政策的依从性和积极性[26]，增强医院内部治理水平，激励与约束医疗行为。具体而言，医院管理者可以通过制定DRG改革相关的医院政策来干预医疗行为，促进医疗服务提质增效。因此重庆市在未来DRG改革过程中，需要加强对医疗机构政策的关注，确保其科学、合理、高效，并针对性优化相关政策，对于促进积极医疗行为及DRG改革可能会有更好的效果。

基金资助:国家社科基金(23BGJ055);重庆市技术预见与制度创新项目(CSTB2023TFII-OIX0003);重庆市卫生健康事业高质量发展研究(2024ZCYJ001);

文章来源:庞麟懿,蒲川,张维斌,等.重庆主城区推行DRG支付改革相关政策与医疗行为相关分析[J].中国医院,2024,28(09):19-22.